陳丹 張偉斌 吳敏華

[摘要]目的 對(duì)比分析腹腔鏡根治術(shù)和開(kāi)腹根治術(shù)治療老年大腸癌患者的臨床效果。方法 選取2010年6月～2013年6月廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科收治的112例大腸癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法不同分為腹腔鏡組（57例）和開(kāi)腹組（55例）。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥（切口脂肪液化或感染、吻合口出血、吻合口瘺、粘連性腸梗阻、深靜脈血栓、腦梗死及肺部感染）發(fā)生率和住院總時(shí)間；比較兩組患者術(shù)后1、2和3年的生存率及復(fù)發(fā)率。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯減少（P<0.05），術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間和總住院時(shí)間均明顯縮短（P<0.05）；腹腔鏡組術(shù)后切口脂肪液化或感染、吻合口出血、吻合口瘺、粘連性腸梗阻、深靜脈血栓、腦梗死及肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡組術(shù)后1、2和3年生存率分別為100.00%、92.89%和91.22%，復(fù)發(fā)率分別為3.50%、5.26%和8.77%；開(kāi)腹組術(shù)后1、2和3年的生存率分別為98.18%、92.72%和90.90%，復(fù)發(fā)率分別為3.63%、5.45%和10.90%；兩組患者的生存率和復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腹腔鏡根治術(shù)治療老年大腸癌患者是安全可行的，其臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹根治手術(shù)，具有良好應(yīng)用前景。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡根治術(shù)；大腸癌開(kāi)腹手術(shù)；大腸癌

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）4（b）-0071-04

A comparative study of laparoscopic radical colectomy and open radical colorectal resection for senile patients with colorectal cancer

CHEN Dan ZHANG Wei-bin WU Min-hua

Department of General Surgery，the First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University，Guangdong Province，Guangzhou 510000，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical efficacy of laparoscopic radical colectomy and open radical colorectal resection for senile patients with colorectal cancer.Methods A total of 112 senile patients with colorectal cancer enrolled in the First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University from June 2010 to June 2013 were selected as research objects.The patients were divided into laparoscopic group （n=57） and laparotomy group （n=55），according to different operation methods.The following indexes of the two groups were compared：operation time，number of resected lymph nodes，intraoperative bleeding loss，postoperative ambulation time，gastrointestinal function recovery time，complications（incision fat liquefaction and infection，anastomotic bleeding，anastomotic fistula，ileus，deep vein thrombosis，cerebral infarction and pulmonary infection incidence rate and total hospitalization time.The survival rate and recurrence rate of the two groups were compared at 1，2 and 3 years after operations.Results There was no significant difference in the operation time and the number of resected lymph nodes in the two groups（P>0.05）.The amount of bleeding in the laparoscopic group was significantly reduced（P<0.05）.The postoperative ambulation time，gastrointestinal function recovery time and total hospitalization time in the laparoscopic group was significantly shortened （P<0.05）.Postoperative complications such as incision fat liquefaction and infection，anastomotic bleeding，anastomotic fistula，adhesive ileus，deep vein thrombosis，cerebral infarction and pulmonary infection rate of the laparoscopic group were lower than those in the laparotomy group，and the differences were statistically significant（P<0.05）.The survival rates at 1，2，and 3 years after the operation were 100.00%，92.89% and 91.22% in the laparoscopic group and 98.18%，92.72% and 90.90% in the laparotomy group.The recurrence rates at 1，2，and 3 years after the operation were 3.50%，5.26% and 8.77% in the laparoscopic group，and 3.63%，5.45% and 10.90% in the laparotomy group.There was no significant difference in the survival rate and recurrence rate between the two groups （P>0.05）.Conclusion Laparoscopic radical surgery for elderly patients with colorectal cancer is safe and feasible，and its clinical effect is superior to traditional open radical surgery，and has a good application prospect.

[Key words]Laparoscopic radical colectomy；Open radical colorectal resection；Colorectal cancer

大腸癌是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，隨著飲食環(huán)境等改變，我國(guó)老年人大腸癌的發(fā)病人數(shù)呈逐年增加之勢(shì)[1]。手術(shù)是目前根治大腸癌的唯一選擇，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡已廣泛用于大腸癌根治術(shù)[2]。但是老年大腸癌患者，由于機(jī)體各系統(tǒng)器官功能減退，腹腔鏡下行根治術(shù)的安全性及長(zhǎng)期療效尚無(wú)大宗病例報(bào)道。本研究以廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科收治的112例大腸癌患者為研究對(duì)象，分析對(duì)比腹腔鏡根治術(shù)和開(kāi)腹根治術(shù)治療老年大腸癌患者的安全性和長(zhǎng)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年6月～2013年6月廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科收治的112例大腸癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法不同將患者分為腹腔鏡組和開(kāi)腹組。腹腔鏡組57例，男30例，女27例；年齡70～85歲，平均（75.6±9.2）歲；病變部位：右半結(jié)腸18例，左半結(jié)腸12例，乙狀結(jié)腸15例，直腸12例；組織分型：管狀腺癌27例，黏液腺癌8例，乳頭狀腺癌21例，鱗癌1例。開(kāi)腹組55例，男31例，女24例；年齡71～86歲，平均（76.3±8.9）歲；病變部位：右半結(jié)腸19例，左半結(jié)腸10例；乙狀結(jié)腸14例，直腸12例；組織分型：管狀腺癌25例，黏液腺癌9例，乳頭狀腺癌19例，鱗癌2例。兩組患者年齡、性別、腫瘤類(lèi)型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>70歲，術(shù)前腸鏡下病理活檢確診為大腸癌；②所有患者均知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)；排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已行新輔助放化療；②合并有重要臟器功能障礙，不能耐受手術(shù)；③出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④精神疾病及意識(shí)障礙者。

1.3治療方法

所有手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成，手術(shù)中按惡性腫瘤根治規(guī)范操作和無(wú)菌原則進(jìn)行，術(shù)中吻合口旁常規(guī)放置引流管，以及術(shù)后用抗生素預(yù)防感染及營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3.1腹腔鏡組 患者氣管插管全身麻醉，根據(jù)病情仰臥位或截石位。常規(guī)建立氣腹，壓力12～15 mmHg。采用5孔法手術(shù)，先于臍部上或下緣做10 mm戳孔作為觀(guān)察孔，其余各主操作和輔助操作孔均根據(jù)患者具體病灶部位來(lái)合理選擇，經(jīng)觀(guān)察孔置入30°腹腔鏡行腹腔內(nèi)探查，明確病灶部位、大小及其與周?chē)慕馄赎P(guān)系，根據(jù)病灶所在部位及病情分別施行右半結(jié)腸切除術(shù)、橫結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)、直腸前切除術(shù)（Dixon術(shù)式）、腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（Miles術(shù)式），所有患者術(shù)中均嚴(yán)格執(zhí)行腫瘤根治術(shù)原則，患者術(shù)中嚴(yán)格遵循全系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）原則，先分離、結(jié)扎和切斷病變腸管血管根部，分別于腫瘤病灶兩端游離出足夠長(zhǎng)度腸管并切除，標(biāo)本取出時(shí)需注意用切口保護(hù)膜保護(hù)切口，防止腫瘤細(xì)胞切口種植。

1.3.2開(kāi)腹組 患者采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療，麻醉方式、體位選擇與腹腔鏡組相同，根據(jù)患者病灶位置選擇相應(yīng)腹部切口，術(shù)中腫瘤切除范圍及要求均與上述腹腔鏡組相同。

1.4觀(guān)察指標(biāo)

①?lài)g(shù)期情況：手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及肛門(mén)排氣時(shí)間、總住院時(shí)間。②并發(fā)癥發(fā)生情況：包括切口脂肪液化或感染、吻合口出血、吻合口瘺、粘連性腸梗阻、深靜脈血栓、腦梗塞及肺部感染。③術(shù)后1、2和3年生存率及復(fù)發(fā)率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期情況的比較

兩組均無(wú)死亡病例，腹腔鏡組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者。兩組患者手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯減少，胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間和總住院時(shí)間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率的比較

腹腔鏡組患者切口脂肪液化或感染、吻合口出血、吻合口瘺、粘連性腸梗阻深靜脈血栓、腦梗死及肺部感染等發(fā)生率低于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者生存率和復(fù)發(fā)率的比較

兩組患者術(shù)后1、2和3年的生存率和復(fù)發(fā)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，大腸癌手術(shù)治療已逐步從開(kāi)放根治術(shù)轉(zhuǎn)向腹腔鏡下根治術(shù)。腹腔鏡大腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、愈合速度快等特點(diǎn)[3-4]，可明顯改善患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[5]。腹腔鏡手術(shù)是否能改善老年大腸癌患者康復(fù)進(jìn)程，目前無(wú)大宗病例數(shù)據(jù)報(bào)道。本研究以大腸癌患者為研究對(duì)象，分析對(duì)比腹腔鏡根治術(shù)和開(kāi)腹根治術(shù)治療老年大腸癌患者的安全性和長(zhǎng)期療效，以總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)臨床工作。

開(kāi)腹根治術(shù)不僅會(huì)破壞腹壁完整性，還會(huì)干擾腹腔各臟器，而老年大腸癌患者由于全身臟器功能減退，且常常合并多種基礎(chǔ)疾病，所以開(kāi)腹根治術(shù)后并發(fā)癥居高不下，住院時(shí)間延長(zhǎng)[6]。腹腔鏡手術(shù)術(shù)中視野大，手術(shù)層面清晰，相鄰臟器及重要血管顯示更清楚，氣腹對(duì)整個(gè)腹腔內(nèi)臟器干擾小，同時(shí)腹腔鏡下使用超聲刀來(lái)進(jìn)行精確的鏡下組織分離和淋巴結(jié)清掃操作，可明顯減少術(shù)中出血，并且在腹腔鏡放大作用下明顯減少腹腔內(nèi)重要臟器的損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)切除腫瘤范圍較開(kāi)腹手術(shù)更為精確[7]。盡管本研究中兩組患者在手術(shù)時(shí)間方面無(wú)明顯差異，但腹腔鏡組老年患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及出院時(shí)間均較早，提示腹腔鏡手術(shù)的老年患者恢復(fù)更快，有助于縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。淋巴結(jié)清掃數(shù)目是大腸癌根治術(shù)療效評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，既往有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)不能向開(kāi)腹手術(shù)行規(guī)范化清掃，但近年來(lái)的報(bào)道表明腹腔鏡手術(shù)下清掃的淋巴結(jié)數(shù)目可達(dá)到甚至超過(guò)開(kāi)腹手術(shù)[8-9]，本研究也證明了兩者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目并無(wú)明顯差異。

大腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較高，本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組切口脂肪液化或感染、吻合口出血、吻合口瘺、粘連性腸梗阻深靜脈血栓、腦梗死及肺部感染等發(fā)生率低于開(kāi)腹組，提示腹腔鏡下根治術(shù)可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥。需要注意的是，臨床醫(yī)師應(yīng)特別關(guān)注圍術(shù)期處理，要充分評(píng)估患者的臟器功能，對(duì)重要臟器功能減退需要充分干預(yù)調(diào)理，以增強(qiáng)患者對(duì)麻醉和手術(shù)的抗打擊及耐受力[10]。術(shù)后盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)腸黏膜愈合，減少吻合口瘺的發(fā)生。鼓勵(lì)患者進(jìn)食后早期下床活動(dòng)，減少腹部切口感染及腸粘連、靜脈血栓概率[11]。對(duì)于腹腔鏡手術(shù)的患者，術(shù)中盡可能降低氣腹壓力及縮短氣腹下操作時(shí)間，以避免對(duì)心肺功能的影響，在鏡下完成全系膜切除后，解除氣腹后直視下完成吻合。

患者術(shù)后的生存率以及復(fù)發(fā)率是評(píng)價(jià)大腸癌根治術(shù)遠(yuǎn)期療效的重要指標(biāo)。腹腔鏡對(duì)老年大腸癌根治術(shù)近期療效逐漸被證實(shí)[12-13]，但是評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)期療效大樣本的隨機(jī)臨床對(duì)照研究極少。本研究團(tuán)隊(duì)曾對(duì)200例大腸癌患者行腹腔鏡和開(kāi)腹大腸癌根治術(shù)臨床療效對(duì)比發(fā)現(xiàn)[14]，腹腔鏡組3年生存率略高于開(kāi)腹組，無(wú)明顯差異。Kim等[15]于2009年進(jìn)行了一項(xiàng)開(kāi)腹與腔鏡對(duì)比的隨機(jī)臨床對(duì)照研究，結(jié)果顯示開(kāi)腹組5年的無(wú)瘤生存率、總生存率分別是68%、74%。腹腔鏡組無(wú)瘤生存率比開(kāi)腹組多了一個(gè)百分點(diǎn)，總生存率多了2個(gè)百分點(diǎn)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究腹腔鏡組1、2和3年生存率略高于開(kāi)腹組，而復(fù)發(fā)率略低，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Kim研究結(jié)果相同。

綜上所述，腹腔鏡根治術(shù)治療老年大腸癌患者是安全可行的，其臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹根治手術(shù)，能夠有效縮短術(shù)后住院的時(shí)間，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后老年患者的康復(fù)情況比較理想，具有良好應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2017-10-13 本文編輯：崔建中）