梅洪亮，李 莎，李漢軍，羅思佳，曹庭加

(武漢總醫(yī)院，湖北 武漢，430070)

在我國(guó)，肝炎后肝硬化導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓、脾亢、食管胃底靜脈曲張患者多，肝硬化失代償患者膽結(jié)石發(fā)生率明顯高于非肝硬化群體[1-3]。門(mén)脈高壓癥合并膽囊結(jié)石患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥明顯增高，如何降低出血風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率，仍是許多外科醫(yī)生面臨的難題[4-6]。本研究通過(guò)回顧分析2013年1月至2017年10月我院收治的56例門(mén)脈高壓癥合并膽囊結(jié)石患者的臨床資料，探討門(mén)脈高壓癥合并膽囊結(jié)石同期行脾切除門(mén)奇斷流加膽囊切除術(shù)的可行性、安全性及手術(shù)技巧。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選取2013年1月至2017年10月我院同期行脾切除門(mén)奇斷流加膽囊切除術(shù)治療的56例門(mén)脈高壓癥合并膽囊結(jié)石患者，其中男38例，女18例；31～70歲，平均(55.2±14.3)歲，均經(jīng)病史、體征、超聲、CT、MRI、胃鏡及實(shí)驗(yàn)室檢查等確診。本組56例均經(jīng)消化內(nèi)鏡檢查明確有不同程度的食管胃底靜脈曲張，門(mén)脈高壓性胃病34例，52例有上消化道出血史；37例有反復(fù)發(fā)作慢性膽囊炎并長(zhǎng)期口服消炎利膽藥物，12例有因膽絞痛、膽囊炎住院保守治療病史。術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)49例，B級(jí)7例，C級(jí)列為手術(shù)禁忌。其中21例行開(kāi)腹手術(shù)(開(kāi)腹組)，35例行腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡組)。

1.2 手術(shù)方法 均行擇期手術(shù)，氣管插管全身麻醉。腹腔鏡組：采用五孔法，見(jiàn)圖1。臍上1 cm做10 mm切口作為觀察孔，于左鎖骨中線平臍水平做12 mm切口為術(shù)者主操作孔，分別于劍突下2 cm、臍右上2 cm做5 mm切口為術(shù)者輔助操作孔，左腋前線平臍水平做12 mm切口為助手主操作孔。術(shù)者及扶鏡手立于患者右側(cè)，助手立于患者左側(cè)。術(shù)者及助手的主操作孔與輔助操作孔可根據(jù)需要自由切換。手術(shù)首先游離并結(jié)扎脾動(dòng)脈，再按脾切除、門(mén)奇靜脈斷流、膽囊切除的順序進(jìn)行，這樣可獲得更滿意的手術(shù)視野，亦能較好地控制術(shù)中出血。我們采用前入路與后入路相結(jié)合的方法，離斷脾動(dòng)脈、胃短血管時(shí)采用前入路，患者取右側(cè)臥位；游離脾腎、脾膈韌帶，離斷脾蒂時(shí)采用側(cè)入路；門(mén)奇靜脈斷流時(shí)，患者體位改為平臥頭高腳低位；膽囊切除時(shí)患者體位再改為頭高腳低左側(cè)臥位。首先用超聲刀切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，于胰腺上緣找到脾動(dòng)脈，行鞘內(nèi)分離，用可吸收夾夾閉脾動(dòng)脈，見(jiàn)圖2。再按由下極向上極的順序游離脾臟，切斷脾周韌帶，分別游離脾蒂后方及前方結(jié)締組織，盡量靠近胰尾游離脾動(dòng)靜脈，顯露脾動(dòng)靜脈主干，觀察脾蒂二級(jí)結(jié)構(gòu)，分離胰尾與脾蒂，用Endo-Cut離斷脾蒂，見(jiàn)圖3。門(mén)奇斷流手術(shù)時(shí)先游離胃底，結(jié)扎并切斷胃后血管，超聲刀分別沿胃大彎、胃小彎側(cè)向上游離至賁門(mén)，遇較粗的曲張血管，用可吸收夾夾閉切斷。從食管下段前壁縱行切開(kāi)后腹膜，至膈肌裂孔，游離下段食管，并切斷由左、右進(jìn)入食管的曲張血管，游離食管下段6～8 cm。膽囊切除時(shí)術(shù)者換到患者左側(cè)操作，仔細(xì)解剖膽囊三角，清楚分離膽囊動(dòng)脈、膽囊頸管，辨明“三管一壺腹”結(jié)構(gòu)，順逆結(jié)合法切除膽囊，見(jiàn)圖4。術(shù)中注意盡量避開(kāi)曲張血管，小的滲血合理使用紗布?jí)浩戎寡?，注重吸引器在術(shù)中吸引、鈍性分離的作用，合理使用超聲刀結(jié)合電凝鉤止血。開(kāi)腹組：取上腹部正中切口，視脾臟大小等情況左側(cè)繞臍，長(zhǎng)20～25 cm。開(kāi)腹手術(shù)我們亦采用脾動(dòng)脈優(yōu)先結(jié)扎處理，同樣按脾切除、門(mén)奇靜脈斷流、膽囊切除的順序進(jìn)行，術(shù)中小心處理脾蒂、仔細(xì)解剖膽囊三角，嚴(yán)格控制出血。兩組術(shù)畢均分別于右肝下、左側(cè)脾窩處留置引流管，術(shù)后可通過(guò)觀察引流液的性狀判斷有無(wú)膽漏、胰瘺、出血、腹腔積液及感染等并發(fā)癥發(fā)生，并及時(shí)制定相應(yīng)治療方案。

圖1 腹壁戳孔位置 圖2 脾動(dòng)脈結(jié)扎

圖3 脾蒂處理 圖4 膽囊三角區(qū)處理

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)方式與手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后拔除引流管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間的關(guān)系，手術(shù)方式與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

56例均順利完成同期脾切除門(mén)奇斷流加膽囊切除術(shù)。開(kāi)腹組21例，腹腔鏡組35例，其中腹腔鏡組原計(jì)劃手術(shù)為40例，5例因術(shù)中出血難以控制中轉(zhuǎn)開(kāi)腹而歸入開(kāi)腹組。

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者性別、年齡、肝功能分級(jí)、脾臟大小(長(zhǎng)徑)及食管下段靜脈曲張程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)資料的比較 腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后拔除引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯優(yōu)于開(kāi)腹組(P<0.01)，兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組均無(wú)膽道損傷、肝功能衰竭及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，患者痊愈出院。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有切口感染、腹水、膽漏、胰瘺、消化道出血，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男女Child分級(jí)(n)A級(jí)B級(jí)食管靜脈曲張程度(n)輕度中重度脾臟長(zhǎng)徑(cm)開(kāi)腹組2156．1±12．317418381321．3±1．6腹腔鏡組3554．6±13．52114314122322．1±1．9t/χ2值0．620．941．641．360．92P值0．4610．3130．1630．2420．123

組別例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后進(jìn)食時(shí)間(d)術(shù)后排氣時(shí)間(d)術(shù)后拔管時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)開(kāi)腹組21198．2±26．1380．2±54．13．2±0．42．8±0．75．7±0．611．2±1．6腹腔鏡組35212．4±47．2252．3±46．21．8±0．61．6±0．54．2±0．47．2±0．8t值1．023．693．533．724．124．87P值0．1120．0000．0000．0000．0000．000

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

組別例數(shù)(n)腹水膽漏消化道出血切口感染A級(jí)胰瘺總發(fā)生率開(kāi)腹組211(4．8)1(4．8)02(9．5)1(4．8)5(23．8)腹腔鏡組351(2．9)1(2．9)1(2．9)01(2．9)4(11．4)χ2值0．71P值0．6140．6140．6250．1360．6140．398

3 討 論

肝硬化門(mén)脈高壓患者均存在不同程度的肝功能損害，手術(shù)本身死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，為門(mén)脈高壓癥合并膽囊結(jié)石患者施術(shù)對(duì)外科醫(yī)生而言挑戰(zhàn)更大。疾病本身、手術(shù)、麻醉可加重患者肝臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致術(shù)后肝功能失代償甚至衰竭[7]。因此，此類(lèi)患者手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)全面評(píng)價(jià)、預(yù)測(cè)。本研究選擇全身?xiàng)l件較好，肝功能分級(jí)為Child A級(jí)、B級(jí)的患者，同期手術(shù)療效較好。56例患者均順利完成同期脾切除門(mén)奇斷流加膽囊切除術(shù)，其中35例行全腹腔鏡手術(shù)，21例行開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，患者均痊愈出院。術(shù)前通過(guò)上腹部增強(qiáng)CT檢查評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如評(píng)估手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)較大、中轉(zhuǎn)可能性大，建議行開(kāi)腹手術(shù)[8]。

術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查充分評(píng)估腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中謹(jǐn)慎、耐心操作，可有效降低手術(shù)中轉(zhuǎn)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而使患者獲益。本研究中，腹腔鏡組原計(jì)劃手術(shù)40例，5例因術(shù)中出血難以控制而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)率12.5%，這與國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者的報(bào)道一致[9-10]。腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后拔除引流管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間明顯優(yōu)于開(kāi)腹組；在手術(shù)時(shí)間方面，由于尚處于開(kāi)展初期，手術(shù)技巧尚待進(jìn)一步提高，相信以后腹腔鏡脾切除門(mén)奇斷流加膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間會(huì)明顯優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。

隨著腹腔鏡器械的發(fā)展及手術(shù)技巧的提高，為門(mén)脈高壓合并膽囊結(jié)石患者的治療提供了更多的術(shù)式選擇。因脾臟、膽囊分別位于左、右上腹，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)野暴露不佳；腹腔鏡手術(shù)可獲得良好的手術(shù)視野，并大大減小手術(shù)創(chuàng)傷。腹腔鏡具有放大作用，視野更加清晰，能更容易地識(shí)別擴(kuò)張血管，使術(shù)者可更加細(xì)致、準(zhǔn)確地止血；加之氣腹對(duì)出血靜脈有加壓作用，亦能減少術(shù)中出血。肝炎肝硬化患者往往發(fā)生肝門(mén)轉(zhuǎn)位，門(mén)靜脈高壓癥時(shí)受肝動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化的影響，膽囊壁纖維化、水腫、增厚[11]，同時(shí)因門(mén)奇靜脈間側(cè)支循環(huán)的建立，膽囊及脾門(mén)周?chē)o脈曲張明顯，術(shù)中極易出血。因此，術(shù)前常規(guī)備血非常必要。同時(shí)，術(shù)中配備自體血回輸機(jī)，如術(shù)中出現(xiàn)大出血，可及時(shí)回輸自體血，減少異體血的輸注，也能使術(shù)者注意力更集中于操作中，但切除膽囊過(guò)程中需避免出現(xiàn)膽漏。

熟悉脾動(dòng)、靜脈及膽囊三角的解剖與變異是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，小心處理脾蒂與膽囊三角、預(yù)防出血是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本研究中術(shù)中出血較少的原因主要是采用脾動(dòng)脈優(yōu)先阻斷處理。阻斷脾動(dòng)脈的優(yōu)點(diǎn)有：(1)脾動(dòng)脈阻斷后利于鏡下控制出血，有效減少了術(shù)中出血；(2)利于脾血回輸，結(jié)扎脾動(dòng)脈后脾臟儲(chǔ)血可通過(guò)脾靜脈自然回輸；(3)脾血回輸后脾臟可明顯縮小，操作空間增大，利于手術(shù)操作；(4)脾亢患者三系減少，尤其血小板及凝血功能異?？傻玫郊m正，利于下一步操作[12]。結(jié)扎脾動(dòng)脈后再切除膽囊更加安全。另一方面，因肝硬化門(mén)脈高壓使膽囊壁增厚，用超聲刀切除膽囊更方便，止血效果更好，切除膽囊過(guò)程中緊貼膽囊側(cè)、仔細(xì)處理迂曲血管可減少術(shù)中出血；切忌暴力牽拉膽囊及脾臟，仔細(xì)解剖膽囊三角、脾蒂等重要結(jié)構(gòu)，避免損傷曲張的靜脈，導(dǎo)致難以控制的大出血。如術(shù)中判斷不能完整剝離膽囊，可行膽囊大部切除術(shù)，殘留膽囊電凝及結(jié)扎止血，并燒灼破壞黏膜層。如出血難以控制，應(yīng)沉著冷靜，把握時(shí)機(jī)，果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，以免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

盡管手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)前術(shù)者充分估計(jì)手術(shù)難度與難點(diǎn)，做好周密準(zhǔn)備，配備經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)人員及配合默契的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，同期脾切除門(mén)奇斷流加膽囊切除術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石是安全、可行的。隨著腹腔鏡器械、技術(shù)的不斷發(fā)展及臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，在確保安全、手術(shù)技巧嫻熟的情況下，腹腔鏡手術(shù)可減小創(chuàng)傷，縮短住院時(shí)間。

參考文獻(xiàn)：

[1] Debray D,Rainteau D,Barbu V,et al.Defects in gallbladder emptying and bile Acid homeostasis in mice with cystic fibrosis transmembrane conductance regulator deficiencies[J].Gastroenterology,2012,142(7):1581-1591.

[2] Acalovschi M.Gallstones in patients with liver cirrhosis:incidence，etiology，clinical and therapeutical aspects[J].World J Gastroenterol,2014,20(23):7277-7285.

[3] 王子晨,張寧,陳衛(wèi)剛,等.肝硬化合并膽囊結(jié)石臨床特點(diǎn)分析105例[J].世界華人消化雜志,2015,23(8):1308-1313.

[4] 桂亮,劉曄,羅蒙.膽囊結(jié)石伴肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的外科處理進(jìn)展[J].肝膽胰外科雜志,2016,28(2):162-165.

[5] 張盛,許鎖保,沈飛,等.肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性及臨床效果分析[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2017,30(4):409-412.

[6] Quillin RC 3rd,Burns JM,Pineda JA,et al.Laparoscopic cholecystectomy in the cirrhotic patient:predictors of outcome[J].Surgery,2013,153(5):634-640.

[7] Tsochatzis EA,Bosch J,Burroughs AK.Liver cirrhosis[J].Lancet,2014,383(9930):1749-1761.

[8] 曹庭加,胡逸林,李漢軍,等.腹腔鏡門(mén)靜脈高壓癥賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[J/CD].中華腔鏡外科雜志(電子版),2013,6(6):439-442.

[9] 趙松,盧運(yùn),史金龍.腹腔鏡巨脾切除聯(lián)合膽囊切除術(shù)27例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(5):341-345.

[10] Elshaer M,Gravante G,Thomas K,et al.Subtotal cholecystectomy for "difficult gallbladders":systematic review and meta-analysis[J].JAMA Surg,2015,150(2):159-168.

[11] 楊東紅,閆麗娟,陳飛,等.肝炎肝硬化門(mén)靜脈高壓癥膽囊壁增厚時(shí)的肝動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化研究[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2011,13(1):52-53.

[12] 胡逸林,曹庭加,李漢軍.脾動(dòng)脈結(jié)扎法在腹腔鏡巨脾切除術(shù)中的應(yīng)用(附20 例報(bào)告)[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(6):417-421.