(青島大學附屬醫(yī)院肝膽胰外科，山東 青島 266003)

腹腔鏡肝切除術已經(jīng)在肝膽外科領域廣泛應用，多種手術方式已納入規(guī)范化[1-4]，其難度評分系統(tǒng)應運而生。2014年，相關文獻提出了BAN腹腔鏡肝臟切除難度評分系統(tǒng)(DSS-B)[5-6]，這一難度評分系統(tǒng)是基于5個方面(腫瘤位置、切除范圍、腫瘤大小、腫瘤與脈管關系、術前肝功Child評級)對手術難度進行評分，0～3分為低難度，4～6分為中等難度，7分以上為高難度。2017年，有學者提出了基于切除范圍的腹腔鏡肝臟切除難度評分系統(tǒng)(DSS-ER)[7-8]，這是獨立于DSS-B的新的難度評估系統(tǒng)。該評分系統(tǒng)將手術的難度分為3個等級。低難度(0分)：包括楔形切除、左外葉切除；中等難度(2分)：包括前外側肝段的切除、左半肝切除；高難度(3分)：包括后上肝段的切除、肝臟右后葉切除、右半肝切除、肝中葉切除和擴大半肝切除。兩種評分系統(tǒng)均可以對腹腔鏡肝切除術進行難度分級，低難度手術適合手術在10例之內初學者操作，中等難度手術適合手術已10～50例的外科醫(yī)生操作，高難度手術則需要手術已經(jīng)50例以上經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生操作[9]。目前DSS-B、DSS-ER的臨床實用性未得到普遍認可，在臨床實踐中未得到廣泛應用，大型腔鏡中心的發(fā)展和培訓體系的完善需要難度評分系統(tǒng)指導實踐。本研究目的在于探討DSS-B與DSS-ER的臨床實用性，為腹腔鏡肝切除術難度評分系統(tǒng)的臨床應用提供理論依據(jù)，促進腹腔鏡肝切除技術的發(fā)展。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015年8月—2017年11月我院肝膽胰外科腹腔鏡肝切除術手術病人201例，男104例，女97例；其中肝細胞肝癌86例、膽管細胞肝癌8例、混合細胞肝癌1例、肝血管瘤37例、肝轉移瘤5例、肝臟局灶性結節(jié)增生(FNH)1例、肝內膽管結石(IHD)50例、其他病變13例。腫瘤病人納入標準：①腹腔鏡肝切除為首次治療；②有術前影像學資料，如CT或MR檢查資料。腫瘤病人的排除標準：①在腹腔鏡肝切除的同時進行了其他臟器的手術操作；②同時進行了射頻消融治療；③腹腔鏡肝尾狀葉切除術。IHD病人納入標準：①規(guī)范的肝內膽管結石腹腔鏡肝切除術，包括膽囊切除+膽總管切開術。②有詳細的術前影像學資料，如CT或者MR檢查資料。IHD病人排除標準：①在腹腔鏡肝切除的同時進行了其他臟器的手術操作；②同時進行復雜的術中膽管鏡取石術。該研究獲醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

選取反映手術難度的圍手術期指標：手術時間、術中出血量、術中輸血率、肝門阻斷率、中轉開腹率、術后住院天數(shù)(LOS)、總并發(fā)癥率及嚴重并發(fā)癥率(Clavien-Dindo分級≥3級)[10-12]。根據(jù)DSS-B以及DSS-ER系統(tǒng)對151例腫瘤腹腔鏡肝切除術進行難度分級，再將按DSS-B分類的不同難度組進行解剖性與非解剖性分類，根據(jù)上述8個指標，分別進行不同難度腹腔鏡肝切除組間比較、解剖性切除不同難度組比較、非解剖性切除不同難度組比較、同一難度組解剖與非解剖性切除比較。將50例IHD按DSS-ER進行難度分級，進行上述圍手術期指標的組間差異比較。最后，對DSS-ER劃分的低難度、中等難度、高難度組進行DSS-B評分，比較得分的組間差異。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS24(SPSS, Chicago, IL, USA)統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。偏態(tài)分布連續(xù)變量用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，多組間的比較采用Kruskai-Wallis秩和檢驗，兩個獨立組間比較采用Man-WhitneyU檢驗；分類變量用頻數(shù)(百分比)表示，多組間及兩組間比較采用χ2檢驗，必要時采用Fisher精確檢驗。以P<0.05為差異有顯著性。

2 結 果

2.1 DSS-B不同難度腹腔鏡肝切除組間指標比較

三組間手術時間、術中出血量、術中輸血率、肝門阻斷率、中轉開腹率、LOS比較，差異具有顯著性(H=14.895～23.992，χ2=6.371～9.174，P<0.05)；三組間總并發(fā)癥率、嚴重并發(fā)癥率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 DSS-B解剖性切除不同難度組指標比較

解剖性肝切除低難度組2例、中等難度組33例、高難度組45例，低難度組例數(shù)較少未列入比較。中等難度組與高難度組手術時間、術中出血量、術中輸血率、總并發(fā)癥率、LOS比較，差異均具有顯著意義(Z=-2.379～-2.119，χ2=4.707、6.476，P<0.05)；兩組間肝門阻斷率、中轉開腹率、嚴重并發(fā)癥率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 DSS-B非解剖性切除不同難度組指標比較

非解剖性肝切除低難度組41例、中等難度組26例、高難度組4例，高難度組例數(shù)較少未列入比較。低難度組與中等難度組LOS比較差異具有顯著性(Z=-2.100,P<0.05)；兩組間手術時間、術中出血量、總并發(fā)癥率、術中輸血率、肝門阻斷率、中轉開腹率、嚴重并發(fā)癥率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 DSS-B同一難度組解剖性與非解剖性切除指標比較

低難度組非解剖性切除41例，解剖性切除2例；中等難度組非解剖性切除26例，解剖性切除33例，高難度組非解剖性切除4例、解剖性切除45例。低難度組與高難度組因分組例數(shù)少不列入比較。中等難度組非解剖性切除與解剖性切除手術時間、術中出血量、總并發(fā)癥率、術中輸血率、肝門阻斷率、中轉開腹率、嚴重并發(fā)癥率、LOS比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

2.5 DSS-ER不同難度腹腔鏡肝切除組間各指標比較

三組間手術時間、術中出血量、術中輸血率、肝門阻斷率、中轉開腹率、嚴重并發(fā)癥率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(H=12.687～33.821，χ2=3.075～10.382，P<0.05)，三組間總并發(fā)癥率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

2.6 DSS-ER不同難度組IHD腹腔鏡肝切除各指標比較

三組間手術時間、術中出血量、術中輸血率、肝門阻斷率比較，差異均具有顯著統(tǒng)計學意義(H=7.068～11.699，χ2=7.226、13.228，P<0.05)；三組間中轉開腹率、總并發(fā)癥率、嚴重并發(fā)癥率、LOS差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

2.7 DSS-B與DSS-ER的比較

151例腫瘤腹腔鏡肝切除術根據(jù)DSS-ER系統(tǒng)分為低難度組、中等難度組、高難度組，每組對應的DSS-B評分中位數(shù)分別為3、6、10分，組間評分差異具有統(tǒng)計學意義(H=68.123，P<0.01)。見圖1。

表1 DSS-B不同難度腹腔鏡肝切除組各指標比較

表2 DSS-B解剖性切除中等難度與高等難度各指標比較

表3 DSS-B非解剖性切除低等難度與中等難度各指標比較

表4 DSS-B中等難度組非解剖性切除與解剖性切除各指標比較

表5 DSS-ER不同難度腹腔鏡肝切除術組間各指標比較

表6 DSS-ER不同難度IHD腹腔鏡肝切除的組間各指標比較

圖1 兩種評分系統(tǒng)比較

3 討 論

腹腔鏡肝切除術作為一種高風險的、高難度的微創(chuàng)手術，需要完善的術前評估以及嚴格的技術培訓[13-14]。傳統(tǒng)的術前評估體系及普通外科培訓方法已經(jīng)無法滿足腹腔鏡肝臟切除技術的發(fā)展。術前準確評估手術難度，指導外科醫(yī)生選擇合適難度的腹腔鏡肝切除術進行操作，符合外科醫(yī)生成長要求和病人的根本利益[15-16]。2014年在日本Morioka舉行的第二次國際腹腔鏡肝切除共識會議指出，小范圍肝切除可作為常規(guī)手術，但仍需要充分評估；大范圍肝切除仍處在探索、學習階段，可在有充分腹腔鏡經(jīng)驗的外科醫(yī)生主導下謹慎開展[17-18]。研究證實，腹腔鏡肝切除術學習曲線分為3個階段：45例病人的初始階段、75例病人的中間階段和98例病人的最后階段[19-22]。這與難度評分系統(tǒng)定義的3個困難等級對應，因此，可以根據(jù)難度評分系統(tǒng)制定合理的培訓計劃，縮短外科醫(yī)生成長周期，促進腹腔鏡肝切除術由簡單到復雜的發(fā)展[23-25]。

按照DSS-B分類的151例腫瘤腹腔鏡肝切除術研究結果顯示，不同難度等級之間的圍術期指標具有顯著差異，低難度組與中等難度組非解剖性切除較多，高難度組解剖性切除占大多數(shù)，且同一難度組內解剖性切除與非解剖性切除之間無明顯差異，這證明了DSS-B的手術分類能夠客觀地反映腹腔鏡肝切除術的難度水平，與BAN等[5]的研究結果基本一致，可以用于術前腹腔鏡肝切除術難度評估。按照DSS-ER分類的151例腫瘤腹腔鏡肝切除術研究結果顯示，根據(jù)切除范圍和解剖結構的復雜程度分類，組間圍手術期指標差異具有顯著性，這證明了DSS-ER的手術分類能夠客觀地反映腹腔鏡肝切除術的難度水平，與相關研究結果相符[8]。但是，按照DSS-ER分類的50例IHD腹腔鏡肝切除病例，結果僅部分反映手術難度水平，這可能與IHD本身的復雜性與附加膽管手術相關，DSS-ER的納入標準不包括IHD腹腔鏡肝臟切除，在這里我們做了初步探討，未來可以嘗試加入IHD相關影響因素進行研究[26-27]，IHD腹腔鏡肝切除術難度評分系統(tǒng)的建立可以在DSS-ER基礎上加以改進[28]。對于DSS-B與DSS-ER的對比研究顯示，兩種評分系統(tǒng)具有良好的相關性，但是因為評分標準的不同，兩種評分系統(tǒng)又各有特點。DSS-ER是基于切除范圍的難度評分系統(tǒng)，具有簡單、適用范圍廣的特點，但是忽略了病人的基本情況以及手術難度等因素，其準確性比DSS-B系統(tǒng)差。DSS-B是基于術前檢查結果的綜合評分系統(tǒng)，具有更加精確、更有針對性的特點，但是其不能適用于IHD病人，無法滿足國內疾病譜的需求。因此，在臨床實踐中可以將兩種評分系統(tǒng)結合應用。

值得一提的是，DSS-B及DSS-ER的提出是基于多個中心的回顧性研究，隨著腹腔鏡肝切除術的不斷發(fā)展，難度評分系統(tǒng)也一定會不斷完善的。因此，理想的情況是對腹腔鏡肝切除難度評分系統(tǒng)進行前瞻性研究。目前，日本的多個臨床中心已經(jīng)開始了對腹腔鏡肝切除術難度評分系統(tǒng)的前瞻性研究，這將使得難度評分系統(tǒng)不僅可以評估手術難度，更能預測術后病人恢復情況，將大大提高其臨床應用價值[29-32]。

綜上所述，DSS-B及DSS-ER作為兩種獨立可靠的腹腔鏡肝切除難度評分系統(tǒng)，在臨床工作中可以相互補充。腹腔鏡肝切除難度評分系統(tǒng)的臨床應用，定會促進一個安全、規(guī)范、有效的腹腔鏡肝臟切除評估及培訓體系的建立。相信在不久的將來，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，一定會讓更多病人受益。

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