冼超俊，李 敏

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405)

退行性腰椎管狹窄癥(Degenerative Lumbar Spinal Stenosis，DLSS) 是指腰椎管內(nèi)神經(jīng)管、側(cè)隱窩或椎間孔由于骨性或纖維性增生、移位導(dǎo)致一個或多個平面管腔狹窄，壓迫馬尾神經(jīng)根或血管而產(chǎn)生臨床癥狀的綜合征，以慢性腰腿疼痛及間歇性跛行為主要臨床表現(xiàn)[1]。本病以中老年患者為發(fā)病人群，以退行性病變多見，故本研究亦主要論述退行性腰椎管狹窄癥?，F(xiàn)階段本病的治療方案有手術(shù)治療和保守治療可供選擇，保守治療尤以針灸推拿為主要療法，針灸在治療無手術(shù)指征的腰椎管狹窄癥上的臨床療效已逐漸被廣大人民群眾所認可。靳三針既是靳瑞教授長期臨床心得的結(jié)晶，更是其臨證寶貴經(jīng)驗的集中體現(xiàn)，它不僅取穴簡約、主治廣泛、組方獨特、手法精湛、療效顯著，而且蘊含了深刻的理、法、方、針原理[2]。腰三針作為“靳三針”學(xué)術(shù)體系中重要一支，在臨床診治腰腿痛疾病上發(fā)揮著重要的作用，受到廣大患者的一致肯定。本實驗嚴格遵循隨機分組的形式，將符合納入標準的患者按照既定的療程安排，分別進行腰三針結(jié)合溫針灸和常規(guī)針刺結(jié)合溫針灸治療腰椎管狹窄癥，以探究兩者在療效上的差異。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本實驗病例均來自2016年10月—2017年7月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸科門診，根據(jù)來診順序，經(jīng)篩選后將符合納入標準的60例患者，以隨機數(shù)字表法分成兩組，腰三針結(jié)合溫針灸組(實驗組)30例，男性15例，女性15例，年齡46～79歲，平均(61.0±8.6)歲，病程6個月～10年，平均(5.2±2.3)年，參考日本骨科協(xié)會(JOA)改良評分(15.60±3.10)分。常規(guī)針刺結(jié)合溫針灸組(對照組)30例，男性14例，女性16例，年齡45～77歲，平均(59.8±8.6)歲，病程8個月～12年，平均(6.3±2.7)年，參考日本骨科協(xié)會(JOA)改良評分(15.6±2.95)分。對兩組病人年齡、性別、病程長短、治療前JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照2012版《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]評定：①有慢性下腰痛史，部分患者有外傷史;②多發(fā)生于40歲以上的體力勞動者;③長期反復(fù)的腰腿痛和間歇性跛行,腰痛在前屈時減輕，在后伸時加重，腿痛多為雙側(cè)，可交替出現(xiàn)，站立和行走時出現(xiàn)腰腿痛或麻木無力，疼痛和跛行逐漸加重，休息后好轉(zhuǎn)，嚴重者可引起尿頻或排尿困難;④下肢肌萎縮，腱反射減弱，腰過伸試驗陽性;⑤腰椎X線攝片檢查有助于診斷，脊髓造影、CT和核磁共振檢查有重要的診斷意義。

1.3 納入標準

①符合以上腰椎管狹窄癥診斷標準的患者；②自愿接受本實驗隨機分組并能按治療安排堅持治療至3個療程結(jié)束的患者；③自愿簽囑實驗知情同意書。

1.4 排除標準

①非手術(shù)系統(tǒng)治療3個月以上未見有效緩解，癥狀持續(xù)或進行性加重，很大程度影響生活質(zhì)量者；②出現(xiàn)中重度神經(jīng)壓迫癥狀，嚴重神經(jīng)根性疼痛，或進行性部分神經(jīng)功能缺失；③合并腰椎結(jié)核、腰椎外傷、自身免疫性腰椎疾病、腰椎向前滑動超過椎體中部矢狀徑1/4的患者；④癥狀與影像學(xué)檢查符合重度腰椎管狹窄，出現(xiàn)大小便功能障礙，甚至馬尾神經(jīng)癥狀者；⑤對針刺有強烈精神排斥，高度緊張及禁忌癥者；⑥合并嚴重心臟疾病、肝腎功能不全、嚴重凝血障礙疾病、重大傳染病等患者；⑦非自愿原則參與本實驗，未簽知情同意書者。

1.5 剔除標準

中途退出，不能按實驗要求順利完成3個療程治療的患者。

2 治療方法

2.1 實驗組

采用腰三針配合溫針灸治療。安靜環(huán)境下，囑患者側(cè)臥位并保持舒適體位，定位取穴。針具：華佗牌(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)40 mm×25 mm及25 mm×25 mm一次性無菌毫針。取穴：以腰三針(腎俞、大腸俞、委中)為主：①腎俞:在腰部，當?shù)?腰椎棘突下，左右各旁開1.5寸;②大腸俞:在腰部，當?shù)?腰椎棘突下，左右各旁開1．5寸;③委中:在腘橫紋中點，當股二頭肌肌腱與半腱肌肌腱的中間。瘀血阻絡(luò)型加膈俞、血海；寒濕侵襲型加腰陽關(guān)、命門;肝腎虧虛型加肝俞、腎俞、太溪；濕熱內(nèi)蘊型加內(nèi)庭、陰陵泉。操作：醫(yī)者雙手消毒后，以75%酒精棉球消毒針刺部位，左手作押手切按被針刺穴位一旁，右手持針先以針尖接觸皮膚片刻，快速破皮后緩慢捻轉(zhuǎn)進針，進針后強調(diào)得氣，如未能得氣應(yīng)行捻轉(zhuǎn)飛法(“飛法”具體操作：用拇指與食、中指相對捏持針柄，一捻一放，捻時食、中指內(nèi)屈，放時食、中指外伸，搓動針柄，如此連做3次，整個手呈小鳥飛狀),行針手法以催氣，得氣后留針，不施行補瀉手法。溫針灸：立即剪取若干段長約2.5 cm艾條(南陽臥龍漢醫(yī)5∶1純艾條)并點燃后，各懸插一段于毫針針柄上，針下皮膚以適當大小硬紙片隔擋以避免燃灰灼傷皮膚。共留針25 min，期間不行針，待艾條燃盡后用止血鉗小心取下灰燼及硬紙片，出針后以消毒干棉球按壓針孔。每天1次，7天1個療程，共3個療程，每個療程間隔2天。

2.2 對照組

采用常規(guī)針刺配合溫針灸治療。安靜環(huán)境下，囑患者側(cè)臥位并保持舒適體位，針具同實驗組。取穴：常規(guī)取穴，依據(jù)臟腑辨證、經(jīng)脈循行結(jié)合阿是穴局部治療作用選穴，督脈病變者取腰俞、腰陽關(guān)、命門；膀胱經(jīng)病變者取委陽、昆侖穴。瘀血阻絡(luò)型加膈俞、血海；寒濕侵襲型加腰陽關(guān)、命門；肝腎虧虛型加肝俞、腎俞、太溪；濕熱內(nèi)蘊型加內(nèi)庭、陰陵泉。針刺及溫針灸操作同實驗組。每天1次，7天1個療程，每個療程間隔2天，共3個療程。

3 療效觀察

3.1 療效觀察指標

3.1.1 視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS) 作為一種臨床普遍應(yīng)用的疼痛評分，基本的方法是使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛[4]。

3.1.2 日本骨科協(xié)會(JOA)下腰痛改良評分 分為主觀癥狀(下腰背痛、腿痛兼/或麻刺痛和步態(tài))和臨床體征[直腿抬高試驗(包括加強實驗)、感覺障礙、運動障礙、日?；顒邮芟薅?、膀胱功能]兩大部分，一共8個項目，將每個項目分值相加所得總分即為JOA評分，一共測評3次(治療前、治療后、1月后隨訪)[5]。JOA評分分值范圍為0～29分，分數(shù)越低表示功能障礙越明顯，反之則表示功能障礙越小。治療后評分改善率=[(治療后評分-治療前評分)/(29-治療前評分)]×100%。為了更直觀和方便了解治療效果，一般而言不同改善率可分別對應(yīng)下列各判定標準：痊愈:下腰背痛及腿麻/刺痛基本消失，步行基本不受限制，腰部前俯后仰及轉(zhuǎn)腰動作不受影響，直腿抬高70°以上，改善率≥75%;顯效:下腰背痛及腿麻/刺痛明顯減輕，步行可超過500 m，腰部前俯后仰及轉(zhuǎn)腰動作受輕度影響，改善率為51%～75%;有效:下腰背痛及腿麻/刺痛輕度減輕，步行100～500 m后需停下休息，腰部前俯后仰及轉(zhuǎn)腰動作明顯受影響，改善率為30%～50%;無效:臨床癥狀及腰部活動度對比治療前未改善，步行少于100 m即需停下休息，改善率<30%。

3.2 統(tǒng)計學(xué)處理

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者治療前后VAS評分對比 由表1可知兩組患者治療前VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.0.5),療程結(jié)束1個月后隨訪顯示兩組患者VAS評分均較前下降，但實驗組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。

3.3.2 兩組患者治療后臨床療效判定 由表2可知在3個療程治療結(jié)束后實驗組總有效率達96.67%,對照組總有效率為83.33,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示實驗組總有效率優(yōu)于對照組。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較

表2 兩組患者臨床療效比較 (例)

3.3.3 日本骨科協(xié)會(JOA)下腰痛改良評分比較 由表3可知，實驗前兩組患者日本骨科協(xié)會(JOA)下腰痛改良評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。3個療程治療后，對照組評分低于實驗組，1個月后隨訪時評分亦隨之下降。根據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，治療后兩組患者JOA評分有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示實驗組JOA評分優(yōu)于對照組。

表3 兩組患者治療前后下腰痛改良評分比較

4 討論

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，此病屬“腰痛”“痹癥”范疇。腰痛一證,《內(nèi)經(jīng)》敘述較詳，指出腰痛的病位在腎，以虛為主，并與督脈相關(guān)。如《素問·骨空論》說：“督脈為病，脊強反折。”《素問·刺腰痛論》篇中對足三陽經(jīng)、足少陰、足厥陰所致腰痛都作了詳細論述，如“足太陽脈令人腰痛，引項脊尻背如重狀，刺其中……少陽令人腰痛，如以針刺其皮中，循循然，不可以俯仰，不可以顧……足少陰令人腰痛，痛引脊內(nèi)廉……厥陰之脈令人腰痛，腰中如張弓弩弦”，而《靈樞·經(jīng)脈》里面對經(jīng)脈病候關(guān)于腰痛一癥僅涉及足太陽、足少陰、足厥陰三經(jīng)?！兜は姆āぞ硭摹份d：“腰痛，血滯于下，委中刺出血，妙。仍灸腎俞、昆侖，尤佳。”《針灸大全·卷之四》云：“腎虛腰痛，舉動艱難，取足臨泣、腎俞、脊中、委中?！睔v代醫(yī)家從臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、虛實等方面對本病作了深刻剖析，并一定程度上在臨床治法作了指導(dǎo)。

當今社會人口架構(gòu)中老齡化逐漸明顯，中老年人群所占比例將逐漸增大，且由于人們不良生活和工作習(xí)慣的增多，退行性腰椎管狹窄癥的發(fā)病率也在逐年攀升。一般而言，手術(shù)治療是人們罹患本病就診時的首要選擇，隨著發(fā)病率上升越來越多研究和證據(jù)表示非手術(shù)治療能使患者在本病治療上有更大獲益，特別是當JOA評分大于7分時[6]。目前，除出現(xiàn)腰椎管重度狹窄而嚴重影響工作與生活或伴隨二便功能障礙、馬尾神經(jīng)癥狀等具有手術(shù)指征的患者，針灸、中藥等保守治療仍是廣大患者尋求的主要手段。李偉等[7]運用陸氏傷科銀質(zhì)針[8]以通經(jīng)祛痹為用，疏瀉病邪為法，緩解攣縮為功的原理，以銀質(zhì)針斜透刺次髎為主治療腰椎管狹窄癥，取得較好的療效。鐘洪正等[9]以循經(jīng)透刺結(jié)合熱敏灸治療腰椎管狹窄癥療效顯著，值得推廣。賈海鵬等[10]以夾脊穴溫針結(jié)合刺血治療退行性腰椎管狹窄癥，治療前后跛行指數(shù)評分、JOA評分及中醫(yī)療效標準評價均有顯著性差異。靳瑞教授之腰三針中，腎俞穴為足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)穴，為五臟中腎的背俞穴，是腎中經(jīng)氣在腰部出入、散絡(luò)之處。唐代王燾《外臺秘要》云:腎俞穴“主腰痛不可俯仰反側(cè)”，竇默《通玄指要賦》亦言:“腎俞把腰疼而瀉盡”，因此針刺腎俞穴能達通導(dǎo)腰部局部氣血運行、理氣活血止痛之意。大腸俞位于第16椎下，兩旁各一寸五分，亦為足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)穴?！夺樉拇蟪伞肪砹?“主脊強不得俯仰，腰痛，腹中氣脹，繞臍切痛……”，《針灸銅人經(jīng)》言:“治腰痛，腸鳴，腹脹”。臨床上治療腰腿痛時常針刺大腸俞，以患側(cè)下肢微微抽動為度，調(diào)理局部及足太陽膀胱經(jīng)氣血暢達，平衡陰陽?！鹅`樞·終始》篇云:“痛在腰者，取之腘?！备鶕?jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的經(jīng)絡(luò)理論，四總穴歌亦有言：“腰背委中求”，作為足太陽膀胱經(jīng)的下合穴，而膀胱與腎相表里，腰為腎之府，故臨床上常應(yīng)用委中穴治療腰背部疾病。而本實驗結(jié)合溫針灸，是因為溫針灸具有溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的作用，能使針柄上艾絨燃燒的熱力沿針身經(jīng)穴位傳入體內(nèi)。這種針刺結(jié)合溫熱效應(yīng)能增強細胞的吞噬功能、改善血液循環(huán)、降低神經(jīng)興奮性，具有鎮(zhèn)痛之功[11]。由此可見，靳老取此三穴作為腰三針主穴，一是法于經(jīng)典中醫(yī)針灸理論，二是針灸治病經(jīng)驗總結(jié)，故其可在臨床上對很多疾病的治療皆取得較為顯著的療效。

綜上所述，針灸在治療退行性腰椎管狹窄癥上的臨床療效較顯著，嶺南特色針法“靳三針”之腰三針結(jié)合溫針灸對本病的治療值得借鑒。目前尚有不足的是，在治療療程結(jié)束后患者的反饋往往比較好，但一段時間過后相當比例的患者訴腰部疼痛及間歇性跛行等癥狀再次逐漸出現(xiàn)或加重。對此，希望將來能從療程的合理安排方面，或是改善針刺手法降低針刺適應(yīng)性方面研究，延長針灸治療退行性腰椎管狹窄癥的療效持續(xù)時間，減輕患者的痛苦，并使現(xiàn)代針灸在本病的治療廣度和深度上有所進展。

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