黃琛琛

根管治療是目前牙髓病與根尖周病最根本、最有效,也最常用的治療方法。經(jīng)過(guò)根管治療的患牙，牙冠必然存在硬組織的缺損，此類缺損使患牙的美觀、語(yǔ)言和咀嚼功能受到影響，必須經(jīng)由臨床修復(fù)恢復(fù)其外形和相應(yīng)功能。保持牙齒的完整性和減少微滲漏對(duì)于提高根管治療的療效并延長(zhǎng)牙齒的使用壽命具有非常重要的意義。不論是冠部微滲漏還是根尖微滲漏，都有可能使病原體在根管內(nèi)重新定植，繼而引起新的炎癥，導(dǎo)致治療失敗。長(zhǎng)期以來(lái)，根尖微滲漏一直是國(guó)內(nèi)外研究的重點(diǎn)。而近年來(lái)，冠部微滲漏逐漸引起廣大學(xué)者的注意，被認(rèn)為是根管治療失敗的重要原因[1]。冠部微滲漏的影響因素包括玷污層、根管充填技術(shù)、根管充填材料及冠部修復(fù)等[1]，當(dāng)完成根管治療并修復(fù)后的患牙再次出現(xiàn)根尖周病變時(shí)，臨床醫(yī)生通常只追尋根管治療方面的原因，而忽視可能來(lái)自冠部修復(fù)的因素。本文僅就根管治療后常用的冠部臨時(shí)及長(zhǎng)期、直接或間接修復(fù)方式的微滲漏研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為臨床工作提供參考意見(jiàn)。

一、直接修復(fù)(充填修復(fù))

充填修復(fù)通常無(wú)需取模，直接用充填材料在口內(nèi)恢復(fù)牙體的外形和功能。該修復(fù)方式發(fā)生微滲漏的途徑可以是充填材料與牙體組織之間出現(xiàn)裂隙，也可以是充填材料本身出現(xiàn)裂隙導(dǎo)致。牙體冠部直接修復(fù)方式可大致分為永久充填及暫時(shí)充填(暫封)。目前臨床常用的永久性充填材料有銀汞合金、玻璃離子體和復(fù)合樹(shù)脂三大類。暫封材料包括氧化鋅丁香油酚類、Cavit(暫封膏)類、玻璃離子水門(mén)汀類及其他水門(mén)汀。

1 暫封材料的封閉效果

根管充填后的患牙，因?yàn)榉N種原因，不能立即進(jìn)行永久性修復(fù)，為了保障根管內(nèi)的無(wú)菌環(huán)境，需要對(duì)根管口進(jìn)行暫時(shí)的封閉。理想的暫封材料應(yīng)具備以下要求[2]：①良好的生物安全性；②適宜的凝固速度；③良好的機(jī)械性能；④優(yōu)良的邊緣封閉性能：⑤操作簡(jiǎn)便；⑥充填物易取出；⑦貯存穩(wěn)定。

1.1 氧化鋅類暫封材料 氧化鋅丁香油水門(mén)汀(zinc oxide-eugenol cement,ZOE)是臨床使用最為廣泛的髓腔暫封材料，為雙組份粉液型水門(mén)汀，使用時(shí)需臨時(shí)調(diào)制。國(guó)內(nèi)外研究[1，3]均證實(shí)在其封閉的髓腔或根管內(nèi)短時(shí)間就會(huì)出現(xiàn)明顯的微滲漏。即使當(dāng)嚴(yán)密充填的厚度>3.5 mm時(shí)，ZOE對(duì)根管內(nèi)的可靠封閉效果也僅有1周[3]。IRMTM暫封材料(Dentsply Caulk,美國(guó))作為加強(qiáng)型氧化鋅，使用方法上與ZOE類似，凝固后硬度大于ZOE，但并沒(méi)有數(shù)據(jù)表明其具有更優(yōu)越的封閉性能。

1.2 Cavit類暫封劑 這是一類以氧化鋅為基質(zhì)，含有硫酸鈣等多種成分的預(yù)成膏狀制劑，使用方便，不需調(diào)制。該材料在口內(nèi)吸收水分后發(fā)生膨脹，與牙體形成更緊密的粘接，市場(chǎng)可見(jiàn)Caviton、Cavizol、Cavit-G、Cavit等劑型，其中以Caviton封閉性最佳[4]。Barthel等[5]的實(shí)驗(yàn)表明，Cavit類暫封劑厚度>3 mm時(shí)，其對(duì)根管的封閉效果可達(dá)2周。

1.3 玻璃離子體 玻璃離子水門(mén)汀是一種自粘結(jié)充填材料，是目前臨床常用的唯一通過(guò)化學(xué)粘接與牙體組織結(jié)合的材料。由于可釋放氟，并有一定抑菌作用，玻璃離子被廣泛應(yīng)用于牙體充填。玻璃離子水門(mén)汀在使用時(shí)需粉液混合調(diào)制，凝固后具有較好的硬度和密封性。以玻璃離子水門(mén)汀充填冠部，根管的封閉可達(dá)1個(gè)月以上[6]。隨著材料學(xué)的發(fā)展，玻璃離子類材料出現(xiàn)了樹(shù)脂加強(qiáng)型和銀粉加強(qiáng)型等改良產(chǎn)品，改良后的玻璃離子或具有更好的粘接性能，提高了密封性能，或在強(qiáng)度上有所改進(jìn)，能承受更大的抗力[7]。這些改進(jìn)使玻璃離子作為暫時(shí)充填物可以維持更長(zhǎng)的時(shí)間，而對(duì)于將被替換的乳牙更可直接用作永久性充填物。銀粉玻璃離子的問(wèn)世，因該類材料既具有玻璃離子的粘接性能，又具有金屬般的耐磨性，在臨床工作中常應(yīng)用為長(zhǎng)期充填材料。但研究[8-9]表明，由于加入了銀粉顆粒，玻璃離子與牙體組織之間的粘接性能受到影響，且在固化初期，材料表面會(huì)出現(xiàn)明顯的磨耗。劉軍[10]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,銀粉玻璃離子的密封性不如GC fuji IX玻璃離子。而樹(shù)脂改良型玻璃離子的密封性仍不及復(fù)合樹(shù)脂。作為手調(diào)型材料，玻璃離子水門(mén)汀的均質(zhì)性也難以保證。介于材料本身的局限性，不建議把玻璃離子水門(mén)汀作為恒牙的永久性充填物。

1.4 其他水門(mén)汀類材料 磷酸鋅水門(mén)汀和聚羧酸水門(mén)汀是口腔科常用的墊底材料和暫時(shí)填充材料，粘結(jié)性較好。但呂銀鵬等[2]的實(shí)驗(yàn)表明，這兩類充填材料與玻璃離子體相比，密封性能較差。

2 長(zhǎng)期或永久性充填修復(fù)的封閉效果

長(zhǎng)期以來(lái)，根管充填后的牙齒多認(rèn)為應(yīng)該進(jìn)行樁冠或者全冠保護(hù)。近年來(lái)，微創(chuàng)觀念越來(lái)越得到牙醫(yī)的認(rèn)可，認(rèn)為余留牙體硬組織抗力足夠的患牙，僅以充填的方式就可以獲得理想的的修復(fù)效果。臨床常用的長(zhǎng)期充填材料有銀汞、復(fù)合樹(shù)脂兩大類。

2.1 銀汞合金 銀汞合金作為牙體充填材料，應(yīng)用超過(guò)百年。雖然這種材料本身并不具備粘接性，但在硬固過(guò)程中發(fā)生的微膨脹可以使它與牙體組織緊密接觸，而且材料本身在口腔環(huán)境中幾乎不會(huì)發(fā)生溶解。由于其優(yōu)越的物理性能，在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)都是咬合力較大的后牙較理想的充填材料。但有研究[11]表明，與玻璃離子(包括銀粉玻璃離子)相比，銀汞合金的微滲漏更大。

2.2 復(fù)合樹(shù)脂 復(fù)合樹(shù)脂是近些年發(fā)展最快的牙科充填材料。隨著納米技術(shù)的發(fā)展，復(fù)合樹(shù)脂的物理性能越來(lái)越好，甚至有些材料強(qiáng)度和彈性模量已接近牙釉質(zhì)。Yavari等[12]曾在實(shí)驗(yàn)中分別以礦物三氧化物聚合體(mineral trioxide aggregate, MTA)、銀汞合金和復(fù)合樹(shù)脂封閉根管治療后的根管口，結(jié)果表明，在人工唾液中銀汞和復(fù)合樹(shù)脂封閉的根管比用MTA封閉的根管出現(xiàn)微滲漏的時(shí)間更晚。該小組在另一個(gè)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)[13]，玻璃離子封閉組和復(fù)合樹(shù)脂封閉組在兩周內(nèi)的微滲漏無(wú)差異，而MTA組的微滲漏更少。在Korasli等[14]的實(shí)驗(yàn)中，雖然各品牌、型號(hào)的復(fù)合樹(shù)脂產(chǎn)品之間存在差異，但都表現(xiàn)出良好的封閉性，盡管微滲漏不可避免地產(chǎn)生，但都沒(méi)有進(jìn)入髓腔和根管。近年來(lái)出現(xiàn)的流動(dòng)樹(shù)脂，因其出色的操作性、自流平的性質(zhì)，廣受歡迎。有研究[15]表明，流動(dòng)樹(shù)脂與普通可加壓充填的樹(shù)脂具有相同的抗微滲漏性能，如果先用流動(dòng)樹(shù)脂襯底，再用可加壓樹(shù)脂充填，可能會(huì)獲得更好的冠部封閉性。吳錦濤等[16]在一項(xiàng)研究中指出：樹(shù)脂的充填方法會(huì)對(duì)其微滲漏產(chǎn)生影響。并認(rèn)為，斜向分層充填比水平分層和整體固化更能減少微滲漏的發(fā)生。也有學(xué)者認(rèn)為[17]，相對(duì)復(fù)合樹(shù)脂充填材料，粘接劑的選擇對(duì)窩洞邊緣的微滲漏影響更大。

二、冠部修復(fù)體(間接修復(fù))

冠部修復(fù)體通常以間接修復(fù)的方式完成。需要進(jìn)行根管治療的患牙，大多伴有冠部的較大缺損。當(dāng)直接充填無(wú)法恢復(fù)其功能時(shí)，就需要進(jìn)行間接修復(fù)治療。目前，冠部修復(fù)體主要包括全冠、樁核冠和嵌體類(包括嵌體、高嵌體和髓腔固位冠等)。修復(fù)體的材質(zhì)包括金屬、烤瓷、全瓷、樹(shù)脂等。臨床醫(yī)生根據(jù)患牙的情況和患者的訴求選擇最適當(dāng)?shù)男迯?fù)方式。修復(fù)體在體外制作完成后，需經(jīng)過(guò)粘接步驟固定于牙體組織上，微滲漏主要來(lái)自修復(fù)體與牙體硬組織的粘接界面邊緣。修復(fù)體本身并不具有溶解性和粘接性，位于界面上的粘接劑和/或粘接水門(mén)汀對(duì)微滲漏的產(chǎn)生起到非常重要的作用。

1 金屬與烤瓷修復(fù)體的封閉性

Bhandari等[18]分別以玻璃離子水門(mén)汀和復(fù)合樹(shù)脂對(duì)制備后的離體牙進(jìn)行金屬全冠粘接，認(rèn)為在金屬與水門(mén)汀交界面的微滲漏要大于牙體硬組織與水門(mén)汀的交界面，玻璃離子水門(mén)汀組的微滲漏顯著高于復(fù)合樹(shù)脂組。對(duì)于金屬烤瓷冠，姜明欣等[19]認(rèn)為，樹(shù)脂類粘接系統(tǒng)抗邊緣微滲漏性能優(yōu)于玻璃離子類黏固劑，適于黏固金屬烤瓷全冠修復(fù)，是臨床首選粘接材料。根管治療后的牙齒，髓腔內(nèi)的空間多有樹(shù)脂或其他襯墊材料，這可能會(huì)影響金屬和牙體硬組織的粘接，但粘接水門(mén)汀的應(yīng)用，使其封閉性并不會(huì)受到顯著影響[20]。

2 全瓷修復(fù)體的封閉性

全瓷修復(fù)體美觀程度高，瓷料的機(jī)械性能不斷改進(jìn)，材質(zhì)種類也越來(lái)越多，應(yīng)用越來(lái)越廣泛。不論后牙還是前牙，口腔醫(yī)生都可以根據(jù)臨床需要，選擇相應(yīng)的全瓷材料進(jìn)行修復(fù)。全瓷修復(fù)體的修復(fù)方式很多，有些不進(jìn)入髓腔，有些則進(jìn)入髓腔，甚至?xí)M(jìn)入根管口，不論哪種修復(fù)，都需要使用黏結(jié)劑進(jìn)行粘接。有學(xué)者[21]認(rèn)為，樹(shù)脂粘接系統(tǒng)的微滲漏低于玻璃離子水門(mén)汀，全瓷冠的邊緣密合度高于鈷鉻合金冠，微滲漏系數(shù)更小。Bitter等[22]在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，自酸蝕或者全酸蝕系統(tǒng)處理過(guò)的根管壁，會(huì)出現(xiàn)特殊的納米滲漏現(xiàn)象，而自粘接樹(shù)脂水門(mén)汀可以防止這種現(xiàn)象的發(fā)生。但是如果這種滲漏發(fā)生在冠部修復(fù)體的邊緣，則實(shí)驗(yàn)中的封閉劑都不能對(duì)根管實(shí)現(xiàn)完全的密封。

不同品牌不同型號(hào)的的粘接劑會(huì)顯示出不同的抗微滲漏能力[23]，不論選擇何種瓷修復(fù)體或粘接劑，牙本質(zhì)部分的微滲漏都比牙釉質(zhì)部分顯著[24]。

近來(lái)有含樹(shù)脂成分的納米瓷塊問(wèn)世，其成分的調(diào)整旨在改善材料的韌性，使其更適合口腔的壓力環(huán)境。但已有實(shí)驗(yàn)[25]表明，這種材料制作的髓腔固位冠與其他瓷塊相比，在抗折性能上沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，而微滲漏則更明顯。故其生產(chǎn)者也聲明這類材料并不適合做冠修復(fù)，僅建議用于嵌體修復(fù)。

嵌體修復(fù)曾由于邊緣線較長(zhǎng)，被認(rèn)為可能比冠修復(fù)更容易出現(xiàn)微滲漏。高質(zhì)量粘接劑的出現(xiàn)則解決了這個(gè)問(wèn)題。

3 樹(shù)脂修復(fù)體

雖然樹(shù)脂修復(fù)體沒(méi)有全瓷修復(fù)體的美學(xué)性能好，強(qiáng)度也較弱，但相比于金屬和全瓷修復(fù)體，樹(shù)脂修復(fù)體的價(jià)格更低廉，對(duì)一部分患者來(lái)說(shuō)，也是一種可選擇的修復(fù)方案。Dejak等[26]在實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，樹(shù)脂嵌體材料本身和與牙體的粘接界面所受的接觸應(yīng)力均小于直接修復(fù)時(shí)充填的復(fù)合樹(shù)脂很多倍。間接修復(fù)時(shí)牙體組織所受的潛在損害也小于直接修復(fù)。在直接修復(fù)中由于樹(shù)脂聚合收縮而令牙體承受的應(yīng)力，在間接修復(fù)的過(guò)程中幾乎是微不足道的。故認(rèn)為樹(shù)脂嵌體比直接樹(shù)脂充填可以獲得更好的物理性能，并且微滲漏也更小。Jaberi等[27]認(rèn)為，同樣的樹(shù)脂粘接，咬合面(釉質(zhì)粘接)的微滲漏程度低于牙頸部(牙本質(zhì)粘接)。

4 樁(核)

當(dāng)患牙剩余的牙體組織不足以提供修復(fù)體的固位時(shí)，對(duì)于根管治療后的牙來(lái)說(shuō)，樁(核)冠是最常用的修復(fù)體。樁(核)不僅有增強(qiáng)固位力的作用，同時(shí)應(yīng)該具有封閉根管和防止冠部微滲漏的作用。臨床常用的樁有定制樁和預(yù)成樁，定制樁通常為金屬鑄造，也有瓷質(zhì)樁(核)；預(yù)成樁有金屬、纖維樹(shù)脂、全瓷等不同類型。樁通過(guò)水門(mén)汀或其他粘接材料固定于根管內(nèi)。粘接界面涉及根管壁、粘接材料、樁核表面，其粘接可靠性和抗微滲漏性也和這三個(gè)因素密切相關(guān)。柳青青[28]的研究表明,乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid, EDTA)和次氯酸鈉沖洗的根管壁可以獲得理想的粘接面結(jié)構(gòu)，鄭政等[29]在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，粘接金屬樁(核)時(shí)，如果粘接劑為玻璃離子水門(mén)汀，雙氧水和生理鹽水交替沖洗的根管比用EDTA和次氯酸鈉沖洗的根管微滲漏更小。柳青青[28]的研究還表明：預(yù)成金屬螺紋樁與鑄造平滑樁對(duì)根管冠方的封閉能力無(wú)明顯區(qū)別。也有學(xué)者[30]在系列體外試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，加載同樣的負(fù)荷時(shí)，纖維樹(shù)脂樁的微滲漏大于金屬樁，而沒(méi)有加載負(fù)荷的實(shí)驗(yàn)組微滲漏明顯小于加載負(fù)荷組，認(rèn)為樁(核)冠的邊緣封閉性與負(fù)荷和樁(核)材料的剛性有關(guān)。但也有反對(duì)意見(jiàn)認(rèn)為，在加載負(fù)荷的情況下，纖維樹(shù)脂樁和瓷質(zhì)預(yù)成樁比金屬鑄造樁的微滲漏小，這可能是由于實(shí)驗(yàn)中用的粘接材料不同所致[31]。

具有粘接性能的水門(mén)汀比普通水門(mén)汀粘接的微滲漏更小，但樁(核)的適應(yīng)性尤其是頸緣的密合性比水門(mén)汀的選擇更重要，相較于使用傳統(tǒng)水門(mén)汀，樁(核)及冠都用樹(shù)脂粘接時(shí)，微滲漏最小[32-34]。

對(duì)于樁核修復(fù)的時(shí)機(jī)對(duì)根管滲漏的影響，陳梅等[35]的實(shí)驗(yàn)表明，即刻修復(fù)可能比延期修復(fù)微滲漏更小。Oliveira 等[36]在離體牙上的實(shí)驗(yàn)則表明，根管治療后的患牙僅行樁核修復(fù)，用復(fù)合樹(shù)脂進(jìn)行粘接，但不進(jìn)行冠修復(fù)粘接，平均在22.4天后開(kāi)始有微滲漏發(fā)生。

相比于復(fù)合樹(shù)脂黏結(jié)劑，玻璃離子水門(mén)汀的粘接性能被認(rèn)為是較弱的，但絕大多數(shù)復(fù)合樹(shù)脂的固化都對(duì)唾液污染很敏感，而玻璃離子水門(mén)汀即使在有唾液的情況下，其粘接的密封性也不會(huì)有顯著變化[36]。

三、小結(jié)

微滲漏常常發(fā)生在修復(fù)后的牙齒出現(xiàn)缺損或者修復(fù)體折裂之前，所以也常常被看作牙體治療失敗的前兆。不論是根管內(nèi)微滲漏，還是牙體與修復(fù)體邊緣微滲漏都是口腔醫(yī)生臨床工作中不愿看到的。迄今，還沒(méi)有一種材料被證明可以完全密封、實(shí)現(xiàn)零滲漏，目前臨床只能在所知范圍內(nèi)結(jié)合患者口腔情況，選擇微滲漏相對(duì)最小的修復(fù)方式。對(duì)于暫時(shí)封閉，氧化鋅水門(mén)汀暫封不超過(guò)1周，Cavit暫封不超過(guò)2周，2周以上需使用玻璃離子水門(mén)汀或復(fù)合樹(shù)脂。直接充填修復(fù)的患牙，根管口應(yīng)以復(fù)合樹(shù)脂封閉，修復(fù)材料以復(fù)合樹(shù)脂加復(fù)合樹(shù)脂黏結(jié)劑充填的微滲漏最小。如果無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)唾液的絕對(duì)隔離，可以選擇玻璃離子水門(mén)汀，每3個(gè)月復(fù)查充填情況。間接修復(fù)后的牙體微滲漏小于直接充填修復(fù)的患牙，尤其是缺損累及頸部的患牙，其微滲漏情況與修復(fù)體契合性和粘接劑種類關(guān)系最密切。在修復(fù)體精確契合的前提下，盡可能使用復(fù)合樹(shù)脂粘接水門(mén)汀并聯(lián)合應(yīng)用復(fù)合樹(shù)脂黏結(jié)劑。不論是樁(核)還是冠，都應(yīng)該盡早實(shí)現(xiàn)修復(fù)粘接。

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