蔣 鵬 權(quán) 騰 唐 金 潘 偉 許 康

痤瘡是青春期常見的損容性皮膚病，反復(fù)發(fā)作的痤瘡因毛囊皮脂腺的慢性受損易形成增生性或萎縮性瘢痕，約52.6%的患者伴有瘢痕形成后遺癥[1]。痤瘡瘢痕治療不當(dāng)可持續(xù)終生，為患者面部美觀、社交活動(dòng)及心理健康帶來不利影響。目前痤瘡瘢痕的治療以激光為主，其損傷小、操作方便，易為患者接受，但感染、炎癥后色素沉著等常有報(bào)道[2]。為了優(yōu)化激光的治療效果，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，本研究采用調(diào)Q開關(guān)1064 nm Nd:YAG激光碳膜術(shù)聯(lián)合類人膠原蛋白敷貼對(duì)68例面部痤瘡瘢痕患者進(jìn)行治療，觀察臨床療效、不良反應(yīng)及患者滿意度，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年10月至2017年10月合肥市第一人民醫(yī)院皮膚科門診面部痤瘡瘢痕患者68例，瘢痕全部由痤瘡引起，以雙面頰、額部等皮脂溢出區(qū)為主，診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《活動(dòng)性痤瘡和痤瘡瘢痕的分級(jí)》[3]。采取單盲隨機(jī)分組法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各34例，對(duì)照組患者年齡17～40歲，病程1個(gè)月～10年；觀察組患者年齡18～37歲，病程2個(gè)月～10年。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①光敏性皮膚病患者；②治療部位有感染者；③治療期望值過高的患者；④口服維A酸類藥物者；⑤妊娠或哺乳期者；⑥正在服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑患者；⑦有精神疾病或精神障礙不能配合治療者。每位患者治療前均簽署激光治療知情同意書。兩組患者性別、年齡、病程以及瘢痕類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備 采用1064 nm Nd:YAG激光治療儀(上海康奧公司)，頻率:5～10 Hz，Q開關(guān)模式脈寬5 ns，能量密度1.5～2.5 J/cm2，Spectra工作模式脈寬300 μs，能量密度1.5～1.8 J/cm2。

1.2.2 治療方法 對(duì)照組患者接受1064 nm Nd:YAG激光碳膜術(shù)后直接冰敷，觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予類人膠原蛋白敷貼外敷(可復(fù)美，陜西巨子生物技術(shù)有限公司)。1064 nm Nd:YAG激光治療方法：常規(guī)清洗面部后，遮蓋眉毛及眼部，其余部位均勻外涂薄層碳油，先將激光調(diào)至Spectra工作模式，使用300 μs長脈寬逐層爆破面部碳油顆粒，調(diào)至Q開關(guān)工作模式，5 ns短脈寬逐層重掃面部2～3遍，瘢痕處適當(dāng)加強(qiáng)。首次治療根據(jù)患者年齡、膚色、瘢痕情況及發(fā)生部位設(shè)置激光參數(shù)，一般從較低能量開始，增生性瘢痕起始能量相應(yīng)增大，以治療后皮膚微紅為標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)診時(shí)，詳細(xì)詢問前一次治療后的療效、不良反應(yīng)、滿意度，并據(jù)此對(duì)能量密度及掃描次數(shù)等進(jìn)行調(diào)整。

1.2.3 術(shù)后處理 觀察組患者術(shù)后冰袋冷敷20 min，無明顯燒灼感后，立刻使用類人膠原蛋白敷貼濕敷30 min，1次/天，連用1周；對(duì)照組患者只進(jìn)行冰袋冷敷20 min。治療后48 h內(nèi)禁用彩妝，忌辛辣刺激性食物，嚴(yán)格防曬、防水。所有患者2～4周治療1次, 共治療3次，第3次治療結(jié)束1個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)比較。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 痤瘡瘢痕權(quán)重評(píng)分(échelle d évaluation clinique des cicatrices d acné，ECCA)[5]包括權(quán)重因素A值和半定量得分B值，萎縮性瘢痕的A值由瘢痕的形狀及大小決定。①V型瘢痕即點(diǎn)狀萎縮性瘢痕為直徑<2 mm，A值為15分；②U型瘢痕為邊緣銳利，直徑2～4 mm，A值為20分；③M型瘢痕為淺表且不規(guī)則，直徑>4 mm，A值為25分。增生性瘢痕的A值由病程長短決定。①病程<2年A值為40分；②病程>2年A值為50分。任何類型瘢痕的B值均由瘢痕個(gè)數(shù)決定。①無瘢痕為B為0分，瘢痕數(shù)<5，B為1分；②瘢痕數(shù)5～20，B為2分；③瘢痕數(shù)>20，B為3分。最終瘢痕部位得分為A值×B值。

自身滿意度評(píng)分借鑒吳紅巾等[6]采用的自身滿意度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：第3次治療結(jié)束后1個(gè)月囑患者門診隨訪,詢問并記錄患者對(duì)皮損改善的滿意度。滿意度分為：0 級(jí)表示不滿意；1 級(jí)表示不太滿意；2 級(jí)表示滿意；3 級(jí)表示很滿意；4 級(jí)表示非常滿意?？倽M意度(%)=[(滿意+很滿意+非常滿意)例數(shù)/患者總?cè)藬?shù)]×100%。

不良反應(yīng)[7]：由同一醫(yī)生對(duì)比治療前照片觀察并記錄兩組患者治療后創(chuàng)面有無感染、局部刺激反應(yīng)、新生瘢痕、明顯色素沉著等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ECCA權(quán)重評(píng)分比較 治療后，兩組患者ECCA評(píng)分均較治療前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組患者ECCA評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.2 兩組患者自身滿意度評(píng)分比較 觀察組患者面部滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。詳見表3。

表2 兩組治療前后ECCA權(quán)重評(píng)分比較分)

表3 兩組患者面部滿意度比較

2.3 兩組患者不良反應(yīng)情況比較 術(shù)后，兩組患者面部均有輕度疼痛、灼熱感，冰敷20 min左右可緩解。療程結(jié)束后1個(gè)月復(fù)診，均無感染、色素沉著或瘢痕增生；對(duì)照組1例患者面中部發(fā)生刺激性紅斑，通過加強(qiáng)防曬與保濕，紅斑在2周后緩解。

3 討論

面部痤瘡后瘢痕是一種穩(wěn)定成熟性瘢痕，因凹凸不平或色素改變而明顯影響外觀，在皮膚科較常見。臨床根據(jù)真皮膠原增生或缺失將痤瘡瘢痕分為萎縮性及增生性瘢痕。炎性痤瘡愈合過程中，膿液和壞死組織排出后的缺損無法被正常組織修復(fù)，則形成萎縮性瘢痕；如愈合后仍存在持續(xù)的異常性纖維增生，則形成隆起的增生性瘢痕，兩種瘢痕的發(fā)生比例為3∶1[8]。目前激光表面修復(fù)治療已經(jīng)成為治療痤瘡瘢痕的一線治療方法，各型激光能根據(jù)不同時(shí)期瘢痕的特點(diǎn)有效預(yù)防痤瘡后瘢痕形成及改善現(xiàn)有的痤瘡瘢痕，但大多數(shù)激光治療后易使皮膚產(chǎn)生色素沉著、創(chuàng)面感染或瘢痕增生等[9-11]。為減輕激光治療副作用，進(jìn)一步提高臨床療效，部分學(xué)者逐漸致力于激光聯(lián)合治療法。Sage等[12]采用皮膚切割術(shù)聯(lián)合1320 nm 摻釹釔鋁石榴石激光治療萎縮性痤瘡疤痕，結(jié)果顯示療效顯著；Zhou等[13]使用脂肪干細(xì)胞培養(yǎng)液與激光聯(lián)合治療能使萎縮性痤瘡疤痕得到滿意的改善，但是由于目前應(yīng)用聯(lián)合治療法治療的報(bào)道不多，因此仍需要更多的研究來證實(shí)。

1064nm激光最大特點(diǎn)為納米級(jí)的超短脈寬，其靶物質(zhì)為皮膚黑色素細(xì)胞、血紅蛋白等，激光光能被這些靶物質(zhì)直接吸收后瞬間形成巨脈沖，從而促使表皮、真皮層黑素顆粒裂解，便于免疫細(xì)胞吞噬，降低色素沉著發(fā)生[14-15]。類人膠原蛋白敷貼內(nèi)含有豐富的活性膠原蛋白以及細(xì)胞代謝所必須的多種氨基酸，作用于激光后創(chuàng)面能促進(jìn)皮膚屏障功能的恢復(fù)，類人膠原蛋白還可降低酪氨酸向黑色素的轉(zhuǎn)化，對(duì)減輕炎癥后色素沉著與瘢痕形成有輔助作用[16]。本資料顯示，治療后兩組患者均無感染、色素沉著、瘢痕增生，對(duì)照組1例患者面部刺激性紅斑，因治療前即存在角質(zhì)層偏薄，治療中常規(guī)使用了Spectra加熱模式，提示針對(duì)不同的膚質(zhì)應(yīng)采用靈活的個(gè)體化治療方案，術(shù)后更應(yīng)選擇安全、有效的補(bǔ)水修復(fù)措施。

ECCA權(quán)重評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，相對(duì)客觀反映出患者痤瘡瘢痕的實(shí)際嚴(yán)重程度，方便評(píng)估痤瘡瘢痕、標(biāo)準(zhǔn)化衡量治療效果[17-18]。本資料顯示，治療后觀察組患者ECCA評(píng)分低于對(duì)照組，總滿意度高于對(duì)照組(P< 0.05)。說明激光碳膜術(shù)聯(lián)合類人膠原蛋白敷貼的綜合療效優(yōu)于單純使用激光碳膜術(shù)。兩組患者中，4例增生性瘢痕患者對(duì)治療結(jié)果表示不滿意，考慮瘢痕類型嚴(yán)重，若相應(yīng)增加療程、聯(lián)合使用藥物或其他方式的三聯(lián)療法可能使療效更為顯著。

綜上所述，調(diào)Q開關(guān)1064 nmNd:YAG激光碳膜術(shù)聯(lián)合類人膠原蛋白敷貼可促進(jìn)痤瘡瘢痕好轉(zhuǎn)，具有不良反應(yīng)少、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，與單純使用激光相比療效更確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

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