李宇飛 丁恒一

膽總管結(jié)石是肝膽外科常見(jiàn)病與多發(fā)病之一，好發(fā)于膽總管下段?；颊咴缙诎Y狀隱匿，如未及時(shí)治療，病情進(jìn)展后可導(dǎo)致急性膽管炎、梗阻性黃疸甚至死亡，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。以往對(duì)于膽總管結(jié)石患者多采用開(kāi)腹膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)治療，盡管取石效果良好，但醫(yī)源性創(chuàng)傷明顯，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，多種術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)居高不下，無(wú)法滿足臨床需要[2]。隨著微創(chuàng)腔鏡技術(shù)發(fā)展和術(shù)者操作熟練度不斷提高，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為膽總管結(jié)石臨床治療首選手術(shù)方案，但以往腹腔鏡下膽總管探查聯(lián)合T管引流方案存在術(shù)后電解質(zhì)流失嚴(yán)重和帶管時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題[3]。為避免術(shù)后電解質(zhì)流失和帶管時(shí)間長(zhǎng)的問(wèn)題，目前臨床常采用經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)和膽總管探查術(shù)+一期縫合術(shù)[4]，但關(guān)于兩種手術(shù)方法的療效和安全性價(jià)值的比較尚缺乏相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究。本文以我院2015年5月至2017年5月收治膽總管結(jié)石患者共150例作為研究對(duì)象，分別采用腹腔鏡下膽總管探查術(shù)+一期縫合與腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)治療，探討兩種腹腔鏡手術(shù)方案治療膽總管結(jié)石臨床療效及安全性差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月至2017年5月河南省南陽(yáng)市醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院收治的150例膽總管結(jié)石患者，所有患者入院后行超聲及CT檢查確診，以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)臨床癥狀體征、超聲及CT檢查確診膽總管結(jié)石；②膽總管直徑≥8 mm，膽囊管直徑≥3 mm；③年齡18～65歲；④方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腹部手術(shù)史者；②膽道惡性腫瘤者；③膽總管狹窄或畸形者；④肝內(nèi)膽管結(jié)石者；⑤凝血功能障礙者；⑥重要臟器功能障礙者；⑦精神系統(tǒng)疾病者；⑧臨床資料不全者。對(duì)照組患者采用腹腔鏡下膽總管探查術(shù)+一期縫合治療，其中，男性35例，女性40例；年齡34～65歲，平均(47.80±6.29)歲；病程6～17年，平均(11.72±2.95)年；膽總管直徑9～17 mm，平均(12.40±3.56)mm；膽囊管直徑3～7 mm，平均(5.17±1.40)mm；根據(jù)結(jié)石數(shù)量劃分，單發(fā)41例，多發(fā)34例，其中術(shù)前合并黃疸39例，占總數(shù)52.00%。觀察組患者采用經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)治療，其中，男性39例，女性36例；年齡36～64歲，平均(47.62±6.23)歲；病程6～18年，平均(11.85±2.99)年；膽總管直徑8～17 mm，平均(12.28±3.51)mm；膽囊管直徑3～9 mm，平均(5.26±1.43)mm；根據(jù)結(jié)石數(shù)量劃分，單發(fā)44例，多發(fā)31例，其中術(shù)前合并黃疸37例，占總數(shù)49.33%。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 入選患者均行全身麻醉，擺放頭高足低位，采用四孔法行腹腔鏡手術(shù)，游離膽囊三角，暴露膽囊管與膽總管交匯處，并以鈦夾夾閉膽囊管遠(yuǎn)端；其中對(duì)照組患者采用采用腹腔鏡下膽總管探查術(shù)+一期縫合治療，即首先于膽囊管匯入部下2 cm作膽總管前壁切口，膽汁流出后再行切口延長(zhǎng)，切口長(zhǎng)度1～1.5 cm；將膽道鏡置入完成膽總管探查并取凈結(jié)石。觀察膽總管內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留且通暢后，采用可吸收縫線完成切口縫合。最后于距膽總管0.5 cm 處膽囊管近端行Hem-o-lok 夾閉，完成膽囊切除。觀察組患者則采用腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)治療，即于距匯入部約8～10 mm處剪開(kāi)膽囊管前壁，剪開(kāi)長(zhǎng)度為周徑1/2，以分離鉗行膽囊管擴(kuò)張；繼續(xù)置入膽道鏡進(jìn)入膽總管，探查膽總管并取凈結(jié)石；觀察膽總管內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留且通暢后退出膽道鏡，于膽囊管切口下近匯入部上方夾閉Hem-o-lok，完成膽囊切除。患者術(shù)后均于小網(wǎng)膜孔處置管引流，記錄至拔管的術(shù)后引流量，并觀察引流液性狀。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后置管時(shí)間及住院時(shí)間，計(jì)算平均值；術(shù)中失血量=吸引瓶?jī)?nèi)液體總量-沖洗液總量(腔鏡聯(lián)合術(shù)式)/吸引瓶?jī)?nèi)液體總量；②采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)FACSAriaIII高端分選型流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測(cè)，分別于術(shù)前1天和術(shù)后第3天抽取靜脈血后分離血清進(jìn)行檢測(cè)免疫功能指標(biāo)，包括CD3+、CD4+、CD8+，并計(jì)算CD4+/CD8+；③記錄患者術(shù)后膽道感染、膽道出血、膽道狹窄及膽漏發(fā)生例數(shù)，計(jì)算百分比；并發(fā)癥發(fā)生率=出現(xiàn)并發(fā)癥患者例數(shù)/總患者人數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較 觀察組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后置管時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 觀察組患者手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后CD8+水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

近年來(lái)，腹腔鏡下膽總管探查術(shù)逐漸在臨床獲得普及應(yīng)用，并已成為目前膽總管結(jié)石主流手術(shù)方案[5-6]。其中，常規(guī)腹腔鏡下膽總管后切開(kāi)+T管引流方案術(shù)后可導(dǎo)致患者電解質(zhì)、消化液及消化酶大量流失，同時(shí)置管時(shí)間延長(zhǎng)還可能增加膽道感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和降低生活質(zhì)量[7]。而腹腔鏡下膽總管探查術(shù)+一期縫合與經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)用于膽總管結(jié)石治療無(wú)需術(shù)后放置T管，可有效避免以上問(wèn)題出現(xiàn)，但在臨床術(shù)式選擇方面尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[8]。

本研究結(jié)果中，觀察組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后置管時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)用于膽總管結(jié)石治療具有操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。這可能與腹腔鏡下膽總管探查術(shù)+一期縫合患者在行膽總管切開(kāi)探查后再行一期縫合，而腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)則無(wú)需切開(kāi)膽道及行探查后膽道縫合，致使觀察組操作時(shí)間縮短[9]；同時(shí)腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)出血量減少與治療過(guò)程中不行膽道切開(kāi)和縫合操作關(guān)系密切[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后CD8+水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，表明膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)有助于改善機(jī)體細(xì)胞免疫功能，加快病情康復(fù)進(jìn)程。已有研究[11-12]表明，手術(shù)創(chuàng)傷是導(dǎo)致外科患者術(shù)后機(jī)體免疫系統(tǒng)功能抑制主要原因，而患者細(xì)胞免疫功能與機(jī)體術(shù)后康復(fù)效果具有相關(guān)性。其中CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞可有效維持免疫穩(wěn)態(tài)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，兩者比例是評(píng)價(jià)細(xì)胞免疫功能關(guān)鍵指標(biāo)之一。同時(shí)筆者認(rèn)為，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)后患者細(xì)胞免疫功能更佳亦是術(shù)后病情恢復(fù)時(shí)間縮短關(guān)鍵原因之一。

本次研究結(jié)果中，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)用于膽總管結(jié)石治療在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高治療安全性方面具有優(yōu)勢(shì)。已有研究[13-14]顯示，膽漏是膽總管探查術(shù)后主要并發(fā)癥之一，其中腹腔鏡下膽總管探查術(shù)+一期縫合術(shù)后膽漏發(fā)生可能與以下因素有關(guān)：①膽道炎癥及水腫程度較重，管壁菲薄，無(wú)法緊密縫合；②一期縫合時(shí)針距過(guò)密，打結(jié)過(guò)于用力導(dǎo)致造管壁切割；而腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)后膽漏出現(xiàn)則主要因肝臟功能不佳和術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生導(dǎo)致。本次研究顯示，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)應(yīng)用較腹腔鏡下膽總管探查術(shù)+一期縫合可有效避免膽漏發(fā)生，筆者認(rèn)為這一優(yōu)勢(shì)出現(xiàn)可能原因?yàn)閇15-16]：①經(jīng)膽囊管探查取石可有效降低膽總管損傷程度，保證膽總管完整性；②對(duì)于匯合部微切開(kāi)取石者行膽道黏膜+膽道漿肌層雙層縫合能夠顯著提高縫合強(qiáng)度，在膽總管壓力上升時(shí)亦可避免膽漏發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷程度，加快病情康復(fù)進(jìn)程，提高細(xì)胞免疫功能，且有助于降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，價(jià)值優(yōu)于腹腔鏡下膽總管探查術(shù)+一期縫合。

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