馮閃閃，張 勇，傅立新，石學(xué)敏

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

肩關(guān)節(jié)周圍炎(簡稱肩周炎),是指肩關(guān)節(jié)及其周圍的肌腱、韌帶、腱鞘、滑囊等軟組織的急慢性損傷性疾病，以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、各個(gè)方向活動(dòng)受限為特點(diǎn)，中醫(yī)稱“漏肩風(fēng)”“肩凝癥”“五十肩”及“凍結(jié)肩”。據(jù)報(bào)道，肩周炎發(fā)病率為8%左右，50歲以上者占發(fā)病者的60%～80%[1]，多有外傷、慢性勞損及感受風(fēng)寒濕邪等病史，病程較長，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肌肉萎縮，影響生活質(zhì)量。

目前臨床多采用針灸、中藥、推拿和理療等多種手法進(jìn)行治療[2-10]，但治療周期較長，且缺少安全性評價(jià)。本研究采用筋骨針治療肩周炎，療效明確、安全可靠，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究病例來自2015年6月—2016年12月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸門診，將初篩合格的78例患者使用SPSS軟件隨機(jī)分為筋骨針組39例和毫針組39例。研究中毫針組脫落3例，2例患者因?qū)玲樦委煰熜Р粷M意自行退出試驗(yàn)，1例患者因毫針治療周期較長不能堅(jiān)持完成治療而中途退出研究，最終共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病例75例。兩組患者性別、年齡、病程、生存質(zhì)量(The World Health Organization Quality of Life-Bref，WHOQOL-BREF)得分等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《外科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[11]擬定執(zhí)行。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]和《針灸學(xué)》[13]制定執(zhí)行。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～75歲，性別不限，病程半年以上；③患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡小于40歲或大于75歲；③接受過其他有關(guān)治療，可能影響指標(biāo)觀測者；④合并有嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、腫瘤等危及生命的原發(fā)性疾病，精神病，妊娠及哺乳期患者；⑤骨折、肩部腫瘤及結(jié)核等其他導(dǎo)致肩部疼痛的疾病。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①不能堅(jiān)持治療，治療過程中退出者；②出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或不良反應(yīng)的患者；③治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥患者。

2 治療方法

2.1 筋骨針組

使用一次性無菌微型扁圓刃筋骨針。選取治療點(diǎn)：①肩前方入路點(diǎn)，肩關(guān)節(jié)喙突骨點(diǎn)，該點(diǎn)位于鎖骨中外1/3點(diǎn)下緣2.5 cm處，此為胸小肌、肱二頭肌短頭、喙肱肌、喙肩韌帶、喙鎖韌帶附著點(diǎn)；②肩外側(cè)方入路點(diǎn)，肱骨大結(jié)節(jié)，該處為小圓肌、岡上肌、岡下肌止點(diǎn)；③肩后方入路點(diǎn)，盂下結(jié)節(jié)，該處為小圓肌起點(diǎn)、肱三頭肌止點(diǎn);局部壓痛點(diǎn)。

針具：河南南陽水針刀新針法研究院監(jiān)制的一次性無菌微型筋骨針，生產(chǎn)企業(yè)許可證：豫食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20060050號(hào)，批號(hào)：2015-06，規(guī)格：φ0.5×30 mm。

操作步驟：患者仰臥位，術(shù)者采用扁圓刃筋骨針，結(jié)合患者實(shí)際癥狀和體征選取治療部位行筋膜扇形分離法。按解剖和壓痛定位，皮膚常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，在患側(cè)肩關(guān)節(jié)喙突、盂下結(jié)節(jié)、肱骨大結(jié)節(jié)及壓痛點(diǎn)，快速無痛斜行進(jìn)針，運(yùn)用筋膜扇形分離法，縱行逐層松解后再按“八”字形分離，術(shù)間根據(jù)患者疼痛部位和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的方向，采取運(yùn)動(dòng)療法，針靜患動(dòng)，術(shù)者握住針柄，囑患者向疼痛方向活動(dòng)，若疼痛較前減輕但仍有疼痛，術(shù)者續(xù)用前法，疼痛消除，術(shù)畢快速出針，再使用火罐拔出瘀血，酒精棉球清理擦拭干凈，再用酒精棉消毒，貼創(chuàng)可貼?；颊呔?次筋骨針手術(shù)。

2.2 毫針組

選用規(guī)格為φ0.25×40 mm一次性無菌針灸針，參照《針灸學(xué)》[13]辨證選取肩髃、肩髎、肩貞、肩前和阿是穴，手太陽經(jīng)證加后溪、昆侖，手陽明經(jīng)證加合谷、條口，手少陽經(jīng)證加外關(guān)、陽陵泉,外邪內(nèi)侵加合谷、風(fēng)池，氣滯血瘀加內(nèi)關(guān)、合谷，氣血虛弱加足三里、氣海。足三里、氣海用補(bǔ)法，余穴平補(bǔ)平瀉。每次留針30 min，1次/日，連續(xù)治療6天后休息1天，共治療14天。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

①采用視覺模擬評分法判定肩關(guān)節(jié)疼痛變化程度。無痛：VAS評分0；輕痛：VAS評分1～3；中痛：VAS評分4～6；重痛：VAS評分≥7。②參照《外科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[11]對Mallet評分進(jìn)行改良，量化評價(jià)肩部的5個(gè)基本動(dòng)作評定肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)變化程度，肩外展：>90°為3分，30°～90°為2分，<30°為1分；肩中立位外旋：>20°為3分，0°～20°為2分，<0°為1分；手到頸項(xiàng)：“容易”為3分，“困難”為2分，“不能”為1分；手到脊柱：T12水平為3分，S1水平為2分，“不能”為1分；手到嘴：肩內(nèi)收<40°為3分，部分喇叭征2分，完全喇叭征1分；上述5個(gè)動(dòng)作滿分為15分。③根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的生存質(zhì)量簡表(WHOQOL-BREF)評價(jià)患者的生存質(zhì)量，各個(gè)領(lǐng)域和方面的得分均為正向得分，得分越高生存質(zhì)量越高。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]“肩周炎”的療效標(biāo)準(zhǔn)制定執(zhí)行。治愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù);好轉(zhuǎn)：肩部疼痛減輕，活動(dòng)功能改善;未愈：癥狀無改善。

3.3 安全性評價(jià)

①觀察不良反應(yīng)：暈針；患者針刺部位的疼痛程度及耐受程度；針刺皮下出血；針刺部位是否有感染；針刺后針刺部位疼痛情況。②不良事件判斷標(biāo)準(zhǔn)：1級：安全，無任何不良反應(yīng)；2級：比較安全，如有不良反應(yīng)，不需做任何處理，可繼續(xù)治療；3級：有安全性問題，有中等程度不良反應(yīng)，做處理后可繼續(xù)治療；4級：因不良反應(yīng)中止試驗(yàn)。

3.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

3.5 結(jié)果

3.5.1 疼痛程度(VAS評分)比較 治療前經(jīng)t檢驗(yàn)，t=0.15，P=0.88>0.05，無顯著性差異，具有可比性。筋骨針組治療后與治療前比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，治療后即刻、14天、1個(gè)月較治療前均有明顯改善(P<0.01)；毫針組治療后與治療前比較，經(jīng)配對t檢驗(yàn)，治療后即刻較治療前無顯著性差異(P>0.05)，治療后14天、治療后1個(gè)月疼痛程度均有明顯改善(P<0.01)。治療后即刻與治療前差值比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，Z=-5.291，P<0.01，差異顯著，筋骨針組優(yōu)于毫針組。治療后14天、1個(gè)月，經(jīng)t檢驗(yàn)，筋骨針組疼痛改善程度優(yōu)于毫針組(P<0.01)。詳見表2～3。

表2 兩組患者治療前后疼痛程度(VAS評分)比較

注：與治療前比較，*P<0.01；與毫針組比較，◇P<0.01

表3 兩組患者治療后疼痛程度(VAS評分)與治療前差值比較

注：與毫針組比較，◇P<0.01

3.5.2 肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度變化比較 治療前評分經(jīng)t檢驗(yàn)，t=0.619，P=0.538>0.05，無顯著性差異，具有可比性。兩組自身前后對照采用配對t檢驗(yàn)，筋骨針組治療后即刻、14天、1個(gè)月對肩關(guān)節(jié)活動(dòng)均有明顯改善作用(P<0.01)；毫針組治療后即刻較治療前無顯著性差異(P>0.05)，治療后14天、1個(gè)月對肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有明顯改善作用(P<0.01)，組間比較筋骨針組優(yōu)于毫針組(P<0.01)。肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)評分與治療前差值經(jīng)秩和檢驗(yàn)，治療后即刻、14天、1個(gè)月筋骨針組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)改善程度均優(yōu)于毫針組(P<0.01)。詳見表4～5。

表4 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)評分比較

注：與治療前比較，*P<0.01；與毫針組比較，◇P<0.01

表5 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)評分與治療前差值比較

注：與毫針組比較，◇P<0.01

3.5.3 生存質(zhì)量總分比較 組內(nèi)比較經(jīng)配對t檢驗(yàn)差異顯著(P<0.01)，組間比較經(jīng)t檢驗(yàn)顯示筋骨針組改善生存質(zhì)量效果優(yōu)于毫針組(P<0.01)，見表6。

3.5.4 臨床療效比較 兩組療效經(jīng)秩和檢驗(yàn)，Z=-3.78，P<0.01，可見筋骨針組療效優(yōu)于毫針組，見表7。

表6 兩組患者治療前后生存質(zhì)量WHOQOL-BREF得分比較

注：與治療前比較，*P<0.01；與毫針組比較，◇P<0.01

表7 兩組患者臨床療效比較(例)

3.5.5 安全性評價(jià) 治療組、對照組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。筋骨針組有1例、毫針組有2例出現(xiàn)進(jìn)針時(shí)疼痛，VAS值分別是2分、3分、2.5分，其余72例進(jìn)針時(shí)無明顯不適感。毫針組主要不良反應(yīng)為針刺后穴位局部出血，此為針刺后常見現(xiàn)象，經(jīng)按壓后出血立止。因此筋骨針療法和毫針治療的安全性評價(jià)為1～2級，此兩種方法均安全可靠，無毒副作用。

4 討論

筋骨針源于古代九針，是帶刃針的發(fā)展[14]，分針柄、針身、針刃三部，針身似毫針而略粗，針刃為扁圓形薄刃，針柄呈圓柱形，其兩側(cè)于針刃同平面有扁平凹槽，便于醫(yī)者控制針刃的方向。筋骨針雖名曰“針”，實(shí)為“針”“刀”一體，功能和形態(tài)類似九針中鑱針、鈹針一類特殊針具，既有毫針行氣通脈、活血祛瘀、散寒止痛的作用，又有扁圓薄刃能松解粘連，以松為通，以達(dá)持久止痛良效。

筋骨針療法[15]是融中西醫(yī)針法于一體的中醫(yī)微創(chuàng)療法，本研究采用筋骨針療法治療肩周炎，是以經(jīng)筋理論和筋膜理論為理論基礎(chǔ)。根據(jù)人體軟組織立體三角平衡學(xué)說、生物力學(xué)高應(yīng)力點(diǎn)進(jìn)行定位，依據(jù)經(jīng)筋循行的聚集處選取筋骨針法的進(jìn)針入路點(diǎn)。通過筋骨針的縱行分離、扇形分解，調(diào)整筋膜層的動(dòng)靜態(tài)力失衡，達(dá)到筋膜層的動(dòng)靜態(tài)平衡。

本研究所選治療點(diǎn)從經(jīng)絡(luò)上看位于手三陽經(jīng)所經(jīng)過之處，有手陽明經(jīng)肩髃、巨骨穴、手少陽經(jīng)肩髎穴、手太陽經(jīng)肩貞和臑俞穴分布。而且經(jīng)筋循行也結(jié)于肩部，這些治療點(diǎn)所在之處亦是經(jīng)筋所結(jié)之處，如手太陰筋 “結(jié)肩前髃”，大致位于肩關(guān)節(jié)囊前部韌帶附著處，在喙突附近。手陽明筋“結(jié)于髃，其支者，繞肩胛，夾脊；直者，從肩髃上頸”，肩髃即肩峰端，手陽明筋在肩部以肩髃為中心向脊和頸分布，與斜方肌位置大致相合。手太陽筋“其支者，后走腋后廉，上繞肩胛”，此處近于盂下結(jié)節(jié)處。手少陽筋“上繞臑外廉，上肩走頸”，少陽在三經(jīng)中間，其經(jīng)筋所結(jié)之處為肱骨結(jié)節(jié)的位置。此三陽經(jīng)的經(jīng)筋循行大致與肩部肌肉、肌腱、韌帶分布接近，經(jīng)筋實(shí)質(zhì)也是肌肉、肌腱、筋膜、神經(jīng)等組織，故可認(rèn)為肩部循行的經(jīng)筋即為肩周的軟組織，經(jīng)筋病表現(xiàn)為“疼痛”“筋攣”“結(jié)聚”，正是肩周炎的病變特點(diǎn)。又肌肉作用點(diǎn)集中在腱與骨連接的“盡筋”，是肌纖維束或肌腱的應(yīng)力集中點(diǎn)，同一負(fù)荷下而肌腱、韌帶所承受的應(yīng)力比肌肉大得多[16]，這個(gè)點(diǎn)就是經(jīng)筋所謂的“結(jié)”“聚”，本研究所選治療點(diǎn)正是經(jīng)筋所結(jié)聚之處，為肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的集中應(yīng)力點(diǎn)。肩周炎屬于筋痹，《內(nèi)經(jīng)》治療筋病方法包括“以痛為腧”，采用恢刺和關(guān)刺，具體操作是“關(guān)刺者，直刺左右，盡筋上，以取筋痹”，“盡筋上”正是說直刺在病變的肌腱附著處，直達(dá)病所，“恢刺，直刺傍之”，也是直取痛點(diǎn)，即關(guān)節(jié)肌肉、肌腱的高應(yīng)力點(diǎn)。筋骨針縱行和“八”字扇形分解手法正是結(jié)合恢刺和關(guān)刺的操作，直取筋痹?！鹅`樞·官針》指出:“恢刺，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也。”“關(guān)刺者，直刺左右，盡筋上，以取筋痹……此肝之應(yīng)也，或曰淵刺，一曰豈刺?！笨梢钥闯?，恢刺的操作要領(lǐng)為直刺筋結(jié)點(diǎn)，行縱行疏通手法，“恢筋急”即為松解筋結(jié)后攣急癥狀消除，針下無沉緊阻滯之感；關(guān)刺操作要領(lǐng)包括刺入痛點(diǎn)的筋結(jié)，以橫向行針手法解除筋結(jié)點(diǎn)。筋骨針可松解筋結(jié)，解除“絕道”閉塞，通經(jīng)活絡(luò)，使氣血周行，濡養(yǎng)肌肉關(guān)節(jié)等使肌肉解利，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，以達(dá)拔刺雪污之良效?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》言：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也。”肩關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)、筋結(jié)點(diǎn)乃“橫絡(luò)”相加于大經(jīng)而成，橫絡(luò)即為攣縮或筋結(jié)，使局部組織營養(yǎng)代謝不足，不榮則痛，不通則痛，筋骨針可對筋結(jié)痛點(diǎn)分離松解，乃去“橫絡(luò)”以解結(jié)也。

從針刺鎮(zhèn)痛機(jī)理方面看，當(dāng)針刺部位和傷害性刺激傳入纖維到達(dá)相同或相近脊髓階段，則針刺的抑制作用較明顯，但這兩種傳入纖維分別到達(dá)相距較遠(yuǎn)的脊髓階段則針刺的抑制作用就相對較弱，故臨近疼痛部位取穴或選取治療點(diǎn)能起到有效鎮(zhèn)痛作用[17]。

本研究在治療后即刻、14天、1個(gè)月時(shí)兩組患者癥狀均有改善，但筋骨針組優(yōu)于毫針組(P<0.01)。筋骨針療法治療周期短，能有效提高患者生活質(zhì)量，為臨床治療肩周炎提供了安全有效的治療方法，值得臨床推廣使用。

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