檀江燕 李玉紅

分娩是女性正常的生理過程，但由此產(chǎn)生的疼痛會使產(chǎn)婦出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，致使產(chǎn)后出血發(fā)生的可能性增大，甚至產(chǎn)生不良分娩結(jié)局[1]。認(rèn)知行為干預(yù)是一種新型護(hù)理方式，通過心理認(rèn)知、情感、行為等干預(yù)措施減少個(gè)體的不良認(rèn)知[2]。研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為干預(yù)可提高產(chǎn)婦免疫調(diào)節(jié)能力，降低產(chǎn)婦血清皮質(zhì)醇水平和出血量。筆者以近年來在我院接受陰道分娩的孕婦82例為研究對象，通過隨機(jī)對照研究，探討認(rèn)知行為干預(yù)對產(chǎn)后出血及分娩結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年8月至2017年8月擬在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行陰道分娩的87例產(chǎn)婦為研究對象，按照入院順序，將符合本次研究標(biāo)準(zhǔn)的82例產(chǎn)婦采用隨機(jī)數(shù)字表法間隔分為對照組和干預(yù)組，最終選入干預(yù)組43例，對照組39例。對照組中初產(chǎn)婦27例(69.23%)，經(jīng)產(chǎn)婦12例(30.77%)；年齡20～35歲，平均(27.62±4.61)歲；孕周36～41周，平均(38.63±2.42)周。干預(yù)組中初產(chǎn)婦31例(72.09%)，經(jīng)產(chǎn)婦12例(27.91%)；年齡21～35歲，平均(27.70±4.53)歲；孕周36～40周，平均(38.50±2.50)周。兩組對象年齡、孕周、是否初產(chǎn)婦等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月單胎妊娠者；②符合陰道分娩指征并明確有陰道分娩意愿者；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥者；②胎膜早破者；③頭盆異常者；④胎兒宮內(nèi)窘迫者；⑤認(rèn)知、行為、精神存在障礙者；⑥失訪者。

1.3 方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理，包括向孕產(chǎn)婦講解有關(guān)分娩過程、機(jī)制及分娩的注意事項(xiàng)，解答孕產(chǎn)婦提出的有關(guān)分娩的問題。干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上，展開認(rèn)知行為干預(yù)，具體措施：(1)心理認(rèn)知重建。包括①心理支持。護(hù)理人員與患者展開親切交流，通過交流對陰道分娩的相關(guān)知識、現(xiàn)階段鎮(zhèn)痛技術(shù)等進(jìn)行介紹，使孕婦對陰道分娩的認(rèn)知提升，糾正其偏差認(rèn)知。②情緒紓解。針對不同產(chǎn)婦的情緒狀況，介紹相應(yīng)情緒紓解方式，引導(dǎo)其放松，以相對輕松的心理狀態(tài)配合助產(chǎn)。(2)行為干預(yù)。包括①放松訓(xùn)練指導(dǎo)。入院時(shí)護(hù)士教會產(chǎn)婦節(jié)律性呼吸技巧、方法，且要求產(chǎn)婦每天早上起床前、晚上睡覺前自行練習(xí)2次；每天將產(chǎn)婦集中講課，并收聽輕緩音樂1 h；通過視頻向患者介紹拉瑪澤呼吸減痛法，并指導(dǎo)其集中注意力對自己呼吸進(jìn)行控制，以使其對疼痛的注意力轉(zhuǎn)移，保持鎮(zhèn)定，加快產(chǎn)程，使胎兒盡快娩出；每天指導(dǎo)產(chǎn)婦漸進(jìn)性放松訓(xùn)練和催眠訓(xùn)練各一次，每次半小時(shí)；②自由體位指導(dǎo)。若孕婦無下床禁忌癥，可一對一予以自由體位指導(dǎo)，讓孕婦在產(chǎn)房、待產(chǎn)室中自由活動(dòng)，并予以分娩球使用指導(dǎo)。(3)飲食行為干預(yù)。主要是護(hù)理人員向產(chǎn)婦詳細(xì)介紹產(chǎn)后即時(shí)飲食的意義，以獲得孕婦及其家屬的支持。第二產(chǎn)程活躍期，依據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展、子宮收縮狀況，讓家屬準(zhǔn)備食物，食物應(yīng)該富含熱量、蛋白、鐵、維生素，最好為半流質(zhì)、湯類，如瘦肉粥、雞湯等[5]。娩出胎兒后，及時(shí)予以產(chǎn)婦喂食，以實(shí)現(xiàn)營養(yǎng)、能量的快速補(bǔ)充。(4)分娩后行為干預(yù)。首先，分娩后，護(hù)理人員向產(chǎn)婦介紹早期母乳喂養(yǎng)的意義，讓新生兒吮吸乳頭，以促進(jìn)催產(chǎn)素的分泌，使宮縮的力度增強(qiáng)。其次，強(qiáng)化對產(chǎn)后出血情況的觀察，如出血量、顏色等，并查看有無宮縮乏力，若有，依據(jù)醫(yī)囑給予相應(yīng)藥物治療。最后，對產(chǎn)婦護(hù)理人員進(jìn)行飲食、產(chǎn)后護(hù)理技巧等相關(guān)知識宣傳；向產(chǎn)婦及其家屬介紹對下腹部實(shí)施按摩的作用，并介紹按摩方法、力度等，指導(dǎo)家屬按摩產(chǎn)婦下腹部，以促進(jìn)宮縮，使凝結(jié)在子宮中的血塊能夠盡快排出[6]。

1.4 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦一般資料(年齡、家庭住址、孕周、是否初產(chǎn)婦等)。采用自制調(diào)查表調(diào)查孕婦入院時(shí)及干預(yù)后的分娩知識、分娩態(tài)度和應(yīng)對方式評分。調(diào)查量表參照褚桂方等[7]制訂的量表，總分100分，分娩知識20分，分娩態(tài)度50分，應(yīng)對方式30分，得分越高，分娩認(rèn)知程度越高。②采用稱重法記錄兩組對象產(chǎn)后2 h、24 h陰道出血量。③記錄分娩并發(fā)癥(產(chǎn)程異常、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染)、新生兒不良結(jié)局(胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒酸中毒)等分娩結(jié)局的發(fā)生率。并發(fā)癥發(fā)生率=(產(chǎn)程異常+產(chǎn)后出血+產(chǎn)褥感染)/患者總數(shù)×100%；不良結(jié)局發(fā)生率=(胎兒窘迫+新生兒窒息+新生兒酸中毒)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組對象認(rèn)知行為干預(yù)效果比較 護(hù)理前兩組產(chǎn)婦分娩知識、分娩態(tài)度、應(yīng)對方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組對象上述評分均有提升，干預(yù)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2 兩組對象產(chǎn)后出血情況比較 產(chǎn)后2 小時(shí)、24 小時(shí)，干預(yù)組出血量均較對照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組對象產(chǎn)后出血情況對比

2.3 兩組對象分娩結(jié)局比較 對照組中有9例(23.08%)發(fā)生并發(fā)癥(產(chǎn)程異常2例、產(chǎn)后出血4例、產(chǎn)褥感染3例)；干預(yù)組有2例(4.65%)出現(xiàn)并發(fā)癥(產(chǎn)后出血1例、產(chǎn)褥感染1例)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.978,P=0.021)。對照組有6例(15.38%)出現(xiàn)新生兒不良結(jié)局(胎兒窘迫3例、新生兒窒息2例、新生兒酸中毒1例)；干預(yù)組有僅1例(2.33%)出現(xiàn)胎兒窘迫，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.670P=0.049)。

3 討論

3.1 妊娠與陰道分娩產(chǎn)婦的認(rèn)知 郭翠梅等[8]研究表明，處于妊娠期的女性尤其是選擇陰道分娩方式的產(chǎn)婦大多會有焦慮、抑郁等情緒出現(xiàn)，而導(dǎo)致這些負(fù)性情緒出現(xiàn)的原因主要是孕婦對陰道分娩知識缺乏深入認(rèn)識。一方面，負(fù)性情緒會使孕婦體內(nèi)兒茶氨酚分泌量增加，使子宮、胎盤正常血液供應(yīng)受影響，子宮收縮乏力，進(jìn)而導(dǎo)致陰道分娩產(chǎn)程延長，影響分娩結(jié)局[9]。另一方面，產(chǎn)婦緊張、焦慮等情緒嚴(yán)重，會提升其對宮縮疼痛的敏感性，致使神經(jīng)激素生理水平發(fā)生改變，導(dǎo)致臍帶、胎盤血管痙攣，子宮血流減少，從而引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等[10]。然而大多數(shù)孕產(chǎn)婦的認(rèn)知程度不夠，對于現(xiàn)階段陰道分娩、鎮(zhèn)痛技術(shù)等也缺乏正確認(rèn)識，在這些錯(cuò)誤、偏差認(rèn)知影響下，孕產(chǎn)婦會過分擔(dān)心，致使心理情緒處于負(fù)性狀態(tài)，使產(chǎn)后并發(fā)癥、新生兒不良結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增大[11-12]。因此，對于選擇陰道分娩的孕產(chǎn)婦，需注重其認(rèn)知行為方面的干預(yù)，對其錯(cuò)誤、偏差認(rèn)知進(jìn)行糾正。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)在產(chǎn)婦陰道分娩中的作用

3.2.1 提升陰道分娩孕產(chǎn)婦的認(rèn)知水平 資料[13-14]表明，陰道分娩時(shí)，98.0%以上的孕婦會對疼痛產(chǎn)生恐懼感，而如何釋放壓力在很大程度上取決于其對陰道分娩的認(rèn)知水平。認(rèn)知行為干預(yù)通過心理認(rèn)知重建、情緒疏導(dǎo)等對孕產(chǎn)婦展開護(hù)理，可提升其認(rèn)知水平，正確應(yīng)對壓力。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)干預(yù)后，干預(yù)組分娩知識評分(19.02±0.33)分，分娩態(tài)度(43.02±1.74)分，應(yīng)對方式(27.93±1.41)分，分別較對照組高(P<0.05)。對產(chǎn)婦展開認(rèn)知行為干預(yù)時(shí)，護(hù)理人員還應(yīng)向產(chǎn)婦介紹現(xiàn)階段的陰道分娩技術(shù)、鎮(zhèn)痛技術(shù)等，這樣有助于減少產(chǎn)婦對疼痛的擔(dān)憂，正確配合助產(chǎn)人員的呼吸、用力等指導(dǎo)。同時(shí)，認(rèn)知行為干預(yù)還應(yīng)對產(chǎn)婦展開心理認(rèn)知重建、情緒紓解等方面的護(hù)理，這可使產(chǎn)婦對分娩過程產(chǎn)生正確的認(rèn)識，主動(dòng)對自己的情緒進(jìn)行調(diào)節(jié)，以相對輕松的心理狀態(tài)配合分娩。可見，通過認(rèn)知行為干預(yù)，可使孕產(chǎn)婦對陰道分娩的知識有正確的了解，以積極樂觀的態(tài)度、正確的方式應(yīng)對分娩，以利于分娩能夠順利、安全進(jìn)行。

3.2.2 預(yù)防不良分娩結(jié)局的發(fā)生 研究[4]顯示，產(chǎn)后出血是陰道分娩常見的并發(fā)癥，在導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的多種原因中，處于第一位的便是產(chǎn)后出血。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組產(chǎn)后2 h、24 h出血量均低于對照組(P<0.05)，這可能是干預(yù)組孕產(chǎn)婦通過一系列的認(rèn)知行為干預(yù)，如產(chǎn)時(shí)放松與自由體位指導(dǎo)、產(chǎn)后即時(shí)飲食、下腹部按摩等，這些干預(yù)措施還可以降低產(chǎn)婦不良行為的概率，使產(chǎn)后出血量減少[15-16]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組產(chǎn)婦并發(fā)癥和新生兒不良結(jié)局發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這可能是因?yàn)檎J(rèn)知行為干預(yù)改變了產(chǎn)婦分娩前后的一些不良行為，使得產(chǎn)婦采取正確的方式來應(yīng)對分娩。因此，對于陰道分娩的產(chǎn)婦，臨床可積極展開認(rèn)知行為方面的干預(yù)，以提升孕產(chǎn)婦認(rèn)知水平，降低產(chǎn)后出血、不良分娩結(jié)局的發(fā)生率。

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