辛樂 葉進軍 閻玉礦 鮑興

[摘要]目的 研究并探討腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)治療胃上部癌的近期效果及安全性。方法 選擇2014年1月～2017年6月我院收治的60例胃上部癌患者，按照隨機數(shù)字分組方法分為觀察組和對照組，每組各30例。對照組患者實施傳統(tǒng)開腹根治性全胃切除術(shù)，觀察組患者實施腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)，比較兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)情況、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后恢復時間、并發(fā)癥發(fā)生率、免疫功能指標。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但觀察組的淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對照組（P<0.05），術(shù)中出血量少于對照組（P<0.05）。術(shù)后8、12、24、48 h，觀察組的疼痛評分均低于對照組（P<0.05）。在術(shù)后排氣恢復時間、自主下床活動時間、進食流質(zhì)食物時間、住院時間等，觀察組均短于對照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，對照組為20.00%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組術(shù)后各項免疫功能指標均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而觀察組免疫功能指標在手術(shù)前后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 采用腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)治療胃上部癌可減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛及免疫功能損害，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于促進術(shù)后恢復，還可有效清掃淋巴結(jié)，具有顯著的近期效果。

[關(guān)鍵詞]胃上部癌；腹腔鏡；全胃切除術(shù)

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）4（b）-0057-04

Short-term effect and safety analysis of laparoscopic radical total gastrectomy in the treatment of upper gastric cancer

XIN Le YE Jin-jun YAN Yu-kuang BAO Xing

Department of General Surgery，Longgang Central Hospital of Shenzhen City，Guangdong Province，Shenzhen 518116，China

[Abstract]Objective To study and evaluate the short-term effect and safety of laparoscopic radical total gastrectomy in the treatment of upper gastric cancer.Methods 60 patients with upper gastric cancer were selected in our hospital from January 2014 to June 2017 were randomly divided into observation group and control group according to random number table method.30 cases in each group.In the control group，radical gastrectomy by traditional laparotomy was used，while in the observation group，laparoscopic total gastrectomy was performed.The number of lymph node dissection，operative conditions，postoperative pain score，postoperative recovery time，incidence of complications and immune function were compared between the two groups.Results There was no significant difference in operative time between the two groups（P>0.05）.However，the number of lymph node dissection in the observation group was more than that in the control group（P<0.05）.The intraoperative blood loss was less than that in the control group（P<0.05）.Pain scores in the observation group were lower than those in the control group at 8，12，24 and 48 h after operation（P<0.05）.The indexes of postoperative exhaust recovery time，time of being off bed independently，time to consume liquid food，and hospital stay，etc. in the observation group were shorter than those in the control group（P<0.05）.The total incidence of postoperative complications in the observation group was 3.33%，while that in the control group was 20.00% which differed significantly （P<0.05）.The indexes of immune function in the control group after operation were all lower than those before operation，the differences were statistically significant（P<0.05）.While those in the observation group were not statistically significant before and after operation（P>0.05）.Conclusion Laparoscopic radical total gastrectomy for the treatment of upper gastric cancer can alleviate the surgical trauma，postoperative pain and immune impairment，reduce postoperative complications，promote postoperative recovery，and effectively clear lymphatic nodes with a significant short-term effect.

[Key words]Upper gastric cancer；Laparoscopy；Total gastrectomy

胃上部癌屬于常見的胃癌類型，主要是指發(fā)生于胃上部的惡性腫瘤，其致死風險較高[1]。臨床上治療胃上部癌多采取手術(shù)治療，根治性全胃切除術(shù)是胃上部癌治療的唯一根治方法，以往，臨床上多采取開腹手術(shù)治療，而近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)在胃上部癌中逐漸展開應(yīng)用，其具有微創(chuàng)性的優(yōu)點，但臨床上關(guān)于該術(shù)式治療胃上部癌的近期療效尚存在爭議[2-4]。本研究旨在探討腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)治療胃上部癌的近期效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

入組對象選擇2014年1月～2017年6月我院收治的60例胃上部癌患者，均符合本研究入組標準：明確診斷為胃上部癌；具備根治性全胃切除術(shù)指征；預計存活時間>3個月；所有患者對本研究知情同意，本研究獲倫理學委員會批準。在計算機中按照隨機數(shù)字分組方法將患者隨機分為兩組，每組各30例。對照組男16例（53.33%），女14例（46.67%）；年齡23～69歲，平均（45.17±15.62）歲；體重42～72 kg，平均（54.83±12.09）kg。觀察組男17例（56.67%），女13例（43.33%）；年齡22～68歲，平均（44.89±15.36）歲；體重41～74 kg，平均（55.04±13.27）kg。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組患者實施傳統(tǒng)開腹根治性全胃切除術(shù)?；颊咂脚P，行氣管插管全身麻醉，待麻醉起效后，根據(jù)患者術(shù)前影像學檢查結(jié)果在腹部皮膚上定位標記，于患者腹部作1個長約12 cm的手術(shù)切口，逐層切開皮膚、皮下組織，打開腹腔，對腹腔內(nèi)情況進行探查，對胃癌病灶予以切除，再行淋巴結(jié)清掃，清掃淋巴結(jié)后逐層縫合切口，關(guān)閉腹腔。觀察組患者實施腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)?；颊咂脚P，行氣管插管全身麻醉，待麻醉起效后，根據(jù)患者術(shù)前影像學檢查結(jié)果在其腹部皮膚上定位標記，于患者腹部臍下3 cm處位置穿刺，將氣腹針置入，建立壓力為12 mmHg的二氧化碳人工氣腹，依次置入Trocar套管針和腹腔鏡，對腹腔內(nèi)情況進行探查，定位胃癌病灶；再于患者臍部左側(cè)和右側(cè)5 cm處各作1個長約1 cm的小切口，于左腋前線肋下作1個長約1.2 cm的主操作孔，置入手術(shù)器械；提起大網(wǎng)膜，采用超聲刀對結(jié)腸大網(wǎng)膜予以夾閉，對結(jié)腸系膜前葉予以剝離，再對胃網(wǎng)膜右靜脈進行夾閉，將胃癌病灶切除，完成淋巴結(jié)清掃，撤出腹腔鏡、套管針及手術(shù)器械，關(guān)閉切口。

1.3觀察指標

比較兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分（采用數(shù)字疼痛評估法評估，在數(shù)字0～10中選擇一個數(shù)字表示疼痛程度，對應(yīng)0～10分，得分越高，疼痛感越劇烈[5]）、術(shù)后恢復時間（排氣恢復時間、自主下床活動時間、進食流質(zhì)食物時間、住院時間）、并發(fā)癥發(fā)生率、免疫功能指標（CD3+、CD4/CD8，采用流式細胞儀測定）。

1.4統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量的比較

兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但觀察組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對照組（P<0.05），其術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量的比較（x±s）

與對照組比較，*P<0.05

2.2兩組患者術(shù)后疼痛評分的比較

術(shù)后8、12、24、48 h，觀察組患者的疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛評分的比較（分，x±s）

與對照組同時間比較，*P<0.05

2.3兩組患者術(shù)后恢復時間的比較

在術(shù)后排氣恢復時間、自主下床活動時間、進食流質(zhì)食物時間、住院時間等，觀察組患者均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后恢復時間的比較（d，x±s）

與對照組比較，*P<0.05

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，低于對照組（20.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

與對照組比較，*P<0.05

2.5兩組患者免疫功能指標的比較

對照組患者術(shù)后各項免疫功能指標均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而觀察組患者免疫功能指標在術(shù)前、術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，組間比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組患者CD3+、CD4/CD8均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表5）。

表5 兩組患者免疫功能指標的比較（x±s）

與本組術(shù)前比較，#P<0.05，與對照組同期比較，*P<0.05

3討論

胃癌是一種臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率較高，每年全球范圍內(nèi)的新增病例約有100萬人左右，出現(xiàn)逐年增高趨勢，在全球范圍內(nèi)惡性腫瘤發(fā)病率中居于第2位，死亡率也較高，也居于惡性腫瘤死亡率的第2位[6-8]。胃上部癌屬于胃癌，主要是指發(fā)生于胃上部的惡性腫瘤，隨著近年來飲食結(jié)構(gòu)、飲食習慣的改變，加上生活節(jié)奏的加快與工作壓力的增大，胃上部癌的發(fā)生率出現(xiàn)增高，其預后效果較差，死亡風險較高[9-10]。早期治療是臨床上改善胃上部癌的關(guān)鍵，故臨床上需對胃上部癌進行積極治療，以避免腫瘤細胞發(fā)生擴散、轉(zhuǎn)移。

手術(shù)是臨床治療胃上部癌的唯一根治手段，以往，臨床治療胃上部癌多采取開腹根治性全胃切除術(shù)，通過打開腹腔對患者腫瘤病灶予以探查和切除，再完成淋巴結(jié)清掃，可有效延長患者生存期限，但該術(shù)式屬于開放性手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，術(shù)后患者易發(fā)生并發(fā)癥，對術(shù)后恢復相對不利[11-12]。近年來，隨著腹腔鏡設(shè)備的更新?lián)Q代和微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷進步，腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)逐漸被用于治療胃上部癌，相比開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)充分體現(xiàn)了微創(chuàng)性這一特點，手術(shù)切口相對較小，可有效減輕手術(shù)操作對患者機體造成的創(chuàng)傷[13-14]，但臨床上關(guān)于腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)對胃上部癌患者的淋巴結(jié)清掃效果尚存在爭議。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但觀察組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對照組（P<0.05），其術(shù)中出血量少于對照組（P<0.05），其術(shù)后疼痛評分低于對照組（P<0.05），且觀察組患者的術(shù)后排氣恢復時間、自主下床活動時間、進食流質(zhì)食物時間、住院時間等均短于對照組（P<0.05），術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.05），術(shù)后免疫功能指標也未出現(xiàn)明顯受損（P>0.05），提示腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)治療胃上部癌切實可行，可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛，有利于促進術(shù)后恢復，且其淋巴結(jié)清掃效果較好，這主要是因為在術(shù)中充分利用腹腔鏡設(shè)備，不僅不會限制手術(shù)視野，還可對部分分布較隱匿的淋巴結(jié)進行清掃[15]。

綜上所述，采用腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)治療胃上部癌可減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛及免疫功能損害，減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于促進術(shù)后恢復，還可有效清掃淋巴結(jié)，具有顯著的近期療效。

[參考文獻]

[1]張國烈，鄭子芳，陳洪標，等.胃體或胃上部癌行腹腔鏡下全胃切除的短期臨床效果觀察[J].中外醫(yī)學研究，2013， 11（31）：164.

[2]Wang W，Li Z，Tang J，et al.Laparoscopic versus open total gastrectomy with D2 dissection for gastric cancer： A meta-analysis[J].J Cancer Res Clin Oncol，2013，139（10）：1721-1734.

[3]Shim JH，Yoo HM，Oh SI，et al.Various types of intracorporeal esophagojejunostomy after laparoscopic total gastrectomy for gastric cancer[J].Gastric Cancer，2013，16（3）：420-427.

[4]楊天陽，鄭民華.胃上部癌腹腔鏡脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)的研究進展[J].中華消化外科雜志，2014，13（12）：991-994.

[5]張廣壇，宋玉成，袁遠，等.手助腹腔鏡保脾的脾門淋巴結(jié)清掃在胃上部癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志，2013，28（7）：546-547.

[6]華龍，王晨宇.全腹腔鏡與腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)對胃上部癌患者的治療效果對比[J].癌癥進展，2017，15（2）：186-188.

[7]Haverkamp L，Weijs TJ，Van Der Sluis PC，et al.Laparoscopic total gastrectomy versus open total gastrectomy for cancer：a systematic review and meta-analysis[J].Surg Endosc，2013， 27（5）：1509-1520.

[8]葉景旺，王祥峰，童衛(wèi)東，等.腹腔鏡輔助與開腹根治性全胃切除術(shù)治療胃上部癌的臨床效果比較[J].中國醫(yī)藥，2016， 11（2）：227-230.

[9]Kim HS，Kim MG，Kim BS，et al.Comparison of totally laparoscopic total gastrectomy and laparoscopic-assisted total gastrectomy methods for the surgical treatment of early gastric cancer near the gastroesophageal junction[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2013，23（3）：204-210.

[10]徐大勇，胡立強，胡憲明，等.完全腹腔鏡下全胃切除術(shù)治療胃上部癌的安全可行性及近期療效分析[J].中國當代醫(yī)藥，2016，23（11）：54-56.

[11]龔曉松，王勁，劉細平，等.腹腔鏡全胃切除術(shù)與近側(cè)胃切術(shù)治療胃上部癌的臨床效果和預后比較[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2016，19（6）：443-445.

[12]Ahn SH，Park DJ，Son SY，et al.Single-incision laparoscopic total gastrectomy with D1+beta lymph node dissection for proximal early gastric cancer[J].Gastric cancer，2014，17（2）：392-396.

[13]崔成龍，梁偉，朱志強，等.完全腹腔鏡下全胃切除術(shù)治療胃上部癌的安全可行性及近期療效[J].中國普通外科雜志，2015，24（10）：1377-1382.

[14]林文霖，李志雄，許燕常，等.腹腔鏡全胃D2根治術(shù)與開腹手術(shù)治療胃上部癌的比較研究[J].腫瘤研究與臨床，2014，26（5）：332-335.

[15]胡子龍，張凱，胡時棟，等.腹腔鏡輔助全胃切除與近端胃切除術(shù)治療胃上部癌的圍手術(shù)期臨床療效對比研究[J].腹部外科，2017，30（4）：258-260.

（收稿日期：2018-01-03 本文編輯：崔建中）