(北京大學第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

原發(fā)性肝癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，也是我國第三大的腫瘤性致死病因[1-3]。目前手術切除及肝移植是原發(fā)性肝癌首選治療方式，然而有80%以上的病人在確診時已失去手術切除的機會，且術后5年復發(fā)率約40%～70%[4-6]。對于不可手術切除及術后復發(fā)的原發(fā)性肝癌，可以通過經肝動脈化療栓塞以及物理消融等各種介入方法治療，并已經在臨床上得到了廣泛的應用[7]。射頻消融術(RFA)作為一種治愈性的微創(chuàng)治療方法，在腫瘤介入領域中已經得到廣泛開展。目前已有大量臨床研究和指南指出，在直徑<3 cm的小肝癌病人中，RFA后病人的總生存率和無復發(fā)生存率方面與外科手術切除沒有顯著性差異。而對于直徑≤2 cm的肝癌病人，接受RFA治療后的1、3和5年總生存率和無復發(fā)生存率甚至顯著優(yōu)于外科手術切除的病人[8-10]。作為影像引導治療(IGT)的典型代表，目前RFA最常應用的影像引導方式主要為螺旋CT和超聲。然而即使將上述兩種影像引導方式聯合使用，在實際操作過程中仍然存在一些難以避免的限制和缺陷，這也在一定程度上減弱了RFA的治療效果。C臂CT作為一種比較新穎的成像設備，通常整合在血管造影機上。與傳統(tǒng)螺旋CT引導相比較，在C臂CT引導下行RFA治療具有獨特的技術優(yōu)勢。通過C臂的旋轉，術者能夠實時獲得病人的立體透視圖像；與此同時，C臂CT還能夠將采集到的透視圖像進行后處理，從而得到病人的斷層圖像。近年來，C臂CT引導下的RFA得到越來越多的重視與應用，本中心亦從2016年起逐漸在C臂CT引導下開展RFA治療。本文旨在通過回顧性分析本中心C臂CT引導下采用RFA治療病人的臨床資料與隨訪數據，并與同期傳統(tǒng)螺旋CT引導下行RFA治療病人的數據相比較，借此評價這一新型影像引導技術在治療原發(fā)性肝癌中的安全性及有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年9月-2017年10月，收集我中心行C臂CT引導下RFA治療的原發(fā)性肝癌病人21例(C-CT組)，同一時期在螺旋CT引導下行RFA治療原發(fā)性肝癌病人26例(S-CT組)。C-CT組男16例，女5例；年齡29～76歲，平均(55.7±11.8)歲；腫瘤大小(3.4±1.9)cm；Child-Pugh分級A、B級分別為20、1例；BCLC分期A、B期分別為9、12例；ECOG評分0、1分分別為16、5例；血管侵犯是、否分別為0、21例；肝外轉移是、否分別為4、17例。S-CT組男20例，女6例；年齡41～86歲，平均(65.2±10.4)歲；腫瘤大小(2.7±1.2)cm；Child-Pugh分級A、B級分別為24、2例；BCLC分期A、B期分別為11、15例；ECOG評分0、1分分別為18、8例；血管侵犯是、否分別為0、26例；肝外轉移是、否分別為1、25例。除C-CT組病人年齡略小外，兩組一般資料比較，差異無顯著性，具有可比性。原發(fā)性肝癌均通過經皮穿刺活檢確診或符合國家衛(wèi)計委2017年版原發(fā)性肝癌診療規(guī)范中的診斷標準[11]。全部47枚病灶的RFA治療均由同一團隊使用統(tǒng)一血管造影機(Innova 4100-IQ,GE Medical Systems，法國)和射頻消融設備(1500X射頻發(fā)生器及StarBurst射頻針，RITA公司，美國)完成。在臨床資料及隨訪數據方面，所有病人在術前均完善影像學及相關實驗室檢查，且均按時完成術后1、3、6個月的增強CT或者MR檢查隨訪。本研究獲得我院倫理審查委員會批準，所有病人均在手術前簽署了知情同意書。

1.2 射頻消融技術

全部47例病人均于RFA前行經肝動脈化療栓塞術(TACE)治療，力求使碘油良好沉積于靶病灶內部。根據病人具體情況、碘油沉積狀態(tài)及TACE術后病人反應等決定RFA時機，所有病人TACE術與RFA之間的間隔時間為5～28 d。

螺旋CT引導操作方式按傳統(tǒng)規(guī)程進行。經C臂CT引導方式的具體操作如下。擬行RFA術前，病人取仰臥位平躺于血管造影機檢查床上，連接心電監(jiān)護、鼻導管及相關支持設備。首先在數字減影血管造影(DSA)透視下確定病人呼吸過程中的膈肌移動度，并反復訓練病人屏氣，最終確定屏氣狀態(tài)下的膈肌位置并在體表妥善標記，以此作為RFA治療整個過程中病人的呼吸基線(圖1)。在RFA全程中，需注意病人每次屏氣后的膈肌位置均應與上述體表標記重合，借此監(jiān)視病人呼吸配合程度，保證穿刺路徑準確。將不透線格柵固定于肝區(qū)作為定位標志，后囑病人屏氣行C臂CT旋轉掃描，通過重建圖像可清晰顯示碘油沉積灶及周圍情況。以不透線格柵為基準，經過軸位、冠狀位及矢狀位圖像準確定位體表進針點、進針角度及距離，最終確定穿刺路徑。穿刺點局部充分浸潤麻醉，后囑病人屏氣，此時務必在透視下確保病人膈肌位置與體表標記重合；在半圓儀及DSA透視的多維度引導下進針，根據病人呼吸變化實時調整進針路徑。消融過程中，子針的展開及母針的調整同樣需要在DSA透視下進行，并在每次調整后行C臂CT掃描明確射頻針的位置(圖2)。尤其對于一些膈頂部、心包旁或其他高危部位的病灶，相較于傳統(tǒng)螺旋CT的引導方式，在透視及C臂CT引導下調整母針角度及深度、監(jiān)視子針的展開更為準確、直觀，盡可能地避免了穿刺相關并發(fā)癥的發(fā)生(圖3)。術后行三維掃描并重建圖像，觀察病灶消融情況及并發(fā)癥。術后常規(guī)行保肝、鎮(zhèn)痛、抗感染、營養(yǎng)支持及導瀉治療。初次RFA術后復查期間，如發(fā)現殘存或新發(fā)病灶，則根據病人及病灶具體情況行補充RFA或TACE治療。

圖1 經C臂CT引導RFA過程中病人呼吸基線的標記

圖3對于毗鄰膈面、大血管或膽囊旁、其他重要臟器旁的“高危位置”病灶，C臂CT引導行射頻消融術能夠在透視下實時監(jiān)控病人呼吸變化，同時進針路徑選擇也更加靈活

1.3 隨訪及療效評價

圍術期的觀察指標包括：①記錄術中及術后有無并發(fā)癥發(fā)生，如氣胸、出血以及腸道、膽管或膽囊損傷或其他射頻消融相關并發(fā)癥。②記錄病人總手術時間、消融時間、接受射線劑量、術后住院時間。

全部47例病人RFA治療后第1、3、6個月常規(guī)行增強CT或MR檢查，根據mRECIST標準(2010版)對肝內消融灶進行療效評價，其中包括:目標病灶內動脈期強化均消失為完全緩解(CR)；目標病灶(動脈期增強顯影)的總和縮小≥30%為部分緩解(PR)；目標病灶(動脈期增強顯影)增大≥20%或出現新病灶為疾病進展(PD)；縮小未達PR或者增加未達PD為病情穩(wěn)定(SD)?？陀^緩解率(ORR)=(CR+PR)率；疾病控制率(DCR)=(CR+PR+SD)率。本研究隨訪期限為6個月，以病人死亡或至6個月末終止隨訪。

2 結 果

全部47例病人手術均獲得成功，兩組技術成功率均為100%。C-CT組總手術時間為(90.5±33.8)min，消融時間為(29.3±18.2)min，接受射線劑量為(243.6±192.6)mGy；S-CT組總手術時間為(65.8±15.1)min，消融時間為(20.5±11.6)min，接受射線劑量為(2 317±1 292)mGy。兩組總手術時間、消融時間、接受射線劑量方面比較，差異有顯著性(t=-3.342～7.284，P<0.05)。S-CT組在術中出現1例氣胸，余兩組病人在術后7 d的觀察期內均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生(P>0.05)。C-CT組病人術后住院時間為(4.0±1.0)d，S-CT組為(3.7±0.9)d，兩組比較無統(tǒng)計學差異(t=-977,P>0.05)。C-CT組病人隨訪1、3及6個月的ORR分別為100%、100%、90.5%，DCR分別為100%、90.5%、90.5%；S-CT組ORR分別為100%、96.2%、88.5%，DCR分別為100%、100%、80.7%，上述數據兩組間比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。S-CT組中，有7例病人消融病灶在隨訪過程中出現殘存或者復發(fā)，而C-CT組中僅為3例病人，兩組數據比較存在一定的差異。

3 討 論

C臂CT是集DSA和CT影像技術于一體，可獲得三維血管成像、三維立體旋轉圖像及CT重建圖像的新技術。目前，C臂CT功能已經成為血管造影機必備的功能之一。

在經動脈灌注化療術的過程中，有時會遇到腫瘤供血動脈迂曲紊亂，分支或起源復雜的情況。此時通過3D旋轉能夠迅速找到最適合超選的投照角度，從而大大減少手術時間及射線劑量。此外，在栓塞術后即刻，根據C臂CT重建的圖像能夠準確判斷栓塞材料尤其是碘油在病灶內部的栓塞效果，如發(fā)現病灶局部碘油缺失，則指示未將全部腫瘤供血動脈妥善栓塞，借此也能夠在一定程度上保證化療栓塞術的療效。

除在TACE術中的輔助作用外，C臂CT作為一種新型影像引導方式，對以經皮消融術為代表的穿刺操作具有更重要的應用價值。通過C臂CT旋轉圖像重建，能夠獲得近似CT質量的圖像，從而能夠全面準確地評價腫瘤的大小、位置、形態(tài)，尤其利于對碘油沉積病灶的觀察。在實施射頻消融時，可在透視下實時監(jiān)控射頻針的進針途徑，并可根據腫瘤形態(tài)調整射頻針位置對病灶多次實施射頻消融，更有利于對病灶進行充分消融，形成安全邊界，從而有效減少腫瘤復發(fā)。

在本研究中，C-CT組同S-CT組在技術成功率、術后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間方面均無顯著性差異?？梢奀臂CT引導在安全性方面與傳統(tǒng)螺旋CT相近，是一種值得進一步嘗試及推廣的新型影像引導方式。

在總手術時間及消融時間方面，C-CT組均顯著長于S-CT組，根據筆者經驗，在直視下實時調整射頻針角度及子針開度會顯著提高操作信心，從而在射頻過程中盡可能從各個角度覆蓋靶病灶。也正是因為調針次數多、消融范圍大，才使C-CT組的手術時間明顯增加。同時本研究結果提示，C-CT組病人接受射線劑量顯著低于S-CT組，這也反映出在透視下實時調整進針角度、深度并監(jiān)控開針過程能夠在保證準確性的基礎上簡化操作過程。

對于毗鄰膈面、大血管或膽囊旁、其他重要臟器旁的“高危位置”病灶，或者呼吸配合不佳的病人，進針與布針過程的全程可視化就顯得尤為重要。傳統(tǒng)螺旋CT引導下的射頻消融由于穿刺定位時缺乏對射頻針位置的實時監(jiān)控，極易損傷病灶周圍的臟器，引發(fā)出血、消化道穿孔或氣胸等嚴重并發(fā)癥。在本研究S-CT組中，有1例病人因呼吸不配合，同時腫瘤鄰近膈頂，導致穿刺進針時引發(fā)氣胸；而C-CT組在透視下實時監(jiān)控射頻針位置，僅需要病人短暫的呼吸配合即可及時調整進針路徑，從而既能保證穿刺靈活準確，又盡可能地避免了穿刺相關并發(fā)癥的發(fā)生。

在隨訪期限內，兩種引導方式消融病灶的ORR及DCR雖未見統(tǒng)計學差異，但仔細分析其中數據不難看出，隨時間推移，S-CT組中不斷有局部控制良好(即療效評價CR)的病灶周圍出現局部復發(fā)或新發(fā)病灶，而C-CT組則沒有上述現象?？v觀整個隨訪期，S-CT組中有7例消融病灶在隨訪過程中出現殘存或復發(fā)，比例為26.9%；而C-CT組中這一比例僅為14.3%，這也在一定程度上說明了C臂CT引導下RFA對病灶的消融更加充分，對病灶的控制更加徹底，療效更加穩(wěn)定。針對隨訪期間兩組中評效不為CR的病人，治療情況如下：在C-CT組中，術后1個月隨訪時有2例病人肝內已出現多個新發(fā)病灶，因此并未對消融病灶進行補充消融，僅行TACE術對肝內病灶進行控制，但療效不佳，肝內病灶持續(xù)進展。在S-CT組中，術后1個月隨訪時有1例病人的消融病灶評效PR，因殘存病灶較小且病人肝功能情況不佳選擇隨訪，至3個月時評效為PR。術后3個月時，除上述1枚PR病灶外，又有3枚病灶出現復發(fā)。其中評效為SD的病灶肝內出現大量新發(fā)病灶，已失去進一步治療機會；另3枚PR病灶中有2枚進行補充消融，1枚行補充TACE治療，但6個月評效時均未達到CR標準。

本研究的局限性在于，作為一種相對較新的影像引導方式，本中心開展C臂CT引導下射頻消融術不足兩年時間，因此本研究樣本量相對較小。目前病人資料仍在不斷收集中，更大樣本量的回顧性研究結果或前瞻性研究將會在今后陸續(xù)發(fā)表。

C臂CT作為一項新型的影像引導技術，無論在經動脈腔內治療抑或射頻消融等經皮穿刺術中，均能夠起到重要作用。本研究初步表明，與傳統(tǒng)螺旋CT引導方式相比，C臂CT引導下行RFA治療原發(fā)性肝癌具有相似的安全性及有效性；并且病人接受射線劑量方面，采用C臂CT引導優(yōu)于傳統(tǒng)螺旋CT。綜上，C臂CT引導下行RFA治療原發(fā)性肝癌安全、有效，這種新型影像引導方式有力地推動了影像引導治療的發(fā)展，值得進一步研究與應用。

[參考文獻]

[1] FERLAY J, SHIN H R, BRAY F, et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008[J]. Int J Cancer, 2010,127(12):2893-2917.

[2] CHEN W, ZHENG R, BAADE P D, et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016,66(2):115-132.

[3] TORRE L A, BRAY F, SIEGEL R L, et al. Global cancer statistics, 2012[J]. CA Cancer J Clin, 2015,65(2):87-108.

[4] ROAYAIE S, OBEIDAT K, SPOSITO C, et al. Resection of hepatocellular cancer ≤2 cm: results from two Western centers[J]. Hepatology, 2013,57(4):1426-1435.

[5] KANG W H, KIM K H, JUNG D H, et al. Long-term results of laparoscopic liver resection for the primary treatment of hepatocellular carcinoma: role of the surgeon in anatomical resection[J]. Surg Endosc, 2018.

[6] FINN R S. Current and future treatment trategies for patients with advanced hepatocellular carcinoma: role of mTOR inhibsition[J]. Liver Cancer, 2012,1(3-4):247-256.

[7] SHRIMAL A, PRASANTH M, KULKARNI A V. Interventional radiological treatment of hepatocellular carcinoma: an update[J]. Indian J Surg, 2012,74(1):91-99.

[8] European association for the study of the liver. EASL clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma[J]. J Hepatol, 2018.

[9] KUTLU O C, CHAN J A, ALOIA T A, et al. Comparative effectiveness of first-line radiofrequency ablation versus surgical resection and transplantation for patients with early hepatocellular carcinoma[J]. Cancer, 2017,123(10):1817-1827.

[10] PENG Z W, LIN X J, ZHANG Y J, et al. Radiofrequency ablation versus hepatic resection for the treatment of hepatocellular carcinomas 2 cm or smaller: a retrospective comparative study[J]. Radiology, 2012,262(3):1022-1033.

[11] 中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局. 原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017,33(8):1419-1431.