(北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

原發(fā)性肝癌是世界上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，也是我國(guó)第三大的腫瘤性致死病因[1-3]。目前手術(shù)切除及肝移植是原發(fā)性肝癌首選治療方式，然而有80%以上的病人在確診時(shí)已失去手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，且術(shù)后5年復(fù)發(fā)率約40%～70%[4-6]。對(duì)于不可手術(shù)切除及術(shù)后復(fù)發(fā)的原發(fā)性肝癌，可以通過(guò)經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞以及物理消融等各種介入方法治療，并已經(jīng)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[7]。射頻消融術(shù)(RFA)作為一種治愈性的微創(chuàng)治療方法，在腫瘤介入領(lǐng)域中已經(jīng)得到廣泛開(kāi)展。目前已有大量臨床研究和指南指出，在直徑<3 cm的小肝癌病人中，RFA后病人的總生存率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率方面與外科手術(shù)切除沒(méi)有顯著性差異。而對(duì)于直徑≤2 cm的肝癌病人，接受RFA治療后的1、3和5年總生存率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率甚至顯著優(yōu)于外科手術(shù)切除的病人[8-10]。作為影像引導(dǎo)治療(IGT)的典型代表，目前RFA最常應(yīng)用的影像引導(dǎo)方式主要為螺旋CT和超聲。然而即使將上述兩種影像引導(dǎo)方式聯(lián)合使用，在實(shí)際操作過(guò)程中仍然存在一些難以避免的限制和缺陷，這也在一定程度上減弱了RFA的治療效果。C臂CT作為一種比較新穎的成像設(shè)備，通常整合在血管造影機(jī)上。與傳統(tǒng)螺旋CT引導(dǎo)相比較，在C臂CT引導(dǎo)下行RFA治療具有獨(dú)特的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。通過(guò)C臂的旋轉(zhuǎn)，術(shù)者能夠?qū)崟r(shí)獲得病人的立體透視圖像；與此同時(shí)，C臂CT還能夠?qū)⒉杉降耐敢晥D像進(jìn)行后處理，從而得到病人的斷層圖像。近年來(lái)，C臂CT引導(dǎo)下的RFA得到越來(lái)越多的重視與應(yīng)用，本中心亦從2016年起逐漸在C臂CT引導(dǎo)下開(kāi)展RFA治療。本文旨在通過(guò)回顧性分析本中心C臂CT引導(dǎo)下采用RFA治療病人的臨床資料與隨訪數(shù)據(jù)，并與同期傳統(tǒng)螺旋CT引導(dǎo)下行RFA治療病人的數(shù)據(jù)相比較，借此評(píng)價(jià)這一新型影像引導(dǎo)技術(shù)在治療原發(fā)性肝癌中的安全性及有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年9月-2017年10月，收集我中心行C臂CT引導(dǎo)下RFA治療的原發(fā)性肝癌病人21例(C-CT組)，同一時(shí)期在螺旋CT引導(dǎo)下行RFA治療原發(fā)性肝癌病人26例(S-CT組)。C-CT組男16例，女5例；年齡29～76歲，平均(55.7±11.8)歲；腫瘤大小(3.4±1.9)cm；Child-Pugh分級(jí)A、B級(jí)分別為20、1例；BCLC分期A、B期分別為9、12例；ECOG評(píng)分0、1分分別為16、5例；血管侵犯是、否分別為0、21例；肝外轉(zhuǎn)移是、否分別為4、17例。S-CT組男20例，女6例；年齡41～86歲，平均(65.2±10.4)歲；腫瘤大小(2.7±1.2)cm；Child-Pugh分級(jí)A、B級(jí)分別為24、2例；BCLC分期A、B期分別為11、15例；ECOG評(píng)分0、1分分別為18、8例；血管侵犯是、否分別為0、26例；肝外轉(zhuǎn)移是、否分別為1、25例。除C-CT組病人年齡略小外，兩組一般資料比較，差異無(wú)顯著性，具有可比性。原發(fā)性肝癌均通過(guò)經(jīng)皮穿刺活檢確診或符合國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2017年版原發(fā)性肝癌診療規(guī)范中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。全部47枚病灶的RFA治療均由同一團(tuán)隊(duì)使用統(tǒng)一血管造影機(jī)(Innova 4100-IQ,GE Medical Systems，法國(guó))和射頻消融設(shè)備(1500X射頻發(fā)生器及StarBurst射頻針，RITA公司，美國(guó))完成。在臨床資料及隨訪數(shù)據(jù)方面，所有病人在術(shù)前均完善影像學(xué)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，且均按時(shí)完成術(shù)后1、3、6個(gè)月的增強(qiáng)CT或者M(jìn)R檢查隨訪。本研究獲得我院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均在手術(shù)前簽署了知情同意書(shū)。

1.2 射頻消融技術(shù)

全部47例病人均于RFA前行經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療，力求使碘油良好沉積于靶病灶內(nèi)部。根據(jù)病人具體情況、碘油沉積狀態(tài)及TACE術(shù)后病人反應(yīng)等決定RFA時(shí)機(jī)，所有病人TACE術(shù)與RFA之間的間隔時(shí)間為5～28 d。

螺旋CT引導(dǎo)操作方式按傳統(tǒng)規(guī)程進(jìn)行。經(jīng)C臂CT引導(dǎo)方式的具體操作如下。擬行RFA術(shù)前，病人取仰臥位平躺于血管造影機(jī)檢查床上，連接心電監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管及相關(guān)支持設(shè)備。首先在數(shù)字減影血管造影(DSA)透視下確定病人呼吸過(guò)程中的膈肌移動(dòng)度，并反復(fù)訓(xùn)練病人屏氣，最終確定屏氣狀態(tài)下的膈肌位置并在體表妥善標(biāo)記，以此作為RFA治療整個(gè)過(guò)程中病人的呼吸基線(圖1)。在RFA全程中，需注意病人每次屏氣后的膈肌位置均應(yīng)與上述體表標(biāo)記重合，借此監(jiān)視病人呼吸配合程度，保證穿刺路徑準(zhǔn)確。將不透線格柵固定于肝區(qū)作為定位標(biāo)志，后囑病人屏氣行C臂CT旋轉(zhuǎn)掃描，通過(guò)重建圖像可清晰顯示碘油沉積灶及周?chē)闆r。以不透線格柵為基準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)軸位、冠狀位及矢狀位圖像準(zhǔn)確定位體表進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度及距離，最終確定穿刺路徑。穿刺點(diǎn)局部充分浸潤(rùn)麻醉，后囑病人屏氣，此時(shí)務(wù)必在透視下確保病人膈肌位置與體表標(biāo)記重合；在半圓儀及DSA透視的多維度引導(dǎo)下進(jìn)針，根據(jù)病人呼吸變化實(shí)時(shí)調(diào)整進(jìn)針路徑。消融過(guò)程中，子針的展開(kāi)及母針的調(diào)整同樣需要在DSA透視下進(jìn)行，并在每次調(diào)整后行C臂CT掃描明確射頻針的位置(圖2)。尤其對(duì)于一些膈頂部、心包旁或其他高危部位的病灶，相較于傳統(tǒng)螺旋CT的引導(dǎo)方式，在透視及C臂CT引導(dǎo)下調(diào)整母針角度及深度、監(jiān)視子針的展開(kāi)更為準(zhǔn)確、直觀，盡可能地避免了穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生(圖3)。術(shù)后行三維掃描并重建圖像，觀察病灶消融情況及并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)行保肝、鎮(zhèn)痛、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及導(dǎo)瀉治療。初次RFA術(shù)后復(fù)查期間，如發(fā)現(xiàn)殘存或新發(fā)病灶，則根據(jù)病人及病灶具體情況行補(bǔ)充RFA或TACE治療。

圖1 經(jīng)C臂CT引導(dǎo)RFA過(guò)程中病人呼吸基線的標(biāo)記

圖3對(duì)于毗鄰膈面、大血管或膽囊旁、其他重要臟器旁的“高危位置”病灶，C臂CT引導(dǎo)行射頻消融術(shù)能夠在透視下實(shí)時(shí)監(jiān)控病人呼吸變化，同時(shí)進(jìn)針路徑選擇也更加靈活

1.3 隨訪及療效評(píng)價(jià)

圍術(shù)期的觀察指標(biāo)包括：①記錄術(shù)中及術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，如氣胸、出血以及腸道、膽管或膽囊損傷或其他射頻消融相關(guān)并發(fā)癥。②記錄病人總手術(shù)時(shí)間、消融時(shí)間、接受射線劑量、術(shù)后住院時(shí)間。

全部47例病人RFA治療后第1、3、6個(gè)月常規(guī)行增強(qiáng)CT或MR檢查，根據(jù)mRECIST標(biāo)準(zhǔn)(2010版)對(duì)肝內(nèi)消融灶進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，其中包括:目標(biāo)病灶內(nèi)動(dòng)脈期強(qiáng)化均消失為完全緩解(CR)；目標(biāo)病灶(動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影)的總和縮小≥30%為部分緩解(PR)；目標(biāo)病灶(動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影)增大≥20%或出現(xiàn)新病灶為疾病進(jìn)展(PD)；縮小未達(dá)PR或者增加未達(dá)PD為病情穩(wěn)定(SD)?？陀^緩解率(ORR)=(CR+PR)率；疾病控制率(DCR)=(CR+PR+SD)率。本研究隨訪期限為6個(gè)月，以病人死亡或至6個(gè)月末終止隨訪。

2 結(jié) 果

全部47例病人手術(shù)均獲得成功，兩組技術(shù)成功率均為100%。C-CT組總手術(shù)時(shí)間為(90.5±33.8)min，消融時(shí)間為(29.3±18.2)min，接受射線劑量為(243.6±192.6)mGy；S-CT組總手術(shù)時(shí)間為(65.8±15.1)min，消融時(shí)間為(20.5±11.6)min，接受射線劑量為(2 317±1 292)mGy。兩組總手術(shù)時(shí)間、消融時(shí)間、接受射線劑量方面比較，差異有顯著性(t=-3.342～7.284，P<0.05)。S-CT組在術(shù)中出現(xiàn)1例氣胸，余兩組病人在術(shù)后7 d的觀察期內(nèi)均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生(P>0.05)。C-CT組病人術(shù)后住院時(shí)間為(4.0±1.0)d，S-CT組為(3.7±0.9)d，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-977,P>0.05)。C-CT組病人隨訪1、3及6個(gè)月的ORR分別為100%、100%、90.5%，DCR分別為100%、90.5%、90.5%；S-CT組ORR分別為100%、96.2%、88.5%，DCR分別為100%、100%、80.7%，上述數(shù)據(jù)兩組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。S-CT組中，有7例病人消融病灶在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)殘存或者復(fù)發(fā)，而C-CT組中僅為3例病人，兩組數(shù)據(jù)比較存在一定的差異。

3 討 論

C臂CT是集DSA和CT影像技術(shù)于一體，可獲得三維血管成像、三維立體旋轉(zhuǎn)圖像及CT重建圖像的新技術(shù)。目前，C臂CT功能已經(jīng)成為血管造影機(jī)必備的功能之一。

在經(jīng)動(dòng)脈灌注化療術(shù)的過(guò)程中，有時(shí)會(huì)遇到腫瘤供血?jiǎng)用}迂曲紊亂，分支或起源復(fù)雜的情況。此時(shí)通過(guò)3D旋轉(zhuǎn)能夠迅速找到最適合超選的投照角度，從而大大減少手術(shù)時(shí)間及射線劑量。此外，在栓塞術(shù)后即刻，根據(jù)C臂CT重建的圖像能夠準(zhǔn)確判斷栓塞材料尤其是碘油在病灶內(nèi)部的栓塞效果，如發(fā)現(xiàn)病灶局部碘油缺失，則指示未將全部腫瘤供血?jiǎng)用}妥善栓塞，借此也能夠在一定程度上保證化療栓塞術(shù)的療效。

除在TACE術(shù)中的輔助作用外，C臂CT作為一種新型影像引導(dǎo)方式，對(duì)以經(jīng)皮消融術(shù)為代表的穿刺操作具有更重要的應(yīng)用價(jià)值。通過(guò)C臂CT旋轉(zhuǎn)圖像重建，能夠獲得近似CT質(zhì)量的圖像，從而能夠全面準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)腫瘤的大小、位置、形態(tài)，尤其利于對(duì)碘油沉積病灶的觀察。在實(shí)施射頻消融時(shí)，可在透視下實(shí)時(shí)監(jiān)控射頻針的進(jìn)針途徑，并可根據(jù)腫瘤形態(tài)調(diào)整射頻針位置對(duì)病灶多次實(shí)施射頻消融，更有利于對(duì)病灶進(jìn)行充分消融，形成安全邊界，從而有效減少腫瘤復(fù)發(fā)。

在本研究中，C-CT組同S-CT組在技術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間方面均無(wú)顯著性差異。可見(jiàn)C臂CT引導(dǎo)在安全性方面與傳統(tǒng)螺旋CT相近，是一種值得進(jìn)一步嘗試及推廣的新型影像引導(dǎo)方式。

在總手術(shù)時(shí)間及消融時(shí)間方面，C-CT組均顯著長(zhǎng)于S-CT組，根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，在直視下實(shí)時(shí)調(diào)整射頻針角度及子針開(kāi)度會(huì)顯著提高操作信心，從而在射頻過(guò)程中盡可能從各個(gè)角度覆蓋靶病灶。也正是因?yàn)檎{(diào)針次數(shù)多、消融范圍大，才使C-CT組的手術(shù)時(shí)間明顯增加。同時(shí)本研究結(jié)果提示，C-CT組病人接受射線劑量顯著低于S-CT組，這也反映出在透視下實(shí)時(shí)調(diào)整進(jìn)針角度、深度并監(jiān)控開(kāi)針過(guò)程能夠在保證準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化操作過(guò)程。

對(duì)于毗鄰膈面、大血管或膽囊旁、其他重要臟器旁的“高危位置”病灶，或者呼吸配合不佳的病人，進(jìn)針與布針過(guò)程的全程可視化就顯得尤為重要。傳統(tǒng)螺旋CT引導(dǎo)下的射頻消融由于穿刺定位時(shí)缺乏對(duì)射頻針位置的實(shí)時(shí)監(jiān)控，極易損傷病灶周?chē)呐K器，引發(fā)出血、消化道穿孔或氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。在本研究S-CT組中，有1例病人因呼吸不配合，同時(shí)腫瘤鄰近膈頂，導(dǎo)致穿刺進(jìn)針時(shí)引發(fā)氣胸；而C-CT組在透視下實(shí)時(shí)監(jiān)控射頻針位置，僅需要病人短暫的呼吸配合即可及時(shí)調(diào)整進(jìn)針路徑，從而既能保證穿刺靈活準(zhǔn)確，又盡可能地避免了穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

在隨訪期限內(nèi)，兩種引導(dǎo)方式消融病灶的ORR及DCR雖未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但仔細(xì)分析其中數(shù)據(jù)不難看出，隨時(shí)間推移，S-CT組中不斷有局部控制良好(即療效評(píng)價(jià)CR)的病灶周?chē)霈F(xiàn)局部復(fù)發(fā)或新發(fā)病灶，而C-CT組則沒(méi)有上述現(xiàn)象?？v觀整個(gè)隨訪期，S-CT組中有7例消融病灶在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)殘存或復(fù)發(fā)，比例為26.9%；而C-CT組中這一比例僅為14.3%，這也在一定程度上說(shuō)明了C臂CT引導(dǎo)下RFA對(duì)病灶的消融更加充分，對(duì)病灶的控制更加徹底，療效更加穩(wěn)定。針對(duì)隨訪期間兩組中評(píng)效不為CR的病人，治療情況如下：在C-CT組中，術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)有2例病人肝內(nèi)已出現(xiàn)多個(gè)新發(fā)病灶，因此并未對(duì)消融病灶進(jìn)行補(bǔ)充消融，僅行TACE術(shù)對(duì)肝內(nèi)病灶進(jìn)行控制，但療效不佳，肝內(nèi)病灶持續(xù)進(jìn)展。在S-CT組中，術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)有1例病人的消融病灶評(píng)效PR，因殘存病灶較小且病人肝功能情況不佳選擇隨訪，至3個(gè)月時(shí)評(píng)效為PR。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，除上述1枚PR病灶外，又有3枚病灶出現(xiàn)復(fù)發(fā)。其中評(píng)效為SD的病灶肝內(nèi)出現(xiàn)大量新發(fā)病灶，已失去進(jìn)一步治療機(jī)會(huì)；另3枚PR病灶中有2枚進(jìn)行補(bǔ)充消融，1枚行補(bǔ)充TACE治療，但6個(gè)月評(píng)效時(shí)均未達(dá)到CR標(biāo)準(zhǔn)。

本研究的局限性在于，作為一種相對(duì)較新的影像引導(dǎo)方式，本中心開(kāi)展C臂CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)不足兩年時(shí)間，因此本研究樣本量相對(duì)較小。目前病人資料仍在不斷收集中，更大樣本量的回顧性研究結(jié)果或前瞻性研究將會(huì)在今后陸續(xù)發(fā)表。

C臂CT作為一項(xiàng)新型的影像引導(dǎo)技術(shù)，無(wú)論在經(jīng)動(dòng)脈腔內(nèi)治療抑或射頻消融等經(jīng)皮穿刺術(shù)中，均能夠起到重要作用。本研究初步表明，與傳統(tǒng)螺旋CT引導(dǎo)方式相比，C臂CT引導(dǎo)下行RFA治療原發(fā)性肝癌具有相似的安全性及有效性；并且病人接受射線劑量方面，采用C臂CT引導(dǎo)優(yōu)于傳統(tǒng)螺旋CT。綜上，C臂CT引導(dǎo)下行RFA治療原發(fā)性肝癌安全、有效，這種新型影像引導(dǎo)方式有力地推動(dòng)了影像引導(dǎo)治療的發(fā)展，值得進(jìn)一步研究與應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] FERLAY J, SHIN H R, BRAY F, et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008[J]. Int J Cancer, 2010,127(12):2893-2917.

[2] CHEN W, ZHENG R, BAADE P D, et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016,66(2):115-132.

[3] TORRE L A, BRAY F, SIEGEL R L, et al. Global cancer statistics, 2012[J]. CA Cancer J Clin, 2015,65(2):87-108.

[4] ROAYAIE S, OBEIDAT K, SPOSITO C, et al. Resection of hepatocellular cancer ≤2 cm: results from two Western centers[J]. Hepatology, 2013,57(4):1426-1435.

[5] KANG W H, KIM K H, JUNG D H, et al. Long-term results of laparoscopic liver resection for the primary treatment of hepatocellular carcinoma: role of the surgeon in anatomical resection[J]. Surg Endosc, 2018.

[6] FINN R S. Current and future treatment trategies for patients with advanced hepatocellular carcinoma: role of mTOR inhibsition[J]. Liver Cancer, 2012,1(3-4):247-256.

[7] SHRIMAL A, PRASANTH M, KULKARNI A V. Interventional radiological treatment of hepatocellular carcinoma: an update[J]. Indian J Surg, 2012,74(1):91-99.

[8] European association for the study of the liver. EASL clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma[J]. J Hepatol, 2018.

[9] KUTLU O C, CHAN J A, ALOIA T A, et al. Comparative effectiveness of first-line radiofrequency ablation versus surgical resection and transplantation for patients with early hepatocellular carcinoma[J]. Cancer, 2017,123(10):1817-1827.

[10] PENG Z W, LIN X J, ZHANG Y J, et al. Radiofrequency ablation versus hepatic resection for the treatment of hepatocellular carcinomas 2 cm or smaller: a retrospective comparative study[J]. Radiology, 2012,262(3):1022-1033.

[11] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局. 原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017,33(8):1419-1431.