劉佳敏，張麗華，胡爽，霍西茜，余苑，王秀玲，孫穎，蔣立新

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院，北京 100037）

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式的變化，我國(guó)急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)，且農(nóng)村患者死亡率高于城市（2014年城市為55.32/10萬(wàn)，農(nóng)村為68.60/10萬(wàn)）[1-2]。大規(guī)模臨床實(shí)踐證實(shí)急性心肌梗死患者發(fā)病24 h內(nèi)應(yīng)用氯吡格雷可降低死亡和主要心血管病事件[3-5]。因此國(guó)內(nèi)外指南一致推薦AMI患者院內(nèi)早期應(yīng)用氯吡格雷[6-11]。我國(guó)東部農(nóng)村人口眾多﹑經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療投入好于其他農(nóng)村區(qū)域，但心肌梗死死亡率仍高于城市[12]。目前缺少具有東部農(nóng)村地區(qū)代表性的AMI住院患者氯吡格雷早期應(yīng)用情況及其影響因素?cái)?shù)據(jù)。因此，本文利用2006和2011年冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)和臨床轉(zhuǎn)化研究-回顧性急性心肌梗死研究（以下簡(jiǎn)稱China PEACE回顧性AMI研究）的數(shù)據(jù)，描述東部農(nóng)村地區(qū)2006和2011年AMI住院患者早期氯吡格雷的使用情況；分析影響院內(nèi)早期氯吡格雷使用的因素，以期為優(yōu)化我國(guó)東部農(nóng)村地區(qū)AMI患者早期氯吡格雷應(yīng)用，提供醫(yī)療質(zhì)量改善靶點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

China PEACE回顧性AMI研究的研究設(shè)計(jì)方案已于前期發(fā)表[13]。簡(jiǎn)言之，通過(guò)采用兩階段隨機(jī)抽樣設(shè)計(jì)，獲取2001﹑2006和2011年具有全國(guó)和區(qū)域代表性的AMI樣本。第一階段通過(guò)簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣，獲取5個(gè)區(qū)域（東部農(nóng)村﹑中部農(nóng)村﹑西部農(nóng)村﹑東部城市及中西部城市）中具有代表性協(xié)作醫(yī)院（農(nóng)村地區(qū)的中心醫(yī)院和城市地區(qū)的最高級(jí)別醫(yī)院）。選取32家具有東部農(nóng)村地區(qū)代表性的協(xié)作醫(yī)院參與本研究。第二階段通過(guò)系統(tǒng)隨機(jī)抽樣，獲取上述醫(yī)院中2001﹑2006和2011年AMI住院病歷。根據(jù)國(guó)際疾病分類臨床編碼（ICD-9編碼410.xx或ICD-10編碼I21.xx）檢索AMI住院病歷，對(duì)于無(wú)ICD編碼的醫(yī)院，則通過(guò)出院診斷的關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。為確保研究數(shù)據(jù)的可靠性，本研究采用中心性病歷信息提取，以及統(tǒng)一的數(shù)據(jù)定義和標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)提取數(shù)據(jù)隨機(jī)抽取5%進(jìn)行復(fù)核，以確保準(zhǔn)確率＞98%。國(guó)家心血管病中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了China PEACE回顧性AMI研究。除5家協(xié)作醫(yī)院根據(jù)當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)的要求，獲得其各自倫理委員會(huì)批準(zhǔn)外，其他協(xié)作醫(yī)院均承認(rèn)中心倫理委員會(huì)的審批意見(jiàn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

2006和2011年?yáng)|部農(nóng)村醫(yī)院確診為AMI的住院患者被納入該研究（因?yàn)槁冗粮窭子?001年8月在中國(guó)正式批準(zhǔn)使用，因此研究首先排除了2001年AMI患者）。本研究通過(guò)出院診斷確定AMI診斷，若出院診斷不明確，由協(xié)調(diào)中心的心臟科醫(yī)生通過(guò)查閱住院記錄和心電圖確診。為獲得適宜住院早期使用氯吡格雷的理想人群，本研究的進(jìn)一步排除標(biāo)準(zhǔn)為：①外院轉(zhuǎn)入的患者，因這些患者在外院可能已接受早期氯吡格雷治療，但難以準(zhǔn)確獲取治療信息；②入院24 h內(nèi)出院的患者，因?yàn)檫@些患者可能沒(méi)有機(jī)會(huì)接受氯吡格雷治療；③有氯吡格雷過(guò)敏﹑入院時(shí)合并活動(dòng)性出血﹑出血性腦卒中病史及醫(yī)生記錄的任何氯吡格雷使用禁忌證。

1.3 數(shù)據(jù)收集及研究變量

研究數(shù)據(jù)全部來(lái)自病歷記錄，包括患者人口學(xué)特征﹑既往病史﹑心血管病危險(xiǎn)因素﹑臨床特征﹑心梗類型及再灌注治療策略等（見(jiàn)表1）。本研究中，院內(nèi)早期使用氯吡格雷定義為入院24 h內(nèi)初次使用氯吡格雷（根據(jù)醫(yī)囑記錄信息進(jìn)行判定）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SAS 9.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，比較用χ2檢驗(yàn)；將早期服用氯吡格雷作為因變量，將各個(gè)因素作為自變量，同時(shí)考慮到同一醫(yī)院患者之間的某種同質(zhì)性，建立多水平Logistics回歸模型，變量篩選采用將全部因素同時(shí)放入模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象

32家東部農(nóng)村協(xié)作醫(yī)院中（27家二級(jí)醫(yī)院，5家三級(jí)醫(yī)院）參加本研究，獲得2006和2011年AMI住院病歷2 752份。排除轉(zhuǎn)入﹑24 h內(nèi)轉(zhuǎn)出﹑出院﹑死亡及氯吡格雷禁忌證者病歷共417份，最終入選適宜早期氯吡格雷治療的患者2 335例，其中2006和2011年適宜患者數(shù)分別為879和1 456例。見(jiàn)附圖。

2.2 早期服用氯吡格雷AMI患者的基線特征比較

AMI患者年齡25～96歲，平均（66.7±12.2）歲，女性患者占33.1%。10.4%的患者有心肌梗死病史。服用氯吡格雷患者在性別﹑高血壓﹑血脂異常﹑吸煙﹑經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention, PCI）﹑胸部不適﹑入院年份及再灌注治療策略等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），相反，兩者在年齡﹑糖尿病﹑心肌梗死﹑缺血性卒中﹑心源性休克﹑收縮壓（systolic blood pressure, SBP）≥180 mmHg或舒張壓（diastolic blood pressure, DBP）≥110 mmHg及心肌梗死類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 1。

2.3 住院早期氯吡格雷應(yīng)用情況及影響因素分析

2006年住院早期氯吡格雷應(yīng)用率為32.0%，2011年為69.0%，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=304.195，P=0.000），2011年較2006年上升。

附圖 研究對(duì)象入選流程

表1 早期服用氯吡格雷的AMI患者基線特征比較 例（%）

采用非條件多水平Logistic回歸分析影響早期氯吡格雷使用因素。將早期服用氯吡格雷作為因變量，考慮到同一醫(yī)院的患者在生活環(huán)境﹑社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征及醫(yī)療條件等方面具有某些同質(zhì)性，采用兩水平（醫(yī)院水平和患者水平）Logistic回歸模型進(jìn)行影響因素分析，將15個(gè)自變量同時(shí)納入模型，包括：人口學(xué)特征﹑心血管病危險(xiǎn)因素﹑疾病史﹑入院時(shí)臨床特征﹑血壓﹑心肌梗死類型﹑再灌注治療策略及入院年份。多因素Logistic回歸分析顯示，部分因素與住院早期氯吡格雷應(yīng)用相關(guān)。血脂異常和高血壓患者更容易接受早期氯吡格雷治療=2.30（95%CI：1.03，5.14）和=1.44（95%CI：1.14，1.81）]。既往行PCI患者早期氯吡格雷使用率高于未行PCI患者=3.44（95%CI：1.65，7.16）]，入院有胸部不適患者的早期氯吡格雷應(yīng)用率高于無(wú)胸部癥狀者（95%CI：1.53，3.18）]；院內(nèi)行直接PCI患者早期氯吡格雷使用率高于未接受直接PCI治療患者（95%CI：1.39，10.46）]。相反，女性患者早期氯吡格雷使用率低于男性患者=0.67（95%CI：0.52，0.87）]。見(jiàn)表2。

表2 影響東部農(nóng)村AMI患者早期氯吡格雷應(yīng)用的多因素方差分析

3 討論

本研究首次利用中國(guó)東部農(nóng)村區(qū)域代表性樣本，研究結(jié)果顯示2006和2011年?yáng)|部農(nóng)村AMI住院患者早期氯吡格雷使用率顯著提高，盡管如此，在2011年仍有近1/3患者未能接受早期氯吡格雷治療。根據(jù)本研究結(jié)果確定質(zhì)量改善靶點(diǎn)，將有助于優(yōu)化氯吡格雷在AMI患者中的早期應(yīng)用和改善患者預(yù)后。

既往5年內(nèi)東部農(nóng)村地區(qū)AMI患者住院早期氯吡格雷使用率呈快速增長(zhǎng)，可能與以下多方面因素有關(guān)。首先，AMI患者早期應(yīng)用氯吡格雷獲益的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)發(fā)布時(shí)間與本研究幾乎一致[3-5]。2005年研究證實(shí)AMI患者發(fā)病24 h內(nèi)應(yīng)用氯吡格雷可以降低不良心血管病事件發(fā)生率，且所有入選人群均來(lái)自我國(guó)[4]。鑒于此，我國(guó)于2007和2010年先后更新了中國(guó)非ST段抬高型心肌梗死治療指南和2010年ST段抬高型心肌梗死治療指南，兩指南均將AMI患者早期應(yīng)用氯吡格雷作為IA類推薦[6-7]。上述循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的出現(xiàn)及指南的推薦，將有助于早期氯吡格雷的應(yīng)用。隨著我國(guó)醫(yī)改推進(jìn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率自2006年以來(lái)有增長(zhǎng)（從2006年80.7%增加至2011年97.5%），且自2004年我國(guó)已將氯吡格雷納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，減少了患者的醫(yī)療費(fèi)用，可進(jìn)一步促進(jìn)氯吡格雷的應(yīng)用[14-16]。

雖然東部農(nóng)村地區(qū)AMI患者早期氯吡格雷使用率有改善，但相較于我國(guó)城市區(qū)域（2011年約87%）仍有較大改善空間[17]。產(chǎn)生這種差異的原因可能與以下因素有關(guān)。首先，經(jīng)濟(jì)因素可能是限制早期氯吡格雷使用的主要原因。我國(guó)城市居民人均年收入明顯高于農(nóng)村。2015年中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒報(bào)告顯示，2011年我國(guó)城市居民的人均年收入為23 979.2元，農(nóng)村為9 833.1元（約27元/d），略高于一片氯吡格雷價(jià)格（約20元/片）。盡管醫(yī)保覆蓋率有提高，但醫(yī)保僅承擔(dān)部分氯吡格雷費(fèi)用，因此，推測(cè)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可能是限制氯吡格雷應(yīng)用不足的1個(gè)重要因素[15]。其次，大部分城市醫(yī)院是三級(jí)醫(yī)院，擁有更多及時(shí)了解循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的心血管病專科醫(yī)生，可對(duì)適宜人群及時(shí)早期應(yīng)用氯吡格雷。因此，如何提高農(nóng)村地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的診療水平，合理利用有限的醫(yī)療資源，提高早期氯吡格雷的使用率，仍是醫(yī)療質(zhì)量改善亟待關(guān)注的問(wèn)題。

多因素分析發(fā)現(xiàn)某些患者特征與AMI患者住院早期氯吡格雷的應(yīng)用相關(guān)。入院時(shí)合并胸部不適患者早期氯吡格雷使用率高于無(wú)胸部不適的患者，可能由于該部分患者癥狀典型，易被醫(yī)生較早識(shí)別治療，并及時(shí)給予規(guī)范治療。既往行PCI或者院內(nèi)接受直接PCI的患者更易接受早期氯吡格雷治療，推測(cè)可能與更多心血管病?？漆t(yī)生參與此類患者早期診療策略，以及患者入院前可能正在服用氯吡格雷，醫(yī)生更易沿用之前的治療方式。之前評(píng)估其他藥物應(yīng)用的研究曾有類似發(fā)現(xiàn)[18]。此外，合并血脂異常和高血壓的患者更易在早期應(yīng)用氯吡格雷，可能與這些患者合并心血管病危險(xiǎn)因素，醫(yī)生對(duì)其更重視有關(guān)。相反，女性患者氯吡格雷使用率低于男性。雖然本研究難以解釋上述發(fā)現(xiàn)原因，但提示女性患者需要特殊關(guān)注，并應(yīng)作為質(zhì)量改善靶點(diǎn)。

本研究仍存在某些局限性。首先，本回顧性研究數(shù)據(jù)來(lái)自病歷信息提取結(jié)果，其準(zhǔn)確性依賴于病歷記錄。然而，統(tǒng)一的中心數(shù)據(jù)提取可確保信息的準(zhǔn)確率＞98%。其次，可能某些患者對(duì)氯吡格雷不耐受或存在禁忌證，但未在病歷中記錄，可能會(huì)導(dǎo)致低估氯吡格雷的使用率。但以上原因均不能解釋約1/3患者未早期使用氯吡格雷。

綜上所述，2006和2011年我國(guó)東部農(nóng)村醫(yī)院AMI住院患者早期氯吡格雷使用率大幅度上升，說(shuō)明醫(yī)生對(duì)指南的依從性明顯提高。但2011年仍有近1/3患者未早期使用氯吡格雷，說(shuō)明其改善空間仍然較大。如何合理應(yīng)用有限醫(yī)療資源﹑優(yōu)化東部農(nóng)村地區(qū)早期氯吡格雷的應(yīng)用，切實(shí)改善患者生存質(zhì)量，仍是亟待解決的問(wèn)題。

參 考 文 獻(xiàn)：

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