羅舒書(shū) 陳虹豆 丁黎雯 李宇曉 夏遠(yuǎn)航 白云暉 譚芯

摘要：目的：調(diào)查居民對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知度、選擇現(xiàn)狀及影響因素，為“家庭醫(yī)生式服務(wù)”下分級(jí)診療制度的發(fā)展提供建議。方法：采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷，采取隨機(jī)抽樣的方法對(duì)南充市500名居民進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：①在對(duì)居民分級(jí)診療的了解程度的調(diào)查中，絕大多數(shù)居民對(duì)分級(jí)診療明確表示不了解，只有極少數(shù)居民（2.3%）表示非常了解，了解途徑主要為網(wǎng)絡(luò)和聽(tīng)別人講；②居民患病時(shí)選擇首診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是市級(jí)醫(yī)院、個(gè)體小診所、藥店；③不同學(xué)歷、不同職業(yè)、不同分級(jí)診療了解程度對(duì)居民選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；④居民首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)與學(xué)歷、職業(yè)、月收入、自我健康認(rèn)知、對(duì)分級(jí)診療的了解程度，都呈現(xiàn)出顯著性；⑤影響居民就醫(yī)選擇影響因素為：離家近、就醫(yī)習(xí)慣、就診時(shí)間、醫(yī)療水平、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療設(shè)備；結(jié)論：南充市居民對(duì)分級(jí)診療知曉率較低，應(yīng)通過(guò)借助媒體、報(bào)紙等多種渠道加強(qiáng)宣傳；社區(qū)首診率偏低、愿意在社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療意愿低，就影響居民選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和康復(fù)治療的因素而言，我們?nèi)孕杼岣哚t(yī)療服務(wù)水平、聚焦醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。

關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)生式服務(wù)；分級(jí)診療；社區(qū)首診；認(rèn)知；現(xiàn)狀；影響因素

引言

分級(jí)診療是指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，逐步實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過(guò)程?！度珖?guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020）》中提出要建立并完善分級(jí)診療制度[1]。國(guó)內(nèi)85%的城市已開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)工作，在政策推進(jìn)中出現(xiàn)了許多的問(wèn)題，基層醫(yī)療資源缺乏[2]、相關(guān)政策標(biāo)準(zhǔn)不完善[3]等制約我國(guó)分級(jí)診療的發(fā)展。而國(guó)外已形成完善的分級(jí)診療制度，英國(guó)、日本通過(guò)簽約家庭醫(yī)生、區(qū)域醫(yī)療層級(jí)式分級(jí)治療進(jìn)行管理[4]?；鶎邮自\是建設(shè)分級(jí)診療制度的核心，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是分級(jí)診療制度的重要突破口，是建設(shè)分級(jí)診療制度的重要保障機(jī)制，也是實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型的主要體現(xiàn)[5]。由有關(guān)文獻(xiàn)可知，南充市在分級(jí)診療方面的制度不完善[5]、患者對(duì)家庭服務(wù)簽約認(rèn)知度不夠以及醫(yī)療行業(yè)自身問(wèn)題[6]是影響分級(jí)診療的重要因素。本研究旨在調(diào)查居民在“家庭醫(yī)生式服務(wù)”視角下對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知、行為及影響因素，了解精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀，并對(duì)此提出合理的建議，為貫徹落實(shí)分級(jí)診療制度下家庭醫(yī)生式服務(wù)的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

1對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象

采用隨機(jī)抽樣的方法，選取500名南充市居民作為調(diào)查對(duì)象。

1.2調(diào)查內(nèi)容

針對(duì)本文采用自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，調(diào)查內(nèi)容包含：①基本情況（性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)、月收入、健康狀況、參保情況）②分級(jí)診療制度的認(rèn)知（了解程度，途徑，支持情況）③就醫(yī)選擇情況（首次就醫(yī)選擇，康復(fù)回社區(qū)意愿）④影響因素

1.3調(diào)查方法

在2018年9月至11月下旬，同時(shí)采用線上、線下兩種方式詢問(wèn)調(diào)查對(duì)象，線上采用問(wèn)卷星調(diào)查，讓調(diào)查對(duì)象點(diǎn)開(kāi)鏈接或者掃碼填寫問(wèn)卷；線下采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，待調(diào)查員對(duì)調(diào)查對(duì)象動(dòng)員講解調(diào)查目的、內(nèi)容和意義后，發(fā)放問(wèn)卷，待研究對(duì)象自填完成問(wèn)卷后，當(dāng)場(chǎng)收回問(wèn)卷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用問(wèn)卷星轉(zhuǎn)入Excel錄入數(shù)據(jù)，剔除無(wú)效問(wèn)卷后，采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)方法包括：（1）描述性分析：對(duì)分類變量采取頻數(shù)和構(gòu)成比描述；對(duì)連續(xù)性變量采取平均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述。（2）相關(guān)性分析：通過(guò)單因素卡方檢驗(yàn)分析不同人口學(xué)特征與居民選擇分級(jí)診療之間的相關(guān)性；采取logistics多元回歸法分析居民基層就醫(yī)的主要影響因素。（3）文獻(xiàn)綜述法：查閱資料了解其他國(guó)家的分級(jí)診療現(xiàn)狀及目前我國(guó)分級(jí)診療的政策及相關(guān)文獻(xiàn)，并與本文結(jié)果進(jìn)行比較分析。

2結(jié)果

2.1基本情況

本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷500份，回收問(wèn)卷480份，有效問(wèn)卷399份，回收率96%，有效率83.1%。其中男性175人（43.9%），女性224人（56.1%）；年齡不超過(guò)17歲的居民19人（4.8%），18-44歲居民246人（61.7%），45-59歲居民73人（18.3%），60歲及以上居民61人（15.3%）。學(xué)歷為小學(xué)及以下者87人（21.8%），初中學(xué)歷63人（15.8%），高中學(xué)歷50人（12.5%），大學(xué)本科198人（49.6%），研究生及以上1人（0.3%）；調(diào)查對(duì)象中有146人（36.6%）是學(xué)生，退休職員26（6.5%）人，有固定工作的（醫(yī)生、公司職員、公務(wù)員）91人（22.9%），農(nóng)民39人（9.8%）及個(gè)體戶48人（12.0%）；具有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有80人（16.5%），城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有133人（27.4%），新型農(nóng)村合作醫(yī)療181人（37.2%），商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)47人（9.7%），其他保險(xiǎn)19人（3.9%），沒(méi)有保險(xiǎn)26人（5.3%）；月收入在1500元以下的223人（55.9%），1501-3000元的83人（20.8%），3001-4500元的33人（8.3%），4501-6000元的45人（11.3%），6001元及以上的15人（3.8%）；認(rèn)為自己非常健康的58人（14.5%），比較健康的189人（47.4%），一般的118人（29.6%），較差的30人（7.5%），很差的4人（1.0%）。

2.2居民對(duì)分級(jí)診療知信行現(xiàn)狀

2.2.1居民對(duì)分級(jí)診療的了解程度和途徑

在對(duì)居民分級(jí)診療的了解程度的調(diào)查中，有9人（2.3%）對(duì)分級(jí)診療制度非常了解，有63人（15.8%）比較了解，有82人（20.6%）不太了解，有245人（61.4%）不了解。認(rèn)知渠道主要為網(wǎng)絡(luò)（23.2%）、聽(tīng)別人講（22.5%）、電視（17.3%）、公共場(chǎng)所的宣傳（15.2%）。

2.2.2居民對(duì)于分級(jí)診療的態(tài)度

居民對(duì)于分級(jí)診療的態(tài)度，非常支持的48人，態(tài)度一般的102人，持否定態(tài)度的4人。。在對(duì)分級(jí)診療有一定了解的154居民中進(jìn)行首次就醫(yī)機(jī)構(gòu)的交叉分析的數(shù)據(jù)中表示，在非常支持分級(jí)診療中有41.7%的居民選擇首診于市級(jí)醫(yī)院，各有16.7%的居民選擇縣級(jí)醫(yī)院和到藥店買藥；在對(duì)分級(jí)診療發(fā)展態(tài)度一般的居民中，有32.4%的居民選擇市級(jí)醫(yī)院，各有20.6%的居民選擇縣級(jí)醫(yī)院和到藥店買藥。對(duì)分級(jí)診療普遍態(tài)度較為贊成，在首診中大部分人都不傾向于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。即表明居民分級(jí)診療的態(tài)度對(duì)于選擇首診就醫(yī)的機(jī)構(gòu)行為有一定影響。

2.2.3居民首次就醫(yī)選擇

如果居民患有某種疾病，在該疾病進(jìn)入恢復(fù)期或者慢性期時(shí)，是否愿意到基層醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療的調(diào)查中，有279人（69.9%）愿意，120人（30.1%）表示不愿意。居民患病時(shí)選擇首次就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)依次為：市級(jí)醫(yī)院、個(gè)體小診所、到藥店買藥、縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

2.3影響居民就醫(yī)選擇的內(nèi)在影響因素

2.3.1影響居民選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)治療的單因素分析

以居民選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療為自變量，學(xué)歷、職業(yè)、對(duì)分級(jí)診療的了解程度為因變量，進(jìn)行單因素分析，卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，不同學(xué)歷、不同職業(yè)、對(duì)分級(jí)診療了解程度對(duì)居民選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.3.2居民選擇首診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的logistics多元回歸法分析

以居民首診選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)為自變量，以學(xué)歷、職業(yè)、月收入、自我健康認(rèn)知、對(duì)分級(jí)診療的了解程度為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistics多元回歸法分析，結(jié)果顯示居民首診選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)與學(xué)歷、職業(yè)、月收入、自我健康認(rèn)知、對(duì)分級(jí)診療的了解程度，都呈現(xiàn)出顯著性。詳見(jiàn)表2。

2.4影響居民就醫(yī)選擇的外在影響因素

影響居民首診的選擇不僅僅有自身經(jīng)濟(jì)等內(nèi)在原因，也有外在的原因：離家近（21.7%）、居民就醫(yī)習(xí)慣（17.6%）、就診水平（14.4%）、就診時(shí)間（12.3%）。對(duì)于影響居民選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療的因素，主要有醫(yī)療水平（20.4%）、距離（16.8%）、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（16.6%）、就診時(shí)間（13.6%）、醫(yī)療設(shè)備（13.6%）。

3討論及建議

3.1南充市居民對(duì)分級(jí)診療制度了解程度低且了解途徑被動(dòng)

提高居民對(duì)于分級(jí)診療制度的了解程度，多途徑宣傳相關(guān)政策。在居民對(duì)分級(jí)診療制度了解程度的調(diào)查中，61.4%的居民處于不了解的階段，對(duì)于分級(jí)診療的知曉率低，這與學(xué)者徐超（2017）[7]研究的結(jié)果趨同。國(guó)內(nèi)85%的城市已開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)工作，但是在政策推進(jìn)中出現(xiàn)了許多的問(wèn)題，基層醫(yī)療硬軟件資源的缺乏以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)政策不完善等制約我國(guó)分級(jí)診療的發(fā)展，最重要的是相關(guān)部門對(duì)于分級(jí)診療的普及宣傳力度不夠。在較為了解分級(jí)診療的人群中，對(duì)知識(shí)的獲取主要是通過(guò)網(wǎng)絡(luò)（23.2%）、電視（17.3%）以及他人講述（22.5%），很少有人主動(dòng)學(xué)習(xí)分級(jí)診療的相關(guān)政策。社會(huì)對(duì)于分級(jí)診療的大眾宣傳力度還不夠；分級(jí)診療制度下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一載體自身發(fā)展的不足等原因，導(dǎo)致居民對(duì)于分級(jí)診療的了解程度偏低，且獲取知識(shí)的途徑有限并被動(dòng)。

3.2南充市居民對(duì)分級(jí)診療制度持贊成態(tài)度，但首診在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比率較低

分級(jí)診療制度需獲得居民的更大支持并信賴基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)于推行分級(jí)診療制度的態(tài)度的調(diào)查中：有97.4%的居民（對(duì)分級(jí)診療制度已經(jīng)有了解的居民）持贊成態(tài)度，而持贊成態(tài)度的居民到基層醫(yī)院就醫(yī)的比例為64.3%，但是在全部的調(diào)查對(duì)象中選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)為市級(jí)醫(yī)院的有110人（27.6%），選擇到個(gè)體小診所首診的有83人（20.8%），到藥店直接買藥68人（17.0%）。這可能是由于很多居民覺(jué)得大醫(yī)院更值得信賴，從而選擇到市級(jí)醫(yī)院首診，一些居民首選藥店買藥，這可能是由于離家距離近，與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)便利性[8]以及診療服務(wù)水平相關(guān)[9]。到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（13.5%），村衛(wèi)生院（3.3%）的比例較低，這說(shuō)明居民對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信賴程度不夠，傾向于大中型醫(yī)院。社區(qū)首診率不高，提示我們應(yīng)該加強(qiáng)完善社區(qū)醫(yī)院自身建設(shè)，政府部門可以加大對(duì)分級(jí)診療制度的宣傳[10]，設(shè)置不同的醫(yī)保報(bào)銷比例等。

3.3影響南充市居民首診的因素

根據(jù)居民自身?xiàng)l件引導(dǎo)居民主動(dòng)到基層首診，加強(qiáng)“就近就醫(yī)”的硬件設(shè)施建設(shè)。內(nèi)在因素，在logistics多元回歸分析中，居民的學(xué)歷、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)條件、自我身體情況的認(rèn)知和對(duì)分級(jí)診療的了解程度對(duì)居民首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇有影響（p<0.05）。對(duì)于外在影響因素可知，居民首診選擇的原因主要是離家近（21.7%），其次自身就醫(yī)習(xí)慣（17.6%）、就診水平高（14.4%）、就診等候時(shí)間短（12.3%），這些都是居民選擇其首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因。針對(duì)居民對(duì)于首診的因素分析，除了要考慮居民的經(jīng)濟(jì)情況、社會(huì)地位、對(duì)自我健康的認(rèn)知來(lái)制定分級(jí)診療的相關(guān)制度，還要不斷完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)附近的交通設(shè)施，同時(shí)不斷加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使居民就近就醫(yī)能夠更加便利。培養(yǎng)居民對(duì)于基層首診選擇的就醫(yī)習(xí)慣，并加快基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療體系的聯(lián)動(dòng)推行。

3.4影響南充市居民選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)治療的因素

提供基層（社區(qū)）醫(yī)療水平，完善家庭醫(yī)生制度，與分級(jí)診療形成聯(lián)動(dòng)推進(jìn)，家庭醫(yī)生在其中扮演“分流”的角色。學(xué)歷、職業(yè)、對(duì)分級(jí)診療的了解程度對(duì)居民選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)都呈現(xiàn)出顯著性，即居民的學(xué)歷、職業(yè)、對(duì)分級(jí)診療政策的了解程度都對(duì)居民在基層康復(fù)有影響。學(xué)歷越高，對(duì)分級(jí)診療的了解程度越深更能接受基層康復(fù)的選擇。對(duì)于外在影響因素的分析中可知，居民對(duì)于基層康復(fù)最主要選擇的因素是醫(yī)療水平（20.4%），其次是距離（16.8%）、醫(yī)療價(jià)格（16.6%），就診時(shí)間（13.6%）和醫(yī)療設(shè)備（13.6%）。居民雖然大多數(shù)（69.9%）愿意基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)，但是也更主要希望基層醫(yī)療水平能夠跟上。

加強(qiáng)社區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施的建設(shè)，改善當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境能夠?yàn)榉旨?jí)診療的推進(jìn)創(chuàng)造一個(gè)更溫和的環(huán)境，從而進(jìn)一步促進(jìn)分級(jí)診療制度的發(fā)展。當(dāng)前，社區(qū)首診率低的主要原因一是社區(qū)醫(yī)院硬件設(shè)施不完善以及醫(yī)生診療水平不高，而分級(jí)診療的推進(jìn)恰恰可以解決目前最突出的兩個(gè)問(wèn)題——人才以及技術(shù)的下沉[11]。相關(guān)政府部門一方面需要大力宣傳分級(jí)診療的相關(guān)知識(shí)，只有居民對(duì)于分級(jí)診療制度、雙向轉(zhuǎn)診制度、家庭醫(yī)生等制度的認(rèn)知增加了，才更積極配合分級(jí)診療制度及相關(guān)制度的推進(jìn)；另一方面，需要加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬軟件設(shè)施，完善分級(jí)診療的“下肢”機(jī)構(gòu)，使分級(jí)診療能夠“直立行走”。

（致謝：四川省社會(huì)科學(xué)高水平研究團(tuán)隊(duì)“四川省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究團(tuán)隊(duì)”的柯雄、胡瀾、謝建平三位教授指導(dǎo)了本次調(diào)查，謹(jǐn)致以最衷心的感謝?。?/p>

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基金項(xiàng)目：四川省社會(huì)科學(xué)高水平研究團(tuán)隊(duì)“四川省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究團(tuán)隊(duì)”基金資助【川社聯(lián)發(fā)（2017）43號(hào)】

（作者單位：1.川北醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院；

2.川北醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院；

3.川北醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)系；

4.川北醫(yī)學(xué)院眼視光醫(yī)學(xué)系；

5.川北醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系）