盛 軍 陳宏山

主動(dòng)脈夾層(aortic dissecting，AD)又稱(chēng)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是血管壁內(nèi)膜出現(xiàn)撕裂破口，血液由此灌入管壁中層，隨著內(nèi)膜和中外層之間血腫逐漸增大，將二者延主動(dòng)脈縱向分離形成真假兩腔[1]。數(shù)字減影血管造影技術(shù)(digital subtraction angiography，DSA)是AD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但DSA檢查費(fèi)用昂貴，且為有創(chuàng)性檢查，因此，在日常工作開(kāi)展中存在很大的局限性。多層螺旋CT血管成像(multi-slice CT angiography，MSCTA)能夠迅速完成感興趣區(qū)掃描，利用其豐富多樣的三維重建后處理技術(shù)，得到的圖像可以直觀的反映病變血管內(nèi)的結(jié)構(gòu)變化及累及情況，可快速診斷AD[3]，尤其是針對(duì)急診胸痛入院,病情不穩(wěn)定,經(jīng)血清學(xué)和心電圖檢查后高度懷疑AD的患者[4]。據(jù)報(bào)道[5-6]MSCTA對(duì)AD診斷的敏感性為83%～100%，特異性為100%。但通過(guò)MSCTA在內(nèi)膜破口數(shù)量、主動(dòng)脈管徑與DSA診斷進(jìn)行對(duì)比的研究較少。本文對(duì)22例應(yīng)用MSCTA及三維重建后處理技術(shù)診斷的AD患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)MSCTA在AD診斷中的影像學(xué)特點(diǎn)，并與其中14例行DSA的主動(dòng)脈管壁內(nèi)膜破口總數(shù)量(簡(jiǎn)稱(chēng)破口數(shù)量)和測(cè)量左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈水平主動(dòng)脈管徑(簡(jiǎn)稱(chēng)主動(dòng)脈管徑)的差異進(jìn)行比較，探討MSCTA及后處理技術(shù)在AD診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2012年10月至2017年3月應(yīng)用MSCTA及后處理技術(shù)診斷AD的22例患者(其中14例患者進(jìn)行了DSA檢查)臨床資料，其中，男性12例，女性10例；年齡46～84歲，平均(63.55±10.40)歲；有高血壓病史16例(72.73%)，主訴胸背痛12例(54.55%)，伴上腹痛4例(18.18%)，觸及上腹部搏動(dòng)性腫塊1例(4.55%)，胸悶、心悸3例(13.64%)，伴胸腔積液2例(9.09%)，心包積液1例(4.55%)，無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)3例(13.64%)。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備和試劑 西門(mén)子 SOMATION Definition AS+ 64排螺旋CT機(jī)；美國(guó)Medrad雙筒高壓注射器；優(yōu)維顯(370 mgI/mL)非離子型造影劑；德國(guó)SIMENS DSA ARTISFA數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)。

1.2.2 影像學(xué)檢查方法

1.2.2.1 MSCTA檢查 患者仰臥于掃描床，首先對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，取得滿(mǎn)意配合效果后方可進(jìn)行檢查。囑患者深吸氣后，屏住呼吸進(jìn)行常規(guī)胸腹部掃描，掃描方向從頭至足側(cè)，掃描從胸廓入口，至盆腔底部，通過(guò)平掃軸位像了解主動(dòng)脈及胸腹部情況。采用雙筒高壓注射器經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈注入優(yōu)維顯(370 mgI/mL)85 mL，注射速率為5 mL/s，注射完畢后，以4.5 mL/s速度注射生理鹽水25 mL。同時(shí)對(duì)升主動(dòng)脈中央CT值進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，當(dāng)CT值達(dá)到120 HU后，延遲20～25 s自動(dòng)掃描。掃描參數(shù)：120 kV，350 mAs；掃描層厚：0.625 mm；準(zhǔn)直：0.625 mm；螺距：1.0；重建視野：400～350 mm；圖像矩陣：512×512。將原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)絊IEMENS- SYNGO工作站，運(yùn)用 SYNGO.VIA后處理軟件進(jìn)行包括多平面重組(multiplanar reformation，MPR)、曲面平面重組(curved planar reconstruction，CPR)、容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)等技術(shù)的圖像后處理。

1.2.2.2 DSA檢查 運(yùn)用Seldinger技術(shù)，選擇患者右側(cè)腹股溝韌帶下2 cm股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處為穿刺點(diǎn)，切開(kāi)股動(dòng)脈并置入5F鞘，行全主動(dòng)脈造影，通過(guò)系統(tǒng)內(nèi)置軟件進(jìn)行分析測(cè)量，明確AD診斷并測(cè)量左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口水平主動(dòng)脈管徑，為后續(xù)支架植入術(shù)選擇適合支架型號(hào)提供依據(jù)。

1.2.3 圖像的評(píng)定與分析 所有MSCTA圖像均采用雙盲法，由CT室1名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師和1名主治醫(yī)師獨(dú)立閱片，兩人意見(jiàn)一致則記錄結(jié)果。通過(guò)DeBakey法[7]對(duì)重建后的影像進(jìn)行分型，并對(duì)這些患者的主動(dòng)脈夾層的范圍、內(nèi)膜破口撕裂位置及數(shù)量、真假雙腔等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。其中，Ⅰ型內(nèi)膜初始撕裂的初破口位于主動(dòng)脈升段，夾層范圍包括主動(dòng)脈全長(zhǎng)；Ⅱ型初破口與I型相同，夾層僅存在于主動(dòng)脈升段；Ⅲ型初破口位于主動(dòng)脈峽部及遠(yuǎn)端。Ⅲ型又分為a和b兩個(gè)亞型，前者病變僅限于胸主動(dòng)脈，后者累及腹主動(dòng)脈。14例行DSA檢查的患者，由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的血管外科醫(yī)師與2位高年資影像技師共同比較MSCTA和DSA所顯示的破口數(shù)量和左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口水平主動(dòng)脈管徑，并評(píng)價(jià)MSCTA診斷AD的準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)為偏態(tài)資料，采用M(P25，P75)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCTA表現(xiàn) 所有患者CT 圖像均能清晰展示主動(dòng)脈全長(zhǎng)和其重要分支，明確AD的范圍、內(nèi)膜破口撕裂方位及數(shù)量、真假雙腔及內(nèi)膜片影，并準(zhǔn)確測(cè)量主動(dòng)脈管徑。其中，Ⅰ型2例(9.09%)，Ⅱ型5例(22.73%)，Ⅲ型15例(68.18%)。并見(jiàn)壁下血栓14例(63.64%)，內(nèi)膜鈣化內(nèi)移3例(13.64%)，胸腔積液2例(9.09%)，心包積液1例(4.55%)。假腔累及血管主要包括：頭臂干4例(18.18%)，左側(cè)頸總動(dòng)脈3例(13.64%)，左鎖骨下動(dòng)脈3例(13.64%)，腹腔干5例(22.73%)，腸系膜上動(dòng)脈3例(13.64%)，腎動(dòng)脈6例(27.27%)，髂總動(dòng)脈9例(40.91%)。本組患者中，大多數(shù)內(nèi)膜片走行不規(guī)則，多呈螺旋狀分布，其間可見(jiàn)內(nèi)膜片撕裂處，即破口顯示。其中，主動(dòng)脈內(nèi)膜初始撕裂的初破口位于升主動(dòng)脈7例(31.81%)，主動(dòng)脈峽部13例(59.09%)，胸主動(dòng)脈1例(4.55%)，腹主動(dòng)脈1例(4.55%)。夾層遠(yuǎn)端內(nèi)膜均發(fā)現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)再破口，再破口數(shù)量≥2個(gè)10例(45.45%)，單個(gè)12例(54.55%)。主動(dòng)脈管腔被內(nèi)膜片分隔成真假兩個(gè)腔隙，多數(shù)患者假腔容積較真腔大，本研究18例(81.82%)可見(jiàn)此征象。增強(qiáng)掃描早期真腔顯影，造影劑由內(nèi)膜破口進(jìn)入假腔較慢，假腔密度低，本研究17例(77.27%)可見(jiàn)此征象。詳見(jiàn)圖1。

圖1 MSCTA多種成像技術(shù)顯示AD

注：A為MIP像顯示DeBakeyⅠ型病變從升主動(dòng)脈至右側(cè)髂總動(dòng)脈，真腔明顯小于假腔，密度高于假腔，升主動(dòng)脈假腔內(nèi)可見(jiàn)血栓；B為VR像顯示DeBakeyⅢ型病變?nèi)?，起始部位于主?dòng)脈峽部；C為CT軸位增強(qiáng)顯示主動(dòng)脈夾層初破口位于升主動(dòng)脈；D為CPR像顯示降主動(dòng)脈內(nèi)膜破口

2.2 MSCTA與DSA的破口數(shù)量及主動(dòng)脈管徑大小結(jié)果比較 14例患者同時(shí)完善MSCTA和DSA檢查，發(fā)現(xiàn)初破口位置一致，二者破口數(shù)量和左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口水平主動(dòng)脈管徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 14例患者M(jìn)SCTA與DSA檢查結(jié)果比較

注：主動(dòng)脈管徑是指左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈水平的主動(dòng)脈管徑

3 討 論

AD作為臨床高死亡率的危急重癥，年發(fā)病率(0.50～2.92)/10萬(wàn)人口，年死亡率(3.25～3.60)/10萬(wàn)人口，約20%的急性期AD患者在診斷前就會(huì)死亡[8]。研究[9]表明，由于血流動(dòng)力學(xué)因素，內(nèi)膜初始撕裂的初破口多位于升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈峽部區(qū)域。主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)端內(nèi)膜再次撕裂的再破口是假腔內(nèi)血液的回流通道[10]。Elefteriades等[11]認(rèn)為主動(dòng)脈管徑在40 mm以上，是動(dòng)脈瘤破裂、內(nèi)膜撕裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此時(shí)內(nèi)膜再撕裂的概率約增加6.9%，死亡率增加11.8%。主動(dòng)脈的內(nèi)徑越大，血管壁張力也越大，相應(yīng)的內(nèi)徑增長(zhǎng)速度亦加快，發(fā)生夾層破裂的危險(xiǎn)性越大。因此早期準(zhǔn)確診斷AD并準(zhǔn)確掌握破口位置、破口數(shù)量、內(nèi)膜撕裂長(zhǎng)度以及主動(dòng)脈管徑對(duì)后續(xù)治療的選擇有重要意義。

既往研究[12]主要集中MSCTA在AD的分型、受累血管等方面的診斷價(jià)值，在與DSA對(duì)比評(píng)估內(nèi)膜破口、主動(dòng)脈直徑等方面的研究較少，而這兩方面是預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展，選擇手術(shù)方法的重要依據(jù)。本研究共有14例患者同時(shí)完善MSCTA和DSA檢查，發(fā)現(xiàn)初破口位置一致，比較二者顯示的破口數(shù)量和左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口水平主動(dòng)脈管徑，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.375；P=0.311)，說(shuō)明MSCTA能夠明確AD診斷并分型，準(zhǔn)確顯示破口數(shù)量和測(cè)量主動(dòng)脈管徑，為臨床評(píng)估病情和下一步診療提供參考。

主動(dòng)脈真、假雙腔影和內(nèi)膜片影是AD的典型CT表現(xiàn)[13]。MSCT平掃結(jié)合增強(qiáng)掃描可較好的區(qū)分主動(dòng)脈外壁的鈣化和撕裂內(nèi)膜片鈣化內(nèi)移。有研究[14]表明，內(nèi)膜鈣化向內(nèi)側(cè)移位>5 mm有診斷意義。MSCTA通過(guò)軸位原始數(shù)據(jù)運(yùn)用MPR、VR、CPR及MIP等多種圖像后處理技術(shù)，顯示了AD的病理變化，明確了部位及范圍，對(duì)病變的定位、定性診斷具有重要意義[15]。MPR技術(shù)清晰顯示真假雙腔大小、內(nèi)膜內(nèi)移、破口位置及大小、管壁血栓及鈣化，是AD最理想的成像技術(shù)。VR成像直觀，可立體觀察病變范圍及螺旋狀的撕裂內(nèi)膜。CPR按照血管的行程將病變血管的范圍和形態(tài)進(jìn)行完整展示。MIP可顯示病變血管管腔狹窄、管壁鈣化、分支血管受累等情況[16]。因此，靈活運(yùn)用MSCTA多種三維后處理技術(shù)，可以充分彌補(bǔ)軸位圖像顯影局限性，對(duì)AD作出準(zhǔn)確診斷。

MSCTA可直觀展示主動(dòng)脈全長(zhǎng)，顯示AD管壁及管腔的變化，對(duì)AD累及鎖骨下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈等沿途重要分支動(dòng)脈情況進(jìn)行全方位觀察、迅速做出評(píng)估，具有可重復(fù)性、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。DSA雖然是診斷AD的金標(biāo)準(zhǔn)，除費(fèi)用昂貴、準(zhǔn)備周期相對(duì)MSCTA較長(zhǎng)外，在急診疑似病例篩查也無(wú)法開(kāi)展，且檢查時(shí)導(dǎo)管易誤入假腔、高壓注射造影劑有可能使夾層擴(kuò)展，一般只適用于血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定的患者。另外，DSA只能顯示造影劑充盈管腔的情況，當(dāng)假腔造影劑充盈欠佳時(shí)，對(duì)假腔的了解不完全?；颊呷橄逻M(jìn)行DSA檢查時(shí)，因無(wú)法暫時(shí)屏氣減影時(shí)易產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影。本研究通過(guò)與DSA對(duì)比，結(jié)果顯示MSCTA結(jié)合后重建技術(shù)能夠準(zhǔn)確顯示初破口位置、破口數(shù)量及主動(dòng)脈管徑三個(gè)重要形態(tài)學(xué)參數(shù)，明確主動(dòng)脈夾層的診斷，對(duì)治療方案及支架型號(hào)的選擇有著重要的指導(dǎo)價(jià)值[17-18]。

綜上所述，MSCTA結(jié)合三維重建后處理技術(shù)可無(wú)創(chuàng)、快捷地對(duì)AD作出診斷，并精確地作出分型，為臨床選擇治療方案提供重要依據(jù)。

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