張 虹 陳祥艷

浙江省溫州市中醫(yī)院 浙江 溫州 325000

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是婦科臨床常見(jiàn)疾病，目前認(rèn)為與免疫因素、遺傳因素、生殖道異常及感染、內(nèi)分泌異常、宮頸機(jī)能不全因素關(guān)系密切[1]。隨著人工流產(chǎn)術(shù)的廣泛開(kāi)展，本病發(fā)生率逐漸升高，研究顯示可高達(dá)10%～15%[2]。孕激素外源性攝入是本病的常用治療手段，地屈孕酮是最接近天然的孕激素，對(duì)于RSA有較好的療效，目前使用較廣泛。近年來(lái)，有越來(lái)越多研究證實(shí)了免疫功能失調(diào)、高凝狀態(tài)在不明原因性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病中起到關(guān)鍵性作用[3]。筆者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合健脾益腎化瘀方效果顯著，并觀察其對(duì)NK細(xì)胞百分比檢測(cè)及高凝狀態(tài)的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將2016年3月至2017年3月因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（中醫(yī)診斷為脾腎兩虛型）于本院婦科就診的90例患者納入研究，隨機(jī)數(shù)據(jù)表法分組。對(duì)照組45例，年齡22～36歲，平均29.76±4.67歲；病程16～37個(gè)月，平均24.70±4.59個(gè)月；自然流產(chǎn)次數(shù)2～5次，平均4.26±0.27次。觀察組45例，年齡22～38歲，平均29.43±4.49歲；病程15～40個(gè)月，平均24.29±4.82個(gè)月；自然流產(chǎn)次數(shù)2～6次，平均4.37±0.25次。兩組一般情況比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠28周前的自然流產(chǎn)連續(xù)3或3次以上。妊娠標(biāo)準(zhǔn)：有停經(jīng)史，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，子宮彩超提示宮內(nèi)妊娠，孕囊內(nèi)卵黃囊及胚芽發(fā)育與孕周相符[4]。脾腎兩虛證：主癥：為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；次癥：①夜尿頻多；②雙膝酸軟；③月經(jīng)色暗或夾血塊；④頭暈耳鳴；⑤便溏或少食則腹脹；⑥舌質(zhì)淡胖暗淡或有瘀斑，苔薄白，脈沉澀或細(xì)滑[5]。確診時(shí)符合主癥，并滿足一項(xiàng)及以上次癥并符合舌脈即可。

1.3 治療方法：對(duì)照組：自妊娠第35～36天時(shí)開(kāi)始口服地屈孕酮10mg（荷蘭SolvayPharma，注冊(cè)證號(hào)H20130110），每天2次口服，間隔12小時(shí)，服用至妊娠第12周。觀察組：聯(lián)合健脾益腎化瘀方。方藥：黃芪30g，枸杞15g，桑寄生、續(xù)斷、丹參、女貞子、杜仲、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、雞血藤、益母草各15g，炙甘草6g。入院第1天開(kāi)始口服，每日1劑。每次150ml，每日2次。與對(duì)照組同步用藥。1.4 觀察指標(biāo)：兩組治療前后孕酮（P）、D-二聚體（DD）、纖維蛋白原及NK細(xì)胞百分比情況。清晨空腹采集肘靜脈血，高凝狀態(tài)指標(biāo)采用全自動(dòng)血凝儀（法國(guó)STAGO公司）測(cè)定，NK細(xì)胞采用流式細(xì)胞儀，均由本院檢驗(yàn)科統(tǒng)一檢測(cè)。對(duì)患者隨訪至分娩，觀察妊娠結(jié)局，妊娠確診均經(jīng)彩超及HCG檢測(cè)，其中妊娠成功例數(shù)包括早產(chǎn)及足月產(chǎn)。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中各計(jì)量資料符合正態(tài)分布，±s表示，t檢驗(yàn)。兩組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組P、D-二聚體、纖維蛋白原改善情況：見(jiàn)表1。

表1 兩組P、D-二聚體、纖維蛋白原改善情況(±s)

表1 兩組P、D-二聚體、纖維蛋白原改善情況(±s)

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

2.97±0.61 2.04±0.37#*對(duì)照組觀察組45 45 65.72±15.43 65.83±15.65 132.42±15.56#178.8±10.63#*6.32±0.45 6.36±0.50 2.13±0.41 0.97±0.25#*4.16±0.72 4.20±0.78

2.2 兩組血清NK細(xì)胞百分比改善情況：見(jiàn)表2。

表2 兩組血清NK細(xì)胞百分比改善情況(±s，%)

表2 兩組血清NK細(xì)胞百分比改善情況(±s，%)

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

對(duì)照組觀察組45 45 39.36±3.52 39.15±3.29 38.20±2.16 19.15±3.28*

2.3 兩組妊娠結(jié)局比較：見(jiàn)表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局比較

3 討論

本病隸屬于中醫(yī)學(xué)“滑胎”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病性本虛標(biāo)實(shí)，以脾腎兩虛為本，夾瘀為標(biāo)。腎為先天之本，藏精，主生殖，脾為后天之本，主運(yùn)化，腎氣虛弱則沖任不固，則胎元不固易發(fā)生胎動(dòng)不安及胎漏，甚者可致滑胎。脾氣虧虛，失于固攝則胎元不固加之后天水谷不能充分運(yùn)化為水谷精微，則胚胎失去濡養(yǎng)則亦導(dǎo)致胎動(dòng)不安。楊宗孟認(rèn)為，孕育之根本在于腎，榮養(yǎng)之源泉在乎脾，而于論治本病之時(shí)，既要重視腎氣的調(diào)養(yǎng)，也不可忽視脾氣的培補(bǔ)[6]。黨慧敏等[7]強(qiáng)調(diào)瘀血致病的重要性，腎氣虧虛則元?dú)獠蛔?，無(wú)力推動(dòng)血行，誘發(fā)瘀血形成，瘀血不去新血不生，影響胎兒的榮養(yǎng)而致發(fā)育不良甚或停育。筆者認(rèn)為，治療時(shí)要注重脾腎兩虛病機(jī)特點(diǎn)，并兼顧瘀血，脾腎充足的氣血運(yùn)行通暢，則瘀血自除。健脾益腎化瘀方方中，黃芪入脾經(jīng)，為補(bǔ)益脾氣之要藥[8]，配伍白術(shù)、茯苓加強(qiáng)補(bǔ)益脾氣之功效，枸杞補(bǔ)腎益精補(bǔ)血；桑寄生補(bǔ)腎養(yǎng)血安胎，續(xù)斷、杜仲安胎益腎強(qiáng)腰；女貞子滋補(bǔ)肝腎，陰陽(yáng)互濟(jì)以充腎氣，當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血養(yǎng)血且化瘀血，起到去瘀而不傷正，促進(jìn)氣血調(diào)和的作用；益母草活血化瘀，與丹參合用共奏活血化瘀功效；瘀不阻脈絡(luò)，則氣血調(diào)達(dá)，甘草調(diào)和藥性。全方共奏充先天，補(bǔ)后天，補(bǔ)益脾腎化瘀通絡(luò)之功效。

有文獻(xiàn)稱復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的NK細(xì)胞毒性無(wú)論在孕前還是孕期均高于正常妊娠者[9]。亦有研究報(bào)道高凝狀態(tài)是導(dǎo)致RSA的重要因素之一，D-D是血漿中的纖維蛋白原在凝血酶的作用下形成的纖維蛋白單體，機(jī)體高凝狀態(tài)時(shí)數(shù)值顯著升高。D-二聚體及纖維蛋白原的量增加使流產(chǎn)患者繼發(fā)性纖溶能力增強(qiáng)，促使子宮螺旋動(dòng)脈及絨毛血管血栓形成，減少胎盤血灌注量，導(dǎo)致胚胎功能異常而導(dǎo)致流產(chǎn)[10]。觀察結(jié)果顯示，觀察組NK細(xì)胞百分比較前降低，證實(shí)了NK細(xì)胞在RSA中的應(yīng)用價(jià)值。健脾益腎化瘀方的應(yīng)用有效改善了高凝狀態(tài)，很可能是取得顯著療效的關(guān)鍵。從妊娠結(jié)局角度看，觀察組高于對(duì)照組，足月產(chǎn)例數(shù)亦多。綜上所述，健脾益腎化瘀方聯(lián)合地屈孕酮可有效改善妊娠高凝狀態(tài)，從而達(dá)到改善妊娠結(jié)局的目的。

4 參考文獻(xiàn)

[1]傅嬌，郭慧梅.黃體酮聯(lián)合壽胎丸加減治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)[J].世界中醫(yī)藥，2015，10(5)：720-723.

[2]Rey E，Kahn SR，David M，et al.Thrombophilic disorders and fetal l ss：ameta-analysis[J].Lancet，2003，361(93)：901-908.

[3]李冠華，李軍.益氣化瘀中藥治療高凝狀態(tài)自身免疫型復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)臨床研究[J].新中醫(yī)，2013，45(1)：92-94.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(shí)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51(1)：3-9.

[5]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：243．

[6]張新寬，王秋鳳．楊宗孟辨治先兆流產(chǎn)的經(jīng)驗(yàn)［J].遼寧中醫(yī)雜志，2003，30(10)：788-789．

[7]黨慧敏，劉艷巧，劉潤(rùn)俠.補(bǔ)腎活血方聯(lián)合地屈孕酮對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者臨床療效及Th1/Th2型細(xì)胞因子的影響[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2014，5(6)：832-836.

[8]謝一紅，胡慧娟.中西醫(yī)結(jié)合孕前孕后并治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)69例臨床觀察［J].浙江中醫(yī)雜志，2008，43(8)：457.

[9]Coomarasamy a，Williams H，Truchanowicz E，et al.a Randomized Trial of Progesterone in Women with Recurrent Miscarriages[J].N Engl J Med，2015，373(22)：2141-2148.

[10]Giuliani E，Parkin KL，Lessey Ba，et al.Characterization of uterine NK cell in women with infertility or recurrent preg-nancy loss and associated endO-metriosis[J].am J Reprod Immunol，2014，72(3)：262-269.