趙紅艷，張琳

安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護室，安徽合肥 230000

心力衰竭是心血管疾病患者重要死亡原因之一，隨著人口老齡化不斷加劇，尤其在60歲以上的老年人，充血性心力衰竭（CHF）發(fā)病率不斷增加，雖然治療方法不斷創(chuàng)新，心力衰竭（HF）仍然存在[1]。近年來，難治性心衰患者不斷出現(xiàn)，給治療帶來巨大困難[2]。隨著血液凈化（CBP）技術不斷發(fā)展以及其他治療方法的不斷成熟，已成為治療多種危重癥患者的重要手段，目前廣泛應用于多臟器功能衰竭，目前對于何種容量血液濾過效果更佳，至今仍存在爭議[3-4]。該院觀察2014年6月—2016年6月收治的98例難治性心衰患者，分為A組（46例），B組（52例），采用不同容量的連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療頑固性心力衰竭的臨床療效及其對患者血流動力學、神經(jīng)內分泌因子的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院難治性心衰患者98例，男55例，女43例，年齡41～86歲，均齡68歲，分為：低容量血濾濾過組（A組）46例，男性26例，女性20例，年齡在41～85歲，高容量血濾濾過組（B組）52例，男性29例，女性23例，年齡43～86歲，在兩組在性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計學意義，患者在入院前均未對心力衰竭行任何治療。難治性心衰患者標準：按紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)確立的心功能分級標準判定為Ⅳ級，且限制水鈉攝入、控制血糖血壓、應用強心、利尿、血管擴張常規(guī)治療后心衰癥狀仍未得到有效控制，同時簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：急性心肌梗塞，惡性腫瘤惡液質患者，妊娠、哺乳期婦女，活動性心肌炎及嚴重心臟瓣膜病患者。

1.2 治療方法

所有患者均在常規(guī)藥物治療的基礎上行CVVH治療，A 組置換速率為 2 L/h；B 組置換速率：3～4 L/h，CVVH治療方案:24 h連續(xù)進行血液濾過，連續(xù)濾過2 d，超濾量 1 500～5 000 mL， 血流量約 150～200 mL/min；A組46例置換率2 L/h；B組52例置換率3～4 L/h；所用血液濾過儀為GAMBRO公司Prismaflex床旁血液濾過儀，血濾器采用的是Multiflow100(瑞典金寶AN69膜)，血管通路均行右側股靜脈或者右側頸內靜脈置管，置換B液為碳酸氫鹽,置換量根據(jù)其血氣分析中的pH、HCO3-等情況決定，并從另外管路同步輸入，置換A液采用該院常規(guī)置換液，根據(jù)每位患者治療過程中的電解質、肝腎功能等結果配置；常規(guī)予以肝素抗凝，如有出血傾向者，給予無抗凝劑抗凝，每20 min用0.9%氯化鈉注射液250 mL對血濾器、管道沖洗一次。過程中密切監(jiān)測患者的血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征，射血分數(shù)及心輸出量及時評定，隨時調整超濾速度和血流量。

1.3 評估指標

治療前后神經(jīng)內分泌因子BNP、PRA、AngⅡ、ALD、TNF-α的變化。療效分析：分別為顯著、一般、無效[5]。①顯著：心功能改善2級及以上；②一般：心功能改善1級；③無效：心衰癥狀無改善或惡化?？傆行?%)=(顯著例數(shù)+一般例數(shù))÷總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）來表示。兩組獨立樣本之間的差異使用t檢驗。χ2檢驗用于檢驗計數(shù)資料間的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者神經(jīng)內分泌因子的比較

A 組和 B 組患者的 PRA、AngⅡ、ALD、TNF-α、BNP的治療后較治療前均有所好轉，B組患者治療后較A組患者治療后更有效，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者神經(jīng)內分泌因子的比較（x±s）

2.2 兩組患者治療前后療效的比較

B組患者的總有效率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者治療前后療效的比較

3 討論

心力衰竭（Heart failure，HF）是一種以典型癥狀為特征的臨床綜合征，通過體征心臟異常，導致心輸出量減少和（或）心內壓升高。目前的HF定義本身就是臨床階段癥狀明顯；臨床癥狀明顯之前，患者可能出現(xiàn)癥狀性結構功能性心臟病異常如收縮期或舒張期左心室（LV）功能障礙[6-7]。心力衰竭經(jīng)過常規(guī)的抗心衰治療后，臨床癥狀會明顯改善，心功能指標也會有所好轉；但是，當患者的心衰癥狀和體征在多種抗心衰治療下無改善甚至于癥狀加重的時候，則可診斷為難治性心力衰竭，或稱頑固性心力衰竭，是導致患者死亡的重要原因之一[8]。在發(fā)生心力衰竭時，患者體內交感神經(jīng)興奮性增強，啟動體內的RAAS系統(tǒng)，這些神經(jīng)內分泌因子的激活造成體內的鈉水潴留，從而進一步增加了心臟的容量負荷。CBP作為一種臨床常用的技術，在危重癥的救治方面具有以下優(yōu)勢：①能較為快速的清除血循環(huán)中的炎癥介質；②血液中產(chǎn)生的內毒素的)清除；③通過清除心肌抑制因子來改善心肌功能；④有效緩解膿毒血癥相關的免疫麻痹作用；⑤清除組織水腫，改善組織氧利用；⑥調節(jié)水、電解質代謝和酸堿平衡，清除代謝產(chǎn)物[9]。國內外學者研究表明，在難治性心衰的治療中，在常規(guī)藥物治療的效果不佳時，采用血液凈化治療可取得更好的療效及降低患者病死率。

該研究表明：在難治性心衰的治療中，經(jīng)CVVH治療后，患者的心衰癥狀能明顯改善，總有效率高容量組明顯高于低容量組，在左心功能的改善方面，高容量組明顯較低容量組改善明顯，在血漿神經(jīng)內分泌因子的清除方面，高容量組明顯高于低容量組，這與曾蕾等[10]的研究類似。其研究的72例急性心肌梗死合并頑固性心衰患者，將患者在基礎治療上給予CVVH治療,按CVVH治療置換率不同分為兩組,觀察兩組治療前后神經(jīng)內分泌因子的變化，研究發(fā)現(xiàn)血漿腎素活性(PRA)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、血醛固酮(ALD)、腫瘤壞死因子(TNF-α)在高容量組變化更顯著（P＜0.05）。 高容量組組總有效率顯著高于低容量組(85.7%vs 80%，P＜0.05)。

綜上所述，與常規(guī)藥物對癥治療相比，應用連續(xù)性血液濾過治療難治性心衰的有效率高，且高容量血液濾過效果明顯優(yōu)于低容量血液濾過。由此可見，高容量血液濾過在難治性心衰的治療中有著廣泛的應用前景。

[1]van Riet EE,Hoes AW,Wagenaar KP,et al.Epidemiology of heart failure:the prevalence of heart failure and ventricular dysfunction in older adults over time[J].Eur J Heart Fail，2016，18(3):242-252.

[2]王又和.米力農、多巴胺及呋塞米聯(lián)合治療難治性心衰的療效觀察[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017，15(1):71-74.

[3]Lehner GF,Wiedermann CJ,Joannidis M.High-volume hemofiltration in critically ill patients:a systematic review and meta-analysis[J].Minerva Anestesiol，2014，80(5):595-609.

[4]譚若銘,瞿洪平.連續(xù)性腎替代治療:真的不需要高容量血液濾過嗎[J].中華重癥醫(yī)學電子雜志，2017，3(1):65-68.

[5]王海生,吳鋒,李文冬,等.連續(xù)性血液凈化聯(lián)合血液灌流對糖尿病腎病合并難治性心衰的治療效果分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2016，16(22):4298-4301.

[6]張健,王運紅.心力衰竭藥物治療的新進展[J].中國循環(huán)雜志，2016，31(2):105-107.

[7]宿寧,萬新紅,羅玉梅,等.心力衰竭治療研究進展[J].醫(yī)學綜述，2017，23(10):1954-1957，1961.

[8]宋麗芬,李貴華,胡江喬,等.老年難治性心力衰竭患者BNP、hs-CRP水平與心功能的相關性及其臨床意義[J].中國醫(yī)藥導刊，2016，18(6):556-558.

[9]胡斌.連續(xù)性血液凈化治療頑固性心力衰竭的研究進展[J].當代醫(yī)學，2013，19(15):20-22.

[10]曾蕾,龐新華,龐雅君,等.不同置換率的CVVH治療急性心肌梗死并頑固性心衰的療效及對神經(jīng)內分泌系統(tǒng)的影響[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7(11):1-3.