劉秋蘭，吳映云，錢晶晶

產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)率的高低與患者的意愿、助產(chǎn)醫(yī)院的技巧相關(guān)[1]，國(guó)內(nèi)尚缺乏大樣本的流行病學(xué)調(diào)查。近年來(lái)，提倡陰道分娩的宣傳、孕婦學(xué)校的宣教及導(dǎo)樂(lè)、無(wú)痛分娩等措施都有效地促進(jìn)了陰道分娩，特別是二孩政策后計(jì)劃生育二孩的初產(chǎn)婦會(huì)首選陰道試產(chǎn)。鑒于上述原因，我們對(duì)二孩政策開(kāi)放前后作了一次回顧性分析，探討產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)率與指征的變化對(duì)母兒結(jié)局的影響，旨在為臨床保障母嬰安全提供借鑒。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取 2014年 1月至2017年12月在浙江省余姚市人民醫(yī)院住院分娩的25 087例孕婦的臨床資料，根據(jù)二孩政策全面實(shí)施時(shí)間（2016年1月1日）將納入研究的孕婦分為二孩政策前組（ =12 066）及二孩政策后組（ =13 021）。

1.2研究?jī)?nèi)容及方法 回顧性分析二孩政策前后產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)率及產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征的構(gòu)成比變化。產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)主要適應(yīng)證有：第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎兒窘迫、需縮短第二產(chǎn)程、胎頭吸引術(shù)失敗、臀位陰道分娩后出頭困難。產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)必需條件：無(wú)明顯頭盆不稱；宮頸口確已開(kāi)全；胎先露部的骨質(zhì)部分已達(dá)2+或其水平以下，胎頭無(wú)明顯變形；胎兒存活；胎膜已破；先露部必須是枕或頂先露，顏面必須是頦前位，臀位者只能用于娩出后出頭。相對(duì)禁忌證：胎頭位置不佳、胎方位或胎頭高低不清楚、胎頭未銜接、宮口未開(kāi)全、頭盆不稱、胎兒凝血功能障礙（如血友病、同種免疫性血小板減少癥等）及胎兒成骨不全[2]。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)率及產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征構(gòu)成比的變化，并研究上述變化對(duì)母兒結(jié)局的影響。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組分娩方式的變化 與二孩政策前組比較，二孩政策后組產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)率增加（＜0.05），剖宮產(chǎn)率降低（＜0.05）。而陰道自然分娩率、少量臀位助產(chǎn)加胎頭吸引器助產(chǎn)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征構(gòu)成比的變化二孩政策前后產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征均為胎兒窘迫、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、需縮短第二產(chǎn)程（包括瘢痕子宮、子癇前期、合并內(nèi)科疾?。┘捌渌?，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組母兒相關(guān)并發(fā)癥比較 兩組產(chǎn)后出血、產(chǎn)后輸血、會(huì)陰Ⅲ°裂傷、尿潴留、產(chǎn)褥病率、切口愈合不良、新生兒窒息及新生兒產(chǎn)傷的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。見(jiàn)表3。

3　討論

產(chǎn)鉗術(shù)用于陰道助產(chǎn)自十八世紀(jì)公諸于世后，幾經(jīng)改進(jìn)，技術(shù)日漸成熟，現(xiàn)代使用的產(chǎn)鉗很精巧，按產(chǎn)道及胎頭生理狀態(tài)設(shè)計(jì)，成為廣泛運(yùn)用的工具[3]。近年由于剖宮產(chǎn)的安全性提高，中高位的產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)術(shù)已被剖宮產(chǎn)取代[2]。但研究資料顯示剖宮產(chǎn)后有產(chǎn)后出血、子宮內(nèi)膜異位癥、瘢痕憩室、瘢痕子宮妊娠及兇險(xiǎn)性前置胎盤等并發(fā)癥[4]。產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)可以縮短第二產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率，改善分娩結(jié)局；但同時(shí)也存在產(chǎn)后出血、尿潴留、產(chǎn)褥病率、會(huì)陰Ⅲ°裂傷、切口愈合不良、新生兒窒息及新生兒產(chǎn)傷等并發(fā)癥。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)二孩政策后兩年產(chǎn)鉗助產(chǎn)率較二孩政策前兩年增加（由4.59%增加至5.36%），與國(guó)內(nèi)學(xué)者鄧松清等[5]報(bào)告的結(jié)果相似（由5.4%增加至7.2%），而剖宮產(chǎn)率降低。

本文對(duì)二孩政策前后各兩年兩組的產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)手術(shù)指征進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示其主要的手術(shù)指征構(gòu)成比由高到低均為胎兒窘迫、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、需縮短第二產(chǎn)程（包括瘢痕子宮、子癇前期、合并內(nèi)科疾?。┘吧倭科渌蛩?。跟二孩政策前組相比，二孩政策后組胎兒窘迫指征構(gòu)成比略有增加，可能與二孩政策后愿意陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦或高齡產(chǎn)婦增加有關(guān)。第二產(chǎn)程延長(zhǎng)也是產(chǎn)鉗助產(chǎn)的主要指征，主要原因是持續(xù)性枕后位枕橫位、巨大兒、相對(duì)頭盆不稱及子宮收縮乏力等。其構(gòu)成比較前組略有下降，可能與實(shí)行新產(chǎn)程管理后充分陰道試產(chǎn)有關(guān)。瘢痕子宮構(gòu)成比較二孩政策前略有增加，與本院積極推行剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩相關(guān)[6]。

國(guó)外有研究顯示，低位及低中位產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)嬰兒的預(yù)后優(yōu)于第二產(chǎn)程轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的預(yù)后[7]。本文結(jié)果顯示兩組產(chǎn)后出血、產(chǎn)后輸血、會(huì)陰Ⅲ°裂傷、尿潴留、產(chǎn)褥病率、切口愈合不良、新生兒窒息及新生兒產(chǎn)傷的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)分娩主要的并發(fā)癥是產(chǎn)后出血，會(huì)陰側(cè)切和軟產(chǎn)道裂傷均為產(chǎn)后出血的高危因素[8]；其次是尿潴留，考慮與新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)，壓迫膀胱所致，與張敏等[9]結(jié)果一致。因此，在臨床工作中產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)做好產(chǎn)鉗助產(chǎn)質(zhì)控，需熟練掌握產(chǎn)鉗助產(chǎn)每一步驟，注意牽引技巧，切忌暴力牽引、左右搖擺，要與助手密切配合，避免胎兒娩出過(guò)急過(guò)快。本院內(nèi)部規(guī)定產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)手術(shù)操作大都由主治及以上醫(yī)師完成，主治以下醫(yī)師實(shí)施產(chǎn)鉗助產(chǎn)手術(shù)需有上級(jí)醫(yī)生在旁指導(dǎo)，以期減少產(chǎn)鉗助產(chǎn)的并發(fā)癥。在陰道手術(shù)助產(chǎn)的方式選擇上，近年本院大都采用產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)，而較少采用胎頭吸引器助產(chǎn)，主要原因?yàn)楸驹寒a(chǎn)科能較熟練運(yùn)用Simpson產(chǎn)鉗、Kielland產(chǎn)鉗助產(chǎn)及少部分單葉產(chǎn)鉗助產(chǎn)，助產(chǎn)成功率極高，產(chǎn)婦及家屬易于接受。

表1 兩組分娩方式的比較 例(%)

組別 總例數(shù) 陰道分娩 剖宮產(chǎn)陰道自然分娩 產(chǎn)鉗助產(chǎn) 臀位助產(chǎn)+胎頭吸引器助產(chǎn)二孩政策前 12 066 6 941（57.53） 554（4.59） 19（0.16） 4 552（37.73）二孩政策后 13 021 7 715（59.25） 698（5.36） 11（0.08） 4 597（35.30）值7.673 7.814 2.793 15.847值0.006 0.005 0.095 0.000

表2　兩組產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)指征構(gòu)成比變化 例（%）

表3　兩組母兒相關(guān)并發(fā)癥比較例(%)

綜上所述，隨著二孩政策的全面放開(kāi)，本研究顯示產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)率較二孩政策前增加，剖宮產(chǎn)率降低，而產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)指征構(gòu)成比及產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)的母兒并發(fā)癥發(fā)生率二孩政策前后相比較無(wú)明顯差異。但本研究樣本量小，因臨床研究對(duì)象可能存在選擇性偏倚等，尚需開(kāi)展更多的研究進(jìn)一步證實(shí)。