吳先良，梁斗，鄧忠勇，黃俏，姜洪廣西梧州市工人醫(yī)院（廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院）神經(jīng)外科，廣西梧州 543001

膠質(zhì)瘤是最常見(jiàn)的顱內(nèi)惡性腫瘤,年發(fā)病率為5/10萬(wàn)左右，占顱腦腫瘤的40%～50%，膠質(zhì)瘤是一種源自神經(jīng)上皮的腫瘤[1]，顱內(nèi)深部膠質(zhì)瘤由于位置深，毗鄰重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)治療是神經(jīng)外科的難點(diǎn)。臨床上通常將膠質(zhì)瘤中心到大腦皮層的距離＞4 cm的膠質(zhì)瘤患者稱為顱內(nèi)深部膠質(zhì)瘤患者，如果患者的腫瘤得不到有效的治療，將危及患者的生命[2]。該次研究方便選取該院神經(jīng)外科2016年6月—2017年6月之間收治住院的84例深部膠質(zhì)瘤患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究納入患者為方便選取該院神經(jīng)外科收治的84例神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者，隨機(jī)分為觀察組（應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡與導(dǎo)航結(jié)合治療）以及對(duì)照組 （常規(guī)手術(shù)方式治療）。觀察組42例，患者年齡在19～46歲之間，平均年齡（36.79±3.21）歲，其中男性患者20例，女性患者 22例；病變部位額葉病變14例，頂葉病變13例，顳葉病變4例，枕葉病變4例，小腦半球病變2例，基底節(jié)病變2例，丘腦病變3例；對(duì)照組42例，年齡18～49歲，平均年齡（38.01±4.23）歲，其中男性患者22例，女性患者20例；病變部位：額葉病變13例，頂葉病變12例，顳葉病變4例，枕葉病變4例，小腦半球病變3例，基底節(jié)病變3例，丘腦病變3例。兩組患者在上述一般基線資料比較上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)比分析。對(duì)患者資料，患者同意使用，并通過(guò)了倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 導(dǎo)航定位 所有患者均在手術(shù)前行導(dǎo)航注冊(cè)。①在術(shù)前根據(jù)病灶大小在頭上貼7個(gè)左右的標(biāo)記點(diǎn)。②對(duì)患者行連續(xù)無(wú)重疊厚2 mm的MR掃描，將圖像資料傳至導(dǎo)航工作站。③在導(dǎo)航工作站上進(jìn)行詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，確定最佳的手術(shù)入口。④充分詳細(xì)做好術(shù)前準(zhǔn)備，確保手術(shù)時(shí)間不超過(guò)20 min。

1.2.2 術(shù)中導(dǎo)航手術(shù)床上消毒鋪巾，患者頭皮常規(guī)消毒，安裝消毒的參考環(huán)，進(jìn)行導(dǎo)航注冊(cè)。術(shù)中為糾正腦組織的移位，利用導(dǎo)航系統(tǒng)及時(shí)調(diào)整手術(shù)路徑，術(shù)中結(jié)合導(dǎo)航將病位及臨近重要部位探測(cè)細(xì)致，將損傷降到最小。

1.2.3 對(duì)照組 常規(guī)手術(shù)方式治療，患者手術(shù)前行導(dǎo)航注冊(cè)，行直切口小骨瓣開(kāi)顱或小U型切口開(kāi)顱，在導(dǎo)航的指引下，應(yīng)用顯微鏡沿腦溝分開(kāi)，腦壓板牽拉，達(dá)腫瘤腔，通過(guò)顯微鏡技術(shù)切除腫瘤。

1.2.4 觀察組 應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡與導(dǎo)航結(jié)合治療，手術(shù)時(shí)行直切口小骨瓣開(kāi)顱，銑刀銑開(kāi)骨瓣，利用造通器穿刺形成內(nèi)鏡工作通道，在工作通道內(nèi)神經(jīng)內(nèi)鏡、電凝、吸引器進(jìn)行腫瘤切除，并利用內(nèi)鏡的光線，通過(guò)各個(gè)角度將腫瘤完整切除。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間；②手術(shù)后的并發(fā)癥；③腫瘤切除程度；④手術(shù)后3個(gè)月的GOS評(píng)分（格拉斯哥預(yù)后評(píng)分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)；計(jì)量資料用（x±s）表示，并用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，并用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間為（91.2±7.2）min，顯著低于對(duì)照組（159.2±9.6）min（t=36.724，P＜0.05）。 對(duì)照組有 3例發(fā)生感染，4例出現(xiàn)腦脊液漏，3例患者術(shù)后繼發(fā)出血，并發(fā)癥發(fā)生率為23.81%（10/42）；觀察組有1例患者發(fā)生感染，1例出現(xiàn)腦脊液漏，1例患者繼發(fā)出血，并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%（3/42），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.459，P＜0.05）。

2.2 腫瘤切除程度比較

觀察組腫瘤全切除率顯著高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者的腫瘤切除程度統(tǒng)計(jì)情況[n（%）]

2.3 手術(shù)后3個(gè)月的GOS評(píng)分比較

3個(gè)月后，觀察組的恢復(fù)良好率（92.86%）高于對(duì)照組（66.67%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)后3個(gè)月的GOS評(píng)分比較[n（%）]

3 討論

膠質(zhì)瘤與其他腫瘤一樣，與先天的遺傳高危因素和環(huán)境的致癌因素相互作用引起。所影響的腦區(qū)功能以及占位效應(yīng)[3]，是膠質(zhì)瘤所引起的體征與癥狀決定的。膠質(zhì)瘤所在的位置可使患者產(chǎn)生惡心、嘔吐、癲癇、頭痛、視物模糊等癥狀。并且還可使患者產(chǎn)生脊髓膠質(zhì)瘤可以使患者產(chǎn)生肢體的疼痛、麻木以及肌力弱等癥狀；語(yǔ)言區(qū)膠質(zhì)瘤可以引起患者語(yǔ)言表達(dá)和理解的困難，是因?qū)植磕X組織功能的影響：視神經(jīng)膠質(zhì)瘤可以導(dǎo)致患者視覺(jué)的喪失[4]；中央?yún)^(qū)膠質(zhì)瘤可以引起患者運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)的障礙。膠質(zhì)瘤所產(chǎn)生癥狀的速度不同是源于惡性程度不同，比如，高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者的病史往往在幾周至幾個(gè)月；低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者的病史一般在幾個(gè)月甚至上年。初步推斷出病變的部位以及惡性程度是根據(jù)患者的病史、癥狀及體征[5]。

目前，在術(shù)中醫(yī)生為確保膠質(zhì)瘤周圍的重要結(jié)構(gòu)不受損傷，因顱內(nèi)深部膠質(zhì)瘤沒(méi)有明顯的邊界，呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)，手術(shù)完全切除腫瘤有很大的難度。神經(jīng)內(nèi)鏡與導(dǎo)航結(jié)合應(yīng)用顱內(nèi)深部膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療[6]，需要術(shù)者與助手具有良好的配合，具有一定的神經(jīng)內(nèi)鏡下操作能力與技巧，才能提高手術(shù)成功率。有研究顯示[7]，采用神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航治療顱內(nèi)深部膠質(zhì)瘤能夠顯著降低手術(shù)時(shí)間（95.2±5.4）min、術(shù)后并發(fā)癥（0.00%）明顯優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05），這與該次研究結(jié)果類似。在該次研究中，治療后，觀察組患者手術(shù)時(shí)間（91.2±7.2）min、術(shù)后并發(fā)癥為 （7.14%）均顯著低于常規(guī)組手術(shù)時(shí)間（159.2±9.6）min、并發(fā)癥為（23.81%）,觀察組患者 3 個(gè)月后的神經(jīng)恢復(fù)情況 （92.86%）明顯優(yōu)于常規(guī)組（66.67%）（P＜0.05）。 在神經(jīng)內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)，開(kāi)顱時(shí)間短，減少顱內(nèi)感染的并發(fā)癥，腫瘤位置深，神經(jīng)內(nèi)鏡使腫瘤清晰的暴露出來(lái)，有效的降低了切除難度，術(shù)后出血機(jī)率低，使患者手術(shù)后的恢復(fù)良好，減少了并發(fā)癥發(fā)生的可能性[8]。通過(guò)導(dǎo)航進(jìn)行定位，將神經(jīng)內(nèi)鏡的小通道、光源應(yīng)用到深部膠質(zhì)瘤中，將兩者優(yōu)勢(shì)結(jié)合，使手術(shù)創(chuàng)傷小，通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡的光線可準(zhǔn)確確定膠質(zhì)瘤的邊界、位置、范圍等，在術(shù)中通過(guò)神經(jīng)導(dǎo)航實(shí)時(shí)確定切除的范圍，可將膠質(zhì)瘤完全切除，并有效縮短了手術(shù)時(shí)間，使患者的預(yù)后良好，有效地解決了以往深部膠質(zhì)瘤手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多的問(wèn)題[9]。

神經(jīng)導(dǎo)航與神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合并聯(lián)合顯微鏡技術(shù)，能夠進(jìn)一步明確手術(shù)器械在顱內(nèi)深部的具體位置，更詳細(xì)地探查到患者解剖結(jié)構(gòu)的實(shí)際狀況，掌握顱內(nèi)深部腫瘤的大小，能夠在術(shù)中提供更為準(zhǔn)確的手術(shù)視野，進(jìn)而縮短手術(shù)所需時(shí)間，提升手術(shù)的臨床療效，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。相對(duì)于常規(guī)的開(kāi)顱手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)所需要的手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，在導(dǎo)航的輔助下能夠準(zhǔn)確地避開(kāi)神經(jīng)以及大血管區(qū)域，降低術(shù)中對(duì)腦神經(jīng)及大血管造成的損傷，術(shù)后并發(fā)癥率低，有利于顱內(nèi)深部膠質(zhì)瘤患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)。但神經(jīng)內(nèi)鏡在臨床手術(shù)中的應(yīng)用也存在以下缺陷：由于神經(jīng)內(nèi)鏡下的圖像屬于無(wú)極放大，患者的組織結(jié)構(gòu)會(huì)隨著內(nèi)鏡角度的變化和距離的變化發(fā)生不同程度的扭曲或變形，另外由于神經(jīng)內(nèi)鏡所提供的圖像為平面二維圖像，現(xiàn)對(duì)于顯微鏡下的三維圖像缺少層次感和深度，因此神經(jīng)內(nèi)鏡的在臨床應(yīng)用中要求術(shù)者必須具有豐富的顱底解剖知識(shí)和嫻熟的操作技巧，以取得理想的手術(shù)效果[10]。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡與神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合手術(shù)應(yīng)用于顱內(nèi)深部膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療取得了良好的臨床療效，明顯降低了手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥，顯著提升了患者的預(yù)后質(zhì)量，臨床值得推廣普及。

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