王緒飛 梁永新

摘 要：目的 右美托咪定復(fù)合布比卡因骶管阻滯預(yù)防小兒七氟醚麻醉術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的效果。方法 選擇2～6歲擇期行疝、鞘膜積液、尿道下裂，隱睪手術(shù)治療的患兒60例。所有患兒均為ASA1級，均行骶管阻滯，隨機(jī)分為兩組，每組30例，B-D組行0.25%布比卡因復(fù)合1.5 μg/kg右美托咪定骶管阻滯；B組單純應(yīng)用0.25%布比卡因行骶管阻滯。比較兩組患兒術(shù)后PAED評分、FLACC疼痛評分及臉譜疼痛評分。記錄麻醉誘導(dǎo)前，骶管阻滯前，骶管阻滯后每隔10 min的HR、MAP、SpO2、ETCO2。結(jié)果 兩組患兒T1～T6期間HR、MAP、SpO2差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組呼氣末七氟醚濃度（1.93±0.33）vol%高于B-D組（1.22±0.21）vol%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B-D組術(shù)后臉譜疼痛評分、FLACC 評分及PAED評分優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 右美托咪定復(fù)合布比卡因骶管阻滯能有效減少七氟醚小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生。

關(guān)鍵詞：小兒；右美托咪定；七氟醚；躁動(dòng)

中圖分類號：R726.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.024

文章編號：1006-1959（2018）08-0078-03

Observation of Dexmedetomidine Combined with Bupivacaine Caudal Block in Preventing Sedation in Children with Sevoflurane during Anesthesia Recovery Period

WANG Xu-fei，LIANG Yong-xin

（Department of Anesthesiology，Affiliated Hospital of Medical College，Qingdao University，Qingdao 266003，Shandong，China）

Abstract：Objective To observe the effect of dexmedetomidine combined with bupivacaine caudal block in preventing postoperative restlessness after sevoflurane anesthesia in children.Methods Select 2 to 6-year-old elective cramps，hydrocele，hypospadias， cryptorchidism in 60 cases of children treated.All patients were ASA grade 1 and all received sacral canal block.They were randomly divided into two groups，30 in each group.Group B-D received 0.25% bupivacaine combined with 1.5μg/kg dexmedetomidine for sacral block，while group B used 0.25% bupivacaine alone for sacral block.Postoperative PAED score，F(xiàn)LACC pain score and facial pain score were compared between the two groups.HR，MAP，SPO2 and ETCO2 were recorded every 10 min before sacral block before anesthesia induction.Results There was no significant difference in HR，MAP and SpO2 between the two groups during T1～T6（P>0.05）.The concentration of end tidal sevoflurane in group B（1.93+0.33）vol% was higher than that in group B-D（1.22+0.21）vol%，the difference was statistically significant（P<0.05）.Postoperative pain score，F(xiàn)LACC score and PAED score in group B-D were better than those in group B，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Dexmedetomidine combined with bupivacaine sacral block can effectively reduce the incidence of restlessness in children with sevoflurane during anesthesia recovery period.

Key words：Children；Dexmetidine；Sevoflurane；Restlessness

小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)表臨床危害很大，容易造成患兒墜床，撓抓，拔出重要管路等自身傷害，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)也引起患兒家屬的擔(dān)憂和不滿。如何減少小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生一直是我們臨床麻醉關(guān)注的重點(diǎn)。七氟醚麻醉因誘導(dǎo)迅速，呼吸道刺激小等優(yōu)點(diǎn)，目前廣泛用于小兒麻醉誘導(dǎo)及維持。但是，其蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率高。如何降低小兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生需要我們深入研究。右美托咪定是一種有效的選擇性α-2腎上腺素興奮劑，作為輔助藥物應(yīng)用于小兒麻醉已越來越受歡迎，特別是在延長骶管鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間方面。本次研究主要就小兒疝、鞘膜積液、尿道下裂、隱睪手術(shù)作研究，右美托咪定復(fù)合布比卡因骶管阻滯比單純應(yīng)用布比卡因骶管阻滯能使小兒七氟醚麻醉術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，現(xiàn)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年12月～2017年3月擬擇期行疝、鞘膜積液、包皮環(huán)切、隱睪手術(shù)治療的患兒60例。這項(xiàng)研究由醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。隨機(jī)分為B、B-D兩組，每組30例。B組患兒年齡2～6歲，平均年齡（4.16±1.80）歲，體重<25 kg，平均體重（17.35±3.55）kg，平均手術(shù)時(shí)間（50.06±16.54）min；B-D組患兒年齡2～6歲，平均年齡（4.15±1.83）歲，體重<25 kg，平均體重（17.52±2.64）kg，平均手術(shù)時(shí)間（55.03±13.22）min。兩組患兒一般資料無明顯差異（P>0.05）。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均為ASA1級；②獲得所有患兒父母同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①父母拒絕；②出血傾向病史；③已知對研究中涉及的藥物過敏；④阻滯部位感染；⑤神經(jīng)或脊髓疾??；⑥智力或發(fā)育遲緩，精神異常等可能會影響術(shù)后煩躁的評估。

1.3方法 患兒術(shù)前4 h禁食，2 h禁飲，并留置靜脈套管針，備好氧氣、吸引器等搶救器材與藥物。B-D組采用0.25%布比卡因及1.5 μg/kg右美托咪啶，B組只采用0.25%布比卡因，兩組骶管總注射體積均為1 ml/kg，監(jiān)測患兒心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、外周血氧飽和度（SpO2），行腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測。給予丙泊酚1.5 mg/kg，使患兒入睡，面罩給予100%氧和8%七氟醚行麻醉誘導(dǎo)，麻醉維持使用七氟醚和50%的氧氣，調(diào)整七氟醚濃度使BIS值維持在45～60。調(diào)整通氣使呼氣末CO2濃度為40 mmHg。然后行骶管阻滯，患兒取左側(cè)臥位，用22G針利用阻力消失法進(jìn)行穿刺，回抽無血液和腦脊液后，注入藥物。體位變?yōu)檠雠P位。手術(shù)開始沒有體動(dòng)反應(yīng)且切皮時(shí)沒有出現(xiàn)HR、MBP增加超過20%基礎(chǔ)值時(shí)，視為骶管阻滯成功。為維持目標(biāo)BIS值，額外追加的芬太尼總量和術(shù)中呼氣末呼氣末七氟醚濃度進(jìn)行記錄?；純涸谑中g(shù)結(jié)束時(shí)停止七氟醚，進(jìn)入復(fù)蘇室觀察記錄，蘇醒后拔除喉罩。。

1.4觀察指標(biāo) 麻醉誘導(dǎo)前（T1），骶管阻滯前（T2），骶管阻滯后10 min（T3）、20 min（T4）、30 min（T5）、手術(shù)結(jié)束后（T6）的HR、MAP、SpO2及呼氣末七氟醚濃度，術(shù)后進(jìn)入PACU，每15 min進(jìn)行疼痛評分和躁動(dòng)評分。疼痛評估使用臉譜疼痛評分法，最低0分最高10分，分別代表無痛到劇烈疼痛?；純禾K醒期躁動(dòng)采用PAED評分，數(shù)值越高躁動(dòng)越嚴(yán)重?？偡?gt;15或者單項(xiàng)評分>4分為嚴(yán)重躁動(dòng)。在PACU停留期間記錄的評分，所有的數(shù)據(jù)均由同一位資格護(hù)士記錄。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本次研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒麻醉過程不同時(shí)間段HR、MAP、SpO2比較 兩組患兒不同時(shí)間段的HR、MAP及SpO2均無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組呼氣末七氟醚濃度比較 B組呼氣末七氟醚濃度（1.93±0.33）vol%高于B-D組（1.22±0.21）vol%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組患兒術(shù)后情況比較 B-D組術(shù)后臉譜疼痛評分、FLACC 評分及PAED評分優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

七氟醚是一種新型的吸入性麻醉藥，由于血?dú)夥峙湎禂?shù)較低，麻醉誘導(dǎo)快，患兒蘇醒時(shí)間短，且無明顯刺激性氣味更容易被患兒接受。七氟醚吸入麻醉患兒完全蘇醒時(shí)間通?？刂圃?0 min內(nèi)[1]，因此七氟醚麻醉在小兒手術(shù)中應(yīng)用廣泛，但其蘇醒期躁動(dòng)是困擾臨床麻醉醫(yī)生的棘手問題，其誘發(fā)機(jī)制目前尚不清楚[2]。研究報(bào)道七氟醚麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率可達(dá)18～80%。其原因可能系七氟醚麻醉導(dǎo)致非癲癇患者腦電圖出現(xiàn)癲癇樣棘波，有學(xué)者認(rèn)為七氟醚可能對中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在特殊的激惹或異常興奮作用，導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后躁動(dòng)[3]。躁動(dòng)會導(dǎo)致氣管導(dǎo)管脫出、移位，傷口部位出血等自我傷害的風(fēng)險(xiǎn)并且需要額外的護(hù)理人員及護(hù)理。也是導(dǎo)致父母焦慮，并延遲出PACU的一個(gè)原因[4]。有足夠的術(shù)后鎮(zhèn)痛以及臨床上適合的鎮(zhèn)靜狀態(tài)可以讓孩子平靜，這種鎮(zhèn)靜被視為有益的，因?yàn)楹⒆悠届o會減少父母的焦慮[3]。躁動(dòng)可能是由多種因素造成的，包括疼痛，焦慮，手術(shù)類型，麻醉技術(shù)和藥物，快速覺醒，和個(gè)人性格[5]。因此七氟醚麻醉蘇醒期躁動(dòng)的機(jī)制及預(yù)防方法尚需進(jìn)一步研究。

在本研究中，針對七氟醚術(shù)后躁動(dòng)可能因素進(jìn)行了監(jiān)測與分析。研究認(rèn)為術(shù)后疼痛是七氟醚麻醉蘇醒期躁動(dòng)的首要因素[6]。由于小兒溝通能力及依從性差，因此本研究選取兩種疼痛評估方法判斷術(shù)后疼痛的程度。從研究可以看出兩組患兒術(shù)后蘇醒期臉譜疼痛評分及FLAAC疼痛評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明骶管輔助劑量為1.5 μg/kg的右美托咪定對術(shù)后鎮(zhèn)痛更加有效，這表明，在疼痛處理方面，椎管內(nèi)α2腎上腺素能受體發(fā)揮了重要作用。右美托咪定產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制是多個(gè)的，這些機(jī)制和脊髓髓質(zhì)去甲腎上腺素下行通路的激活或者和突觸前交感神經(jīng)的抑制有關(guān)。骶管內(nèi)應(yīng)用右美托咪定對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響也可以延長布比卡因的作用時(shí)間，提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量。這是由于藥物通過系統(tǒng)吸收或擴(kuò)散進(jìn)入腦脊液，從而達(dá)到脊髓和腦干內(nèi)的α- 2受體引起的。

右美托咪定對血流動(dòng)力學(xué)的影響包括通過抑制中樞和外周交感神經(jīng)導(dǎo)致的劑量依賴性的血壓降低，及通過活躍壓力感受器系統(tǒng)增加心臟副交感傳出神經(jīng)元的活動(dòng)而導(dǎo)致的心率下降[7]。我們的研究結(jié)果顯示骶管內(nèi)途徑給予右美作為輔助藥物對血流動(dòng)力學(xué)的影響較輕，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

由于右美托咪啶還可以通過位于藍(lán)斑的可興奮細(xì)胞的超極化產(chǎn)生抗焦慮作用，從而導(dǎo)致躁動(dòng)的發(fā)生率降低[8]。我們研究中證實(shí)的右美托咪定的麻醉協(xié)同作用，預(yù)計(jì)將減少躁動(dòng)的發(fā)生率，其主要原因是通過降低所需七氟醚濃度，因?yàn)槠叻延昧勘旧硎窃陝?dòng)的因素。在我們的研究中，在PACU期間，右美托咪定組相比布比卡因?qū)φ战M有較低的PAED評分。因此骶管內(nèi)輔助應(yīng)用右美托咪定在預(yù)防七氟醚吸入麻醉后的躁動(dòng)中發(fā)揮重要作用。

綜上所述，研究表明行布比卡因骶管麻醉的兒童，骶管輔助劑量為1.5 μg/kg的右美托咪定對術(shù)后鎮(zhèn)痛更加有效。疼痛的減輕及七氟醚的用量的減少降低了躁動(dòng)的發(fā)生，同時(shí)由于右美托咪啶通過位于藍(lán)斑的可興奮細(xì)胞的超極化產(chǎn)生抗焦慮作用，從而導(dǎo)致患兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率進(jìn)一步降低。

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收稿日期：2017-11-8；修回日期：2017-11-17

編輯/李樺