朱 穎 董 揚(yáng) 徐達(dá)良 江家云 吳 琳

急性中毒指毒物短時(shí)間內(nèi)經(jīng)皮膚、黏膜、消化道、呼吸道等進(jìn)入人體，使機(jī)體受損并發(fā)生器官功能障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡或終身殘疾。調(diào)查[1]顯示，在1～14歲的兒童中，中毒居死因第4位。多數(shù)毒物致病性強(qiáng)，且無特效解毒劑，因此，盡早降低毒素在血液中的擴(kuò)散是提高患者生存率的重要方法。研究[2]發(fā)現(xiàn)，在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合血液凈化可有效清除中毒患者體內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)，提高生存率。本文對(duì)安徽省兒童醫(yī)院急性中毒且行血液灌流(hemoperfusion，HP)的100例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)急性中毒患兒的臨床特點(diǎn)及HP治療的效果，為兒童急性中毒的診治提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2017年12月安徽省兒童醫(yī)院收治的急性中毒且采用HP治療的100例患兒的臨床資料。其中，男性67例，女性33例；年齡6個(gè)月～15歲，平均(4.43±3.85)歲；住院時(shí)間2～28 d，平均(7.47±4.70)d；<1歲者4例(4.00%)，1～5歲者76例(76.00%)，>5歲者20例(20.00%)；農(nóng)藥中毒56例(56.00%)，藥物中毒34例(34.00%)，其他中毒10例(10.00%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②無特效解毒劑或應(yīng)用特效解毒劑無好轉(zhuǎn)的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：中毒病史不明確的患兒。

1.2 方法 所有患兒入院后，常規(guī)給予洗胃、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液促排泄、營(yíng)養(yǎng)臟器等對(duì)癥治療，有特定解毒劑的患兒給予解毒劑治療；未明確毒物種類者行毒物篩查；對(duì)明確毒物中毒者，監(jiān)測(cè)治療前后血液中的毒物濃度變化。在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，急性期患兒均給予HP治療：采用Seldinger技術(shù)，單側(cè)股靜脈置入單針雙腔導(dǎo)管，建立臨時(shí)血管通路。應(yīng)用JA-800A血液灌流機(jī)(珠海麗珠生物材料有限公司)，選擇HA230樹脂血液灌流器，根據(jù)患者治療后臨床癥狀、體征恢復(fù)情況及毒物篩查濃度水平給予1～3次治療(最多10次)，每次HR治療2小時(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)與判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)統(tǒng)計(jì)所有患兒一般資料、居住區(qū)域、中毒性質(zhì)、中毒途徑、中毒種類、臨床表現(xiàn)等；觀察中毒患兒治療后臨床轉(zhuǎn)歸，了解 HP療效，并統(tǒng)計(jì)HP并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床轉(zhuǎn)歸[1]：①治愈。臨床癥狀、體征消失，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果恢復(fù)正常，毒物篩查毒物濃度降至零；②好轉(zhuǎn)。臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果好轉(zhuǎn)，毒物篩查毒物濃度較前減少；③死亡?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。(2)觀察患兒治療后臨床癥狀恢復(fù)情況及治療前后血液中毒物濃度及膽堿酯酶水平。

2 結(jié)果

2.1 急性中毒患兒臨床特點(diǎn) 居住區(qū)域：農(nóng)村患兒90例(90.00%)，城市患兒10例(10.00%)。中毒性質(zhì)：意外中毒95例(95.00%)，自殺(故意中毒)5例(5.00%)。中毒途徑：誤食中毒88例(88.00%)，呼吸道誤吸7例(7.00%)，醫(yī)療差錯(cuò)3例(3.00%)，經(jīng)皮膚接觸毒物2例(2.00%)。中毒種類：農(nóng)藥中毒56例(56.00%)，主要為百草枯20例(35.71%)、殺鼠劑10例(17.86%)、磷化物中毒8例(14.29%)；藥物中毒(主要是抗精神類或鎮(zhèn)靜安眠藥)34例(34.00%)；其他中毒10例(10.00%)。臨床表現(xiàn)：首診神經(jīng)系統(tǒng)癥狀58例(58.00%)，消化系統(tǒng)癥狀35例(35.00%)。

2.2 HP治療療效觀察 100例患兒，治愈好轉(zhuǎn)95例(95.00%)，死亡5例(5.00%)。磷化物、有機(jī)磷農(nóng)藥及抗精神類或鎮(zhèn)靜安眠藥中毒患兒昏睡或昏迷癥狀一般于治療后24 h逐漸好轉(zhuǎn)，其他中毒者臨床癥狀多于治療后48 h緩解。其中，與HP治療前相比，HP最后1次治療后百草枯、氟乙酰胺、膽堿酯酶水平均好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 治療前后百草枯、氟乙酰胺濃度及膽堿酯酶水平比較

注：氟乙酰胺為殺鼠劑主要成分，膽堿酯酶為磷化物中毒監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

2.3 HP治療并發(fā)癥 100例患兒共行249例次HP治療，其中，發(fā)生并發(fā)癥者占15例次(6%)，其中包括低體溫10例次(4.0%)，血壓降低3例次(1.2%)，濾器凝血2例次(0.8%)。患兒無發(fā)熱、高血壓、血小板減少、出血等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

兒童中毒與周圍環(huán)境密切相關(guān)，多以急性中毒為主[1]。近年來，兒童急性中毒發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重危害兒童生命健康，甚至導(dǎo)致兒童過早死亡[3]。本組資料顯示，安徽省兒童醫(yī)院近3年急性中毒患兒以≤5歲者發(fā)病率高，95.00%為意外中毒，以誤食毒物中毒多見，病死率5.00%，分析原因多是幼兒缺乏生活經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)知能力差，常誤將藥片當(dāng)糖丸導(dǎo)致[4-5]。由于發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)農(nóng)藥及抗精神類藥物監(jiān)管較嚴(yán)格，多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家兒童中毒以化學(xué)制劑及藥物(如阿司匹林等)中毒為主[6-7]。本組資料顯示兒童急性中毒以農(nóng)藥、藥物中毒為主，農(nóng)藥以百草枯、殺鼠藥、磷化物等多見，藥物主要為家中儲(chǔ)備的抗精神類/鎮(zhèn)靜安眠藥。本研究中，兒童意外中毒多見于農(nóng)村(90%)，這與我國(guó)農(nóng)村留守兒童多、家長(zhǎng)文化水平低、安全意識(shí)薄弱、缺少對(duì)兒童的看護(hù)及毒物和藥品管理不足等有關(guān)[8]。因此，有必要加強(qiáng)對(duì)農(nóng)藥、抗精神類和鎮(zhèn)靜安眠藥的管控和使用監(jiān)督，并提高家長(zhǎng)對(duì)毒物和藥物毒副作用的認(rèn)識(shí)。

研究[9-12]報(bào)道，HP可快速有效地清除血液中的百草枯、有機(jī)磷、溴敵隆、巴比妥類、三環(huán)類抗抑郁藥、甲醇等。本組資料顯示，經(jīng)HP治療后，95.00%的中毒患兒治愈好轉(zhuǎn)，臨床癥狀多于HP治療后24～48 h逐漸消退。其中磷化物、有機(jī)磷及抗精神類/鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒患兒經(jīng)1次HP治療后，意識(shí)多可恢復(fù)。且HP治療后，中毒患兒血液中百草枯濃度、氟乙酰胺濃度明顯降低(P<0.05)，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者膽堿酯酶水平回升(P<0.05)。提示HP可以快速清除體內(nèi)的多種農(nóng)藥、藥物、毒物，尤其是血液濃度達(dá)到致死濃度，且缺乏有效解毒劑的患兒。本結(jié)果與上述報(bào)道結(jié)果基本相符。這是由于HP借助體外循環(huán)，通過具有廣譜解毒效應(yīng)或固定特異性配體的吸附裝置，清除血液中外源性或內(nèi)源性毒素以達(dá)到凈化血液的目的。HP的吸附作用是非特異性的，對(duì)脂溶性高、蛋白結(jié)合率高、分子量較大的有機(jī)物都有吸附能力[2]。而對(duì)于有特效解毒劑的重度中毒者，可將HP治療與內(nèi)科藥物治療有機(jī)結(jié)合，以提高搶救成功率，縮短病程。另5例死亡病例多因就診時(shí)間過遲、中毒劑量過大或食用含有劇毒物質(zhì)(1例氰化物、1例PVC膠水)病情進(jìn)展過快，失去HP救治的機(jī)會(huì)。因此，早期到有救治條件的醫(yī)院非常重要。陳秀英[13]報(bào)道HP治療安全性較好，500例患兒1 500例次血液灌流中，共有273例次(18.2%)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。本組患兒在HP治療過程中，發(fā)生低體溫、血壓降低及濾器凝血患兒占6%例次，所有患兒均無發(fā)熱、高血壓、血小板減少、出血等并發(fā)癥，表明HP治療相對(duì)安全可靠。

綜上所述，兒童急性中毒多發(fā)生在農(nóng)村，以≤5歲、誤食毒物中毒多見，農(nóng)藥及藥物為主要中毒原因。HP對(duì)多種農(nóng)藥、藥物等中毒有效，可快速清除毒素，解除中毒癥狀，提高搶救成功率，且設(shè)備操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，安全性高，是兒童急性藥物或毒物中毒的首選方式。

[1] 周濤,錢素云,祝益民,等.急性中毒的診斷[M]//胡亞美,江載芳,申昆玲,等．諸福堂實(shí)用兒科學(xué)(下冊(cè)).8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:2598-2633.

[2] GHANNOUM M,BOUCHARD J,NOLIN T D,et al.Hemoperfusion for the treatment of poisoning:technology, determinants of poison clearance,and application in clinical practice[J].Semin Dial,2014,27(4): 350-361.

[3] 孫瑩,王麗杰.PICU收治的181例兒童急性中毒的警示[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2014,21(2):106-108．

[4] CHA E S,KHANG Y H,LEE W J.Mortality from and incidence of pesticide poisoning in South Korea:findings from national death and health utilization data between 2006 and 2010[J].PLoS One,2014,9(4): e95299.

[5] 劉圣娣,喬莉,蔣雷,等.大型綜合性教學(xué)醫(yī)院搶救室479例急性中毒的流行病學(xué)分析[J].臨床急診雜志,2017 (4):248-252.

[6] SHIN S D ,SUH G J,RHEE J E,et al.Epidemiologic characteristics of death by poisoning in 1991-2001 in Korea[J].J Korean Med Sci,2004,19 (2):186-194.

[7] BRONSTEIN A C,SPYKER D A,CANTILENA L R,et al.2010 annual report of the American association of poison control centers’ national poison data system(NPDS):28th annual report[J].Clin Toxicol (Phila),2009,47(10):911-1084.

[8] 李海,楊莉.兒童中毒影響因素分析及其干預(yù)的研究進(jìn)展[J].疾病控制雜志,2006,10(1): 72-75.

[9] 白麗娜.血液灌流對(duì)急性溴敵隆中毒體內(nèi)毒物清除效果的臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究[D].合肥:安徽醫(yī)科大學(xué),2017:1-53.

[10]張曉敏,王晨.血液灌流對(duì)急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者SOFA評(píng)分與膽堿酯酶的影響[J].安徽醫(yī)學(xué),2017,38(9):1192-1194.

[11]WU W P,LAI M N,LIN C H,et al.Addition of immunosuppressive treatment to hemoperfusion is associated with improved survival after paraquat poisoning:a nationwide study[J].PLoS One,2014,9(1): e87568.

[12]PARK S,LEE S,PARK S,et al.Concurrent hemoperfusion and hemodialysis in patients with acute pesticide intoxication[J].Blood Purif,2016,42(4):329-336.

[13]陳秀英.兒童血液灌流并發(fā)癥原因分析及對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,08(21):134-135.