郭 磊，鄭堅江，劉躍全，蘇福增

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊，830001)

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是臨床較常見的發(fā)生于胃黏膜下的非上皮性腫瘤，表現(xiàn)為一種不成熟的梭形細胞和(或)上皮樣細胞的增殖[1-2]。GIST是具有惡性潛能的消化道腫瘤，因此早期手術治療很有必要。早期較小的GIST一般無明顯癥狀[3]，少數(shù)可有反酸、燒心等臨床表現(xiàn)。開腹手術雖可完整切除腫瘤，但存在創(chuàng)傷大、術中出血多、術后胃腸功能恢復慢、住院時間長等缺點。腹腔鏡手術則無此缺陷，是目前治療胃間質(zhì)瘤的最佳術式[4-5]。但腹腔鏡下尋找并切除較小的GIST難度較大，手術時間延長。隨著內(nèi)鏡技術的成熟，腹腔鏡與胃鏡聯(lián)合胃間質(zhì)瘤切除術逐漸應用于臨床。本文分析2015年10月至2017年5月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的84例行腹腔鏡聯(lián)合胃鏡胃間質(zhì)瘤切除術患者的臨床資料，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)經(jīng)胃鏡、超聲胃鏡[6-7]明確診斷為GIST；(2)年齡≥20歲且≤70歲；(3)瘤體直徑≤5 cm；(4)病歷資料完整。排除標準：(1)有胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)病史；(2)年齡<20歲或>70歲；(3)有腹部重大手術史；(4)有嚴重心肺功能不全病史；(5)瘤體直徑>5 cm或已發(fā)生轉(zhuǎn)移；(6)病歷資料不完整。

1.2 臨床資料 根據(jù)以上納入、排除標準，前瞻性納入2015年10月至2017年5月我院收治的84例GIST患者，其中漢族33例，少數(shù)民族51例，平均(37.52±4.39)歲。本研究內(nèi)容通過新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準，入組患者均簽署知情同意書。

1.3 手術方法 術前常規(guī)留置胃管，均全麻，患者取仰臥、頭高腳低位，臍下為觀察孔，分別于右肋緣下鎖骨中線交點、左肋緣下腋前線交點穿刺5 mm、12 mm Trocar，置入超聲刀、分離鉗，劍突下做3 mm切口，置入自制“L”形肝臟拉鉤，腹腔內(nèi)置入小號乳膠引流管，套入“L”形拉鉤后懸吊肝臟，暴露手術區(qū)域，游離肝胃韌帶、脾胃韌帶及雙側(cè)膈肌腳，注意保護胃短血管。經(jīng)口腔置入胃鏡，探查全胃，確定胃間質(zhì)瘤的位置，如位于胃大彎側(cè)或前壁，可在腹腔鏡觀察下，用無損傷線縫扎固定腫物。如位于胃小彎側(cè)或后壁，可充分游離胃小彎側(cè)，將胃整個翻起后再用無損傷線縫扎固定腫物(圖1)，直線切割閉合器完整切除腫瘤(圖2)，3-0可吸收線包埋創(chuàng)面(圖3)。對于完全腔內(nèi)生長的間質(zhì)瘤，可在腹腔鏡觀察下行胃鏡套扎切除。術區(qū)常規(guī)留置腹腔引流管。術后通氣后拔除胃管，正常進食后拔除腹腔引流管。

圖1 用無損傷線縫扎固定腫物 圖2 直線切割閉合器于腫物下方完整切除 圖3 3-0可吸收線包埋創(chuàng)面

1.4 觀察指標 統(tǒng)計手術時間、術后胃腸功能恢復時間、住院時間、術前與術后3個月24 h食管pH監(jiān)測、食管測壓[8-9]、GERD Q量表評分[10]等。

2 結(jié) 果

手術均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹及圍手術期死亡。手術時間平均(50.36±16.67) min，術后胃腸功能恢復時間平均(1.76±0.64) d，平均住院(4.53±2.47) d。腫瘤位置：賁門旁6例、大彎側(cè)26例、小彎側(cè)21例、前壁15例、后壁11例、幽門旁5例。術后病理結(jié)果提示：極低危險度17例、低危險度28例、中度危險度21例、高危險度10例、極高危險度8例，病檢提示切緣均為陰性，無遠處轉(zhuǎn)移。術后16例患者出現(xiàn)不同程度的反酸、噯氣(表1、表2)，需口服抑酸藥物。中度危險度以上患者，術后口服“甲磺酸伊馬替尼片(格列衛(wèi))[11-12]”。術后中位隨訪時間為8個月，無復發(fā)、轉(zhuǎn)移病例。

時間反流時間(h)反流次數(shù)(n)酸反流時間(%)長反流次數(shù)(n)DeMeester評分(分)GERDQ量表評分(分)術前0．78±0．3514．16±4．850．64±0．151．36±0．275．97±1．467．83±1．46術后3個月0．97±0．2234．74±6．390．85±0．482．09±0．3419．22±6．43 10．96±2．61t值1．3389．7191．3761．1586．3957．610P值0．2550．0340．2470．6420．0450．041

表2 術前與術后3個月食管測壓結(jié)果的比較

時間食管下括約肌壓力(mmHg)靜息呼吸最小值靜息呼吸平均值殘余壓(mmHg)平均值最大值松弛率(%)術前15．62±6．9920．55±13．0312．83±7．0514．18±7．7446．04±25．32術后3個月12．55±4．1818．67±11．7110．47±4．9111．96±5．6048．68±13．27t值1．2381．7011．7291．2431．652P值0．6390．1510．1030．6030．173

3 討 論

GIST是常見的間葉源性腫瘤，約占所有胃腸道間質(zhì)細胞瘤的60%，目前公認的首選治療方法為手術切除，手術治療的關鍵在于腫瘤的完整切除，局部手術即可滿足治療要求，因此不必行淋巴結(jié)清掃。Lukaszczyk等[13]首次將腹腔鏡技術應用于GIST。2004年歐洲醫(yī)學腫瘤協(xié)會(ESMO)發(fā)布了《關于GIST診療的歐洲共識》，建議腹腔鏡手術主要用于瘤體直徑<2 cm的GIST。隨著腔鏡技術的發(fā)展，手術適應證逐漸放寬，2006年Berindoague等[14]成功為1例直徑12.5 cm的GIST患者施行腹腔鏡手術。我國于2011年《中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識》建議瘤體直徑≤5 cm的GIST可考慮行腹腔鏡手術。2013年《中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識》再次放寬腹腔鏡手術適應證，腫瘤大小不再是腹腔鏡手術的限制因素，合理的選擇手術時機、精準操作才是手術成功的保障。陳清風等[15]的研究結(jié)果顯示，對于不同部位、不同大小的GIST，腹腔鏡手術效果及術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義。

腹腔鏡GIST切除術相較開腹手術具有創(chuàng)傷小、康復快、對胃腸功能影響小等優(yōu)點，但對于較小或腔內(nèi)生長的GIST，腹腔鏡下尋找、切除較困難，因此會導致手術時間延長，甚至不能切除腫瘤。腹腔鏡聯(lián)合胃鏡可彌補這一缺陷。優(yōu)點包括：(1)腹腔鏡與胃鏡聯(lián)合方便定位GIST，尤其較小的腫瘤，明顯縮短了手術時間；(2)胃鏡觀察、腹腔鏡下切除GIST，有助于明確術中有無出血、吻合口瘺等；(3)有助于發(fā)現(xiàn)陰性腫瘤或內(nèi)生型腫瘤，避免遺漏；(4)賁門旁的GIST，術中胃鏡觀察下行瘤體切除，并用3-0可吸收線包埋創(chuàng)面，避免發(fā)生賁門口狹窄或影響食管下端括約肌功能；(5)體現(xiàn)了多學科聯(lián)合治療的觀念。腹腔鏡聯(lián)合胃鏡GIST切除術學習曲線相對較長，需熟練掌握賁門、胃周圍的解剖結(jié)構，并且如何在胃鏡觀察下準確定位GIST顯得尤為重要。

不論開腹抑或腹腔鏡手術，在切除腫瘤的同時均需切除腫瘤附近少量正常胃壁組織。對于較大的GIST，可考慮行胃大部切除術或全胃切除術，胃腔容積的縮小，可導致患者術后出現(xiàn)不同程度的反酸、燒心等癥狀。對于賁門旁的GIST，術中如操作不當，可損傷食管下端括約肌，進而加重反流癥狀[16]。本研究也證實這一點，術前與術后3個月食管下括約肌壓力、殘余壓及松弛率差異無統(tǒng)計學意義，但術后3個月反流次數(shù)、DeMeester評分、GERD Q量表評分較術前均有所增加。

腹腔鏡聯(lián)合胃鏡尤其適于胃食管結(jié)合部GIST。因胃食管結(jié)合部GIST在腹腔鏡下顯露、游離相對較困難，胃鏡下輔助定位利于縮短手術時間，避免強行牽拉導致腫瘤破裂或轉(zhuǎn)移；縫合過程中胃鏡持續(xù)保留在胃食管結(jié)合部，有效避免術后賁門狹窄的發(fā)生。本研究中，與術前相比，術后3個月食管下括約肌壓力、殘余壓及松弛率均無明顯變化，表明在胃鏡觀察下縫合殘端可預防損傷食管下端括約肌，造成食管下端括約肌松弛，引起反流。如何在完整切除GIST的前提下保留賁門括約肌是手術關鍵，筆者建議：(1)切除過程中胃鏡應持續(xù)保留在胃食管結(jié)合部，觀察有無括約肌損傷；(2)注意切割閉合器的使用規(guī)范，避免過多切除正常組織；(3)如術中發(fā)現(xiàn)損傷賁門括約肌，可使用可吸收線局部縫合修補；(4)必要時可考慮中轉(zhuǎn)開腹。GIST具有一定的惡變及復發(fā)可能，術后復發(fā)與轉(zhuǎn)移是評價手術長期預后的重要指標。在腹腔鏡胃GIST手術開展初期，術中腫瘤破裂或播散是備受關注與質(zhì)疑的焦點，GIST生物學特性復雜，具有多向分化潛能，分析影響其預后的因素對臨床工作具有重要指導價值。雷程等[17]的研究表明，核分裂象數(shù)、手術根治度是高危GIST患者的獨立預后因素，核分裂象數(shù)的高低較腫瘤大小在預后方面的影響作用更大，高核分裂象數(shù)提示腫瘤細胞增殖活躍，預后較差。手術根治度無疑是影響GIST患者預后的重要因素。研究表明，完整切除的患者術后生存時間、生活質(zhì)量明顯高于姑息切除患者。因此術中應完整切除腫瘤、腫瘤假包膜及其所在器官的部分組織，保持切除組織的完整性及切緣陰性。本研究術后隨訪過程中均無復發(fā)，表明腹腔鏡與胃鏡聯(lián)合應用利于完整切除腫瘤，可有效避免殘留，預防復發(fā)，提高患者術后生活質(zhì)量。

腹腔鏡聯(lián)合胃鏡胃間質(zhì)瘤切除術安全、有效，術后可能引起或加重反酸癥狀，但對食管下段括約肌功能的影響不大。

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