張懷瓊

摘 要：目的 總結(jié)在熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下的肝癌切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理。方法 對(duì)我院45例在熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下的肝癌切除術(shù)的圍手術(shù)期的情況進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)護(hù)理方法。結(jié)果 45例患者均在手術(shù)室全麻下行熒光導(dǎo)航下肝癌切除術(shù)，術(shù)后1例出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，7例出現(xiàn)術(shù)后肝功能異常，2例發(fā)生膽瘺，3例出現(xiàn)術(shù)后ARDS，予以對(duì)癥處理和精心護(hù)理后均康復(fù)出院。結(jié)論 在熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下的肝癌切除術(shù)可提高肝臟腫瘤的完整切除率，提升手術(shù)切除的效果，但出血量多，易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理有利于患者術(shù)后康復(fù)。

關(guān)鍵詞：熒光導(dǎo)航系統(tǒng)；肝癌切除術(shù)；圍手術(shù)期

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.060

文章編號(hào)：1006-1959（2018）06-0167-03

Perioperative Nursing Observation of Hepatectomy with Fluorescence Navigation System

ZHANG Huai-qiong

（Chongqing Institute of Oncology/Department of Hepatobiliary，Chongqing Cancer Hospital，Chongqing 400030，China）

Abstract：Objective To summarize the perioperative nursing of hepatoma resection under fluorescence navigation system.Methods The perioperative situation of 45 cases of hepatoma resection under fluorescence navigation system in our hospital was analyzed retrospectively and the nursing methods were summarized.Results All 45 patients underwent hepatectomy under fluorescence navigation under general anesthesia in operating room.One case had catheter blockage，7 cases had hepatic dysfunction，2 cases had biliary fistula and 3 cases had ARDS.All patients were discharged from hospital after symptomatic treatment and careful nursing. Conclusion The resection of liver cancer under fluorescent navigation system can improve the complete resection rate of liver tumors and improve the effect of surgical resection，but with a lot of bleeding and postoperative complications.Strengthening perioperative nursing is conducive to postoperative rehabilitation.

Key words：Fluorescence navigation system；Hepatectomy；Perioperative period

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，HCC）是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，包括肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌，外科手術(shù)切除目前仍被認(rèn)為是最有效的治療方法，但因容易漏檢腫瘤微小病灶或不能完全切除原發(fā)腫瘤而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率高[1，2]。我院于2014年10月起開(kāi)展經(jīng)吲哚菁綠（ICG）為介質(zhì)下的熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下的肝癌切除術(shù)，較傳統(tǒng)的肝癌切除術(shù)可將肝癌切除過(guò)程呈可視化，提升手術(shù)切除的效果，現(xiàn)將45例患者的圍手術(shù)期的護(hù)理總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2016年10月～2017年1月重慶市腫瘤醫(yī)院肝膽完成的45例在熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下的肝癌切除術(shù)，均為原發(fā)性肝癌，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移；肝功能Child A級(jí)41例，B級(jí)4例，肝部分切除術(shù)37例，肝癌切除+膽囊切除術(shù)7例，半肝切除+脾臟切除術(shù)1例。

1.2手術(shù)原理 ICG是一種小分子物質(zhì)，采購(gòu)于遼寧丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限公司，分子式C43H47N2NaO6S2。吲哚菁綠在血液中的最大吸收波長(zhǎng)及最大熒光波長(zhǎng)，都在近紅外區(qū)域。因ICG靶向的是腫瘤組織中的壞死組織成分和近紅外的特征[3]，可在肝臟腫瘤切除的過(guò)程中以ICG作為介質(zhì)、采用紅外線探頭探射后熒光成像、指導(dǎo)術(shù)者進(jìn)行實(shí)時(shí)導(dǎo)航的肝癌腫瘤切除。

1.3在熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下的肝癌切除術(shù)前準(zhǔn)備方法 對(duì)臨床診斷為HCC、擬進(jìn)行熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下的肝癌切除術(shù)的預(yù)手術(shù)患者，提前2～3 d進(jìn)行肝儲(chǔ)備功能分析儀（DDG）實(shí)驗(yàn)，檢測(cè)前1 d操作者應(yīng)為患者測(cè)量身高、體重，檢測(cè)血紅蛋白（Hb）濃度，檢測(cè)當(dāng)天ICG按溶劑5 ml將ICG稀釋成5 mg/ml，按每例患者0.5 mg/kg靜脈注射后在DDG-3300K分析儀（日本光電工業(yè)株式會(huì)社）上采用鼻夾探頭持續(xù)檢測(cè)血ICG濃度，并記錄R15數(shù)值?？偰懠t素<17.1 mmol/L可根據(jù)R15值來(lái)決定切除范圍，即ICGR15小于10%的可行肝臟體積的2/3的切除如右半肝切除、右三葉切除及擴(kuò)大左半肝切除；10%～19%的可行肝臟體積的1/3切除術(shù)如左半肝等手術(shù)；20%～29%的可選肝臟體積的1/6切除術(shù)如肝段等手術(shù)；若超過(guò)30%就只可行局部切除或剜除手術(shù)[4，5]。

1.4結(jié)果 平均手術(shù)時(shí)間為（6.51±2.55）h，平均術(shù)中出血量為（715±579）ml，平均住院時(shí)間（20.2±8.2）d；常規(guī)手術(shù)時(shí)間為（109.74±27.59）h，術(shù)中出血量為（137.26±25.41）ml，平均住院時(shí)間為（8.34±2.16）d，經(jīng)熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下的肝癌切除術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間數(shù)值均比常規(guī)肝癌切除術(shù)的大。

2圍手術(shù)期護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 患者由于環(huán)境變化、缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、對(duì)疾病恐懼等原因，會(huì)產(chǎn)生不信任、焦慮、恐懼等心理。護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，掌握患者的心理變化，向患者詳細(xì)講解熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下的肝癌切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)，減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼心理。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備 ①常規(guī)準(zhǔn)備：戒煙戒酒，完善術(shù)前相關(guān)檢查，囑咐家屬準(zhǔn)備術(shù)后用物，術(shù)前禁食12 h，禁水8 h[6]；②術(shù)前1 d備血；③對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前呼吸功能鍛煉、深部咳痰技巧鍛煉、床上大小便訓(xùn)練、臥床患者肢體功能鍛煉等，以適應(yīng)術(shù)后導(dǎo)致的機(jī)體變化；④術(shù)前皮膚準(zhǔn)備。

2.1.3手術(shù)當(dāng)天 手術(shù)當(dāng)天清晨測(cè)量患者生命體征、血糖、血壓，術(shù)前安置胃管、尿管。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1術(shù)后常規(guī)護(hù)理 回室后平臥6 h，術(shù)后6～24 h內(nèi)取半臥位；經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧2～3 L/min，吸氧時(shí)間>2～3 d；心電監(jiān)護(hù)；遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液、抗炎、止血、霧化等處理。術(shù)后24 h指導(dǎo)患者床上功能鍛煉，可促進(jìn)患者腸蠕動(dòng)加快，預(yù)防深靜脈血栓形成，利于引流液流出，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。術(shù)后第2天可取胃管、尿管、心電監(jiān)護(hù)等，方便患者活動(dòng)，避免不必要的并發(fā)癥。

2.2.2術(shù)后管道護(hù)理 術(shù)后予以常規(guī)管道護(hù)理：①注意觀察管道周?chē)つw有無(wú)滲液，敷料滲濕時(shí)及時(shí)換藥；②妥善固定管道，防止管道滑脫；③翻身或更換體位時(shí)應(yīng)注意引流袋低于引流口，以防引流液倒流致感染；④及時(shí)自上而下擠壓引流管，保持管道通暢；⑤每周更換一次抗反流引流袋；⑥注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，每24 h記錄1次，如有異常立即通知醫(yī)生處理；⑦操作中注意無(wú)菌原則。本組中有1例患者發(fā)生導(dǎo)管組織堵塞，因腹腔引流管引流不暢予以生理鹽水沖洗發(fā)現(xiàn)，拔出后見(jiàn)管腔內(nèi)被網(wǎng)膜組織堵死。給予常規(guī)消毒鋪巾后沿表面標(biāo)記，2%利多卡因3 ml局麻后穿刺，進(jìn)針2 ml抽出20 ml淡黃色積液，患者穿刺后于第3天出院。

2.2.3術(shù)后出血的護(hù)理 術(shù)后出血主要來(lái)自于肝臟斷面及肝與膈的離斷面，少數(shù)來(lái)自于腹腔切口出血，一般約5%。原發(fā)性肝癌常合并肝硬化，原發(fā)性肝癌合并肝硬化患者因肝臟合成凝血因子減少，纖溶亢進(jìn)，引起術(shù)后腹腔出血。護(hù)理：①術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及腹部體征；②腹腔引流液>200 ml/h，連續(xù)3 h，且引流液較溫暖，或8 h超過(guò)400 ml，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，給予處理。本組中有7例患者出現(xiàn)術(shù)后凝血功能差，纖溶亢進(jìn)，予以新鮮血液制品輸注，凝血功能均改善，未發(fā)生術(shù)后大出血。

2.2.4術(shù)后膽瘺的護(hù)理 膽瘺是肝癌切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)于術(shù)后第5～10天，表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、腹肌緊張、腹膜刺激征陽(yáng)性、傷口有膽汁樣液體滲出，腹腔引流管引出膽汁樣液體，時(shí)間超過(guò)1周且量較多[7]。護(hù)理：①觀察腹部體征的變化，如有腹痛、腹肌緊張時(shí)立即通知醫(yī)生查看；②觀察腹腔引流管引流量、顏色，保持引流通暢；③遵醫(yī)囑加強(qiáng)抗感染及全身支持治療。本組2例患者發(fā)生膽瘺，1例采用保守治療，予以營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、保持引流通暢、生長(zhǎng)抑素泵入等治療后于置管后第5天帶管出院；1例采用B超引導(dǎo)下置豬尾巴管引流，于術(shù)后10 d帶管出院。

2.2.5術(shù)后肝功能異常的護(hù)理 術(shù)前ICGR15能夠較好地評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能及預(yù)測(cè)肝癌切除術(shù)后肝功能衰竭的情況[8]，根據(jù)術(shù)前ICGR15的值進(jìn)行分組：a組：ICGR15≤10%；b組：10%

2.2.6熒光導(dǎo)航系統(tǒng)下的肝癌切除術(shù)的護(hù)理 結(jié)合術(shù)前ICGR15的測(cè)定有助于預(yù)測(cè)所需切除的肝臟體積，但臨床上需根據(jù)患者具體情況具體分析，術(shù)后護(hù)理尤其要注意超出ICGR15指導(dǎo)范圍下肝癌切除術(shù)的患者。本組超出ICGR15指導(dǎo)范圍的肝癌切除術(shù)共10例，手術(shù)時(shí)間（8.1±2.1）h，出血量（1610±454.9）ml。超ICGR15指導(dǎo)范圍的熒光導(dǎo)航系統(tǒng)的肝癌切除術(shù)出血量大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后護(hù)理尤其重要：①生命體征：注意生命體征的變化，出現(xiàn)患者脈搏增快、細(xì)脈、速脈，心慌、面色蒼白、血壓下降、皮膚濕冷、神志淡漠、呼之不應(yīng)等立即通知醫(yī)生搶救。出現(xiàn)一過(guò)性血壓增高時(shí)可能是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)致腎上腺素釋放所致，應(yīng)予以警惕；②血氧飽和度：患者血壓飽和度低于95%時(shí)及時(shí)排除嗜睡、呼吸不暢、飽和度夾佩戴不正確等因素，囑患者深呼吸，血氧飽和度仍不升應(yīng)立即通知醫(yī)生，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?、?zhǔn)備交叉和血、建立靜脈通道等，做好搶救準(zhǔn)備；③觀察腹腔引流管、傷口敷料。超范圍切除的10例患者中3例出現(xiàn)休克征、ARDS，予以氣管插管輔助通氣；予以纖支鏡吸痰及肺泡灌洗；抗感染；血液制品輸注；去甲腎上腺素0.5 μg/（kg·min）靜脈維持血壓；遵醫(yī)囑予以護(hù)心、保肝、營(yíng)養(yǎng)支持、基礎(chǔ)護(hù)理等治療和護(hù)理。本組患者均好轉(zhuǎn)出院。

3總結(jié)

熒光系統(tǒng)下切除腫瘤后能夠檢測(cè)切緣是否有癌細(xì)胞殘留，以及探測(cè)發(fā)現(xiàn)新病灶方面均有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值，有利于外科醫(yī)生進(jìn)行可視化的手術(shù)實(shí)施，但是根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行超范圍的肝癌切除術(shù)時(shí)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量大，術(shù)后易發(fā)生肝功能異常，嚴(yán)重者可致肝功能衰竭，甚至可能導(dǎo)致患者死亡，故圍手術(shù)期的充分術(shù)前準(zhǔn)備、心理護(hù)理、術(shù)后嚴(yán)密肝功能觀察、積極應(yīng)對(duì)相關(guān)并發(fā)癥，有利于患者早日康復(fù)。

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收稿日期：2017-8-10；修回日期：2017-8-22

編輯/王海靜