陳 熙，胡朝輝，彭永海，羅 華

(綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽，621000)

隨著生活水平的提高，肥胖人數(shù)日益增加，全球男女肥胖率均超過10%，肥胖人數(shù)在過去的25年間升高了兩倍[1]。肥胖不僅增加高血壓、糖尿病的發(fā)病風(fēng)險，同時與食管癌、結(jié)腸癌、胰腺癌的發(fā)病密切相關(guān)，并且可能增加膽囊癌及肝癌的發(fā)病風(fēng)險。多項研究表明[2-4]，肥胖可增加胃癌、食管癌、結(jié)腸癌手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。1991年Reich等[5]完成了首例腹腔鏡下肝切除，由于技術(shù)難度大，發(fā)展緩慢。但隨著腹腔鏡器械的進(jìn)步及手術(shù)經(jīng)驗的積累，近十年，腹腔鏡肝切除術(shù)取得了長足進(jìn)步，已被廣泛應(yīng)用于肝臟各種良、惡性腫瘤的治療。目前對于肥胖患者行腹腔鏡肝切除的研究極少。本文回顧性分析2015年1月至2017年8月我院收治的75例體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)≥25 kg/m2因肝細(xì)胞癌行肝切除患者的臨床資料，分別行腹腔鏡肝切除術(shù)與開腹肝切除術(shù)，觀察術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)，以探討肥胖對腹腔鏡肝切除術(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性病例對照研究方法。收集75例BMI≥25 kg/m2因肝細(xì)胞癌于我院行肝切除患者的臨床資料，其中男49例，女26例；27～77歲，平均(58.16±13.63)歲。38例行腹腔鏡肝切除術(shù)(腹腔鏡組)，37例行開腹肝切除術(shù)(開腹組)。兩組患者性別、年齡、乙肝病毒感染、丙肝病毒感染、BMI、麻醉ASA分級、術(shù)前合并癥、血脂水平、肝功能指標(biāo)、腫瘤大小及肝切除范圍差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1?；颊呒凹覍傩g(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)乙肝病毒感染(n)丙肝病毒感染(n)BMI(kg/m2)ASA分級(n)Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級合并癥(n)高血壓糖尿病腹腔鏡組38251359．7±14．724328．8±2．86181492開腹組37241356．5±12．329328．7±2．97181293t/χ2值0．0070．9982．0950．0000．0560．2170．0040．001P值0．9330．3210．1481．0000．9550．8970．9480．975

續(xù)表1

組別Child?PughA(n)血紅蛋白(g/L)血小板(×109/L)AST(U/L)ALT(U/L)ALB(g/L)TBIL(μmol/L)腹腔鏡組36137．5±18．5143．5±67．235．6±14．134．3±16．542．8±3．713．3±4．9開腹組36135．5±18．4153．2±64．034．5±16．432．2±12．543．2±3．714．0±5．6t/χ2值0．0000．4640．6350．3000．6340．4570．640P值1．0000．6440．5270．7650．5280．6490．524

續(xù)表1

組別總膽固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)ICGR15?(%)肝硬度值(kPa)大范圍肝切除(n)腫瘤大小(cm)腹腔鏡組4．4±0．91．3±0．27．9±3．115．4±6．0315．3±2．1開腹組4．7±0．91．4±0．27．5±3．413．8±2．8325．9±2．3t/χ2值1．4291．4660．5401．4750．3361．088P值0．1570．1470．5910．1450．5620．230

*吲哚氰綠15 min潴留率(indocyanine green retention rate at 15 min，ICGR15)

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行腹腔鏡或開腹肝切除；(2)BMI≥25 kg/m2；(3)Child-Pugh評分A～B級；(4)術(shù)后病理學(xué)檢查證實為肝細(xì)胞癌；(5)無肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(6)臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)BMI<25 kg/m2；(2)Child-Pugh評分C級；(3)臨床資料缺失。

1.3 手術(shù)方法 腹腔鏡組：術(shù)前患者行增強(qiáng)CT或MRI檢查，明確腫瘤部位、大小及其與周圍血管關(guān)系。全麻滿意后患者取平臥位，下肢分開60度，根據(jù)術(shù)中需要調(diào)整手術(shù)臺角度。采用四孔或五孔法施術(shù)，肝臟邊緣的較小病灶可采取三孔法施術(shù)。氣腹壓力維持14～15 mmHg。主操作孔盡可能接近病變部位，且不與斷面平行。首先離斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶，左半肝切除時位置比較表淺，先游離左三角韌帶及左冠狀韌帶。行右半肝切除時，由于游離操作不便，大部分情況下不先游離右肝周圍韌帶，待肝實質(zhì)離斷后再游離。肝切除范圍取決于術(shù)前影像學(xué)檢查、術(shù)中探查及術(shù)中超聲檢查定位，了解腫瘤范圍及其與血管關(guān)系。肝門不行常規(guī)性阻斷，但需預(yù)置阻斷帶，出血較多影響手術(shù)視野時，采用間斷Pringle法阻斷肝臟血流。中心靜脈壓維持在5 mmH2O以下，使用超聲刀、LigaSure、腔鏡下CUSA配合鈦夾、Hem-o-lok、切割閉合器離斷肝實質(zhì)。肝臟斷面的處理使用百克鉗止血，生理鹽水反復(fù)沖洗，確認(rèn)無出血、膽漏。斷面常規(guī)覆蓋可吸收止血紗布，放置1～2根引流管。開腹組：患者采用反“L”形切口入腹，游離相應(yīng)肝臟，行術(shù)中超聲檢查，標(biāo)記切線。肝門預(yù)置阻斷帶，根據(jù)術(shù)中情況，間斷Pringle法阻斷肝門。使用超聲刀、CUSA、鉗夾法配合鈦夾離斷肝實質(zhì)，如遇較大管道，則使用4-0 Prolene縫扎。肝蒂及肝靜脈斷端使用4-0 Prolene縫扎或使用切割閉合器離斷。斷面常規(guī)覆蓋可吸收止血紗布，放置1～2根引流管。

1.4 術(shù)后管理 術(shù)后治療包括抗感染、保肝、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持等。手術(shù)結(jié)束立即拔除胃管。術(shù)后第2天開始飲水、咀嚼口香糖，有腸鳴音后可進(jìn)流質(zhì)食物，術(shù)后第2天、第5天、第7天常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)。拔除腹腔引流管前常規(guī)復(fù)查腹部超聲。術(shù)后根據(jù)情況選擇性行胸部X線片及腹部CT檢查。肝功能基本恢復(fù)、無殘余感染，可順利進(jìn)食、排便、適當(dāng)活動后辦理出院。

1.5 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)：觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血率、Pringle阻斷情況、中轉(zhuǎn)開腹、Ishak評分、術(shù)后并發(fā)癥情況(肝功能不全、出血、膽漏、斷面積液、肺部感染)及住院時間。肝切除術(shù)范圍如果小于2個肝段則定義為小范圍肝切除，如大于2個肝段則定義為大范圍肝切除[6]。術(shù)后肝功能不全采用Balzan等[7]提出的術(shù)后第5天時血清TBIL仍高于50 μmol/L和(或)凝血酶原活度<50%，且排除膽道損傷，定義為術(shù)后肝功能不全。術(shù)后膽漏診斷標(biāo)準(zhǔn)按國際肝臟外科學(xué)組的診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后第3天腹腔引流管中TBIL大于血清中TBIL水平的3倍[8]。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及術(shù)后情況 腹腔鏡組1例中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組肝門阻斷時間、輸血率、Ishak評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為20.1%與24.3%(P=0.735)，術(shù)后膽漏發(fā)生率為5.3%與5.4%(P=1.000)，膽漏及斷面積液感染均經(jīng)保守治療或超聲引導(dǎo)下穿刺引流治愈。術(shù)后肝功能不全發(fā)生率為5.3%與2.7%(P=1.000)，肝功能不全患者通過保肝、糾正凝血、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療均治愈。兩組均無死亡病例。見表2、表3。

2.2 BMI與手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的分析 將術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間3項差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)分別與BMI進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果提示，開腹組中BMI與手術(shù)時間(r=0.553，P=0.000)(圖1)、術(shù)中出血量(r=0.363，P=0.027)(圖2)呈正相關(guān)，與住院時間無相關(guān)性(圖3)；腹腔鏡組中BMI與手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均無相關(guān)性(圖4～圖6)。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的危險因素分析 腹腔鏡組術(shù)后8例發(fā)生并發(fā)癥，單因素分析提示：ICGR15(P=0.005)、肝硬度值(P=0.002)及術(shù)中出血(P=0.012)是術(shù)后并發(fā)癥的危險因素；多因素分析結(jié)果提示：ICGR15(OR=13.965，95%CI：1.098～177.533，P=0.042)、肝硬度值(OR=15.564，95%CI：1.076～225.203，P=0.044)是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素。開腹組術(shù)后9例發(fā)生并發(fā)癥，單因素分析結(jié)果提示：BMI(P=0.005)、ICGR15(P=0.022)及肝硬度值(P=0.000)是術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，多因素分析結(jié)果提示：肝硬度值(OR=30.843，95%CI：2.118～449.210，P=0.012)、BMI(OR=18.308，95%CI：1.222～274.216，P=0.035)是影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險因素。見表4、表5。

組別手術(shù)時間(min)Pringle阻斷時間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)中輸血(n)Ishak評分(n)1～3分4～6分住院時間(d)腹腔鏡組191．9±68．423．4±12．3260．1±154．5343410．2±3．3開腹組224．6±70．722．8±14．7338．1±160．8473014．0±4．5t/χ2值2．0380．1862．1410．0011．0554．220P值0．0450．8530．0360．9700．3040．000

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較(n)

組別膽漏肝功能不全斷面積液感染肺部感染切口感染合計腹腔鏡組222118開腹組212229t/χ2值0．0000．0000．0000．0010．0010．114P值1．0001．0001．0000．9810．9810．735

圖1 開腹組BMI與手術(shù)時間的關(guān)系 圖2 開腹組BMI與術(shù)中出血的關(guān)系

圖3 開腹組BMI與住院時間的關(guān)系 圖4 腹腔鏡組BMI與手術(shù)時間的關(guān)系

圖5 腹腔鏡組BMI與術(shù)中出血的關(guān)系 圖6 腹腔鏡組BMI與住院時間的關(guān)系

表4 兩組術(shù)前、術(shù)中因素的比較及多因素分析賦值

臨床因素腹腔鏡組(n=38)并發(fā)癥(n=8)無并發(fā)癥(n=30)P值開腹組(n=37)并發(fā)癥(n=9)無并發(fā)癥(n=28)P值性別0．6890．446 男=1619717 女=0211211年齡0．4260．248 <60歲=0512214 ≥60歲=1318714乙肝病毒感染0．4330．649 無=041017 有=1420821丙肝病毒感染0．5190．141 無=0728727 有=11221BMI0．1700．005 <30kg/m2=0424426 ≥30kg/m2=14652ASA0．4330．432 ≤Ⅱ級=0420520 >Ⅱ級=141048糖尿病0．3811．000 無=0729826 有=11112高血壓1．0001．000 無=0623721 有=12727Child?PughA1．0001．000 B級=00201 A級=1828927血紅蛋白0．2790．244 ≥120g/L=0627726 <120g/L=12322血小板1．0001．000 ≥100×109/L=0520723 <100×109/L=131025ALT0．2790．432 <50U/L=0627827 ≥50U/L=12311AST0．3631．000 <40U/L=0524720 ≥40U/L=13628ALB0．1890．577 ≥40g/L=0628725 <40g/L=12223TBIL0．2111．000 <21μmol/L=0730825 ≥21μmol/L=11013總膽固醇0．5870．438 <5．18mmol/L=0626418 ≥5．18mmol/L=124510

臨床因素腹腔鏡組(n=38)并發(fā)癥(n=8)無并發(fā)癥(n=30)P值開腹組(n=37)并發(fā)癥(n=9)無并發(fā)癥(n=28)P值甘油三酯1．0000．327 <1．70mmol/L=0827624 ≥1．70mmol/L=10334ICGR150．0050．022 <10%=0327526 ≥10%=15342肝硬度值0．0020．000 <15kPa=0123225 ≥15kPa=17773大范圍肝切除1．0000．307 否=01605 是=1724923腫瘤大小0．4380．702 ≤5cm=0317313 >5cm=1513615手術(shù)時間0．1700．251 <240min=0424317 ≥240min=146611術(shù)中出血0．0120．091 <400ml=0428422 ≥400ml=14256術(shù)中輸血0．5191．000 無=0728825 是=11213Pringle阻斷1．0000．438 <30min=0518418 ≥30min=1312510Ishak評分1．0000．656 1～2級=01316 3～4級=1727822

采用Fisher確切概率法

表5 并發(fā)癥危險因素多因素分析

分組臨床因素回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Wald值OR值95%可信區(qū)間P值ICGR152．6371．2974．13013．9651．098～177．5330．042腹腔鏡組肝硬度值2．7451．3634．05415．5641．076～225．2030．044術(shù)中出血1．4981．3921．1594．4750．293～68．4470．282ICGR150．1001．5420．0041．1060．054～22．6970．948開腹組肝硬度值3．4291．3676．29530．8432．118～449．2100．012BMI2．9071．3814．43218．3081．222～274．2160．035

3 討 論

隨著科技及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，在營養(yǎng)充足、體力活動急劇減少的今天，超重、肥胖正以前所未有的速度在全球范圍內(nèi)增長。WHO將BMI 25.0～29.9 kg/m2定義為超重，BMI 30.0～39.9 kg/m2定義為肥胖，最近研究發(fā)現(xiàn)，由于亞洲人與歐美人體脂含量存在明顯差異，亞洲人BMI≥26 kg/m2時，肥胖相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險會明顯增加[9]，因此本研究同時納入BMI≥25 kg/m2的超重患者。肥胖患者傾向于發(fā)生糖尿病、高血壓、冠心病、慢阻肺等各種代謝性疾病，并且容易罹患各種惡性腫瘤[10]。近年研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者外科手術(shù)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險明顯增高[3]。Struecker等[4]對249例胃癌手術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，BMI>30 kg/m2時，手術(shù)時間、住院時間明顯延長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均明顯增加，但遠(yuǎn)期生存率無顯著下降。Watanabe等[11]對結(jié)腸癌的研究發(fā)現(xiàn)，肥胖可能導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域感染率增加。Aoki等[12]對17 564例胰腺手術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，肥胖可能增加術(shù)后發(fā)生C級以上胰瘺的風(fēng)險。

腹腔鏡肝切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、不破壞腹壁完整性等優(yōu)勢。近十年取得了突破性進(jìn)展，2009年至今，全球已有超過9 000例腹腔鏡肝切除的英文文獻(xiàn)報道[13]。切除范圍由局部肝切除擴(kuò)大至解剖性半肝切除、擴(kuò)大半肝切除，病種也由良性擴(kuò)大至惡性疾病。甚至有腹腔鏡活體供肝摘取成功的報道[14-15]。理論上，腹腔鏡肝切除對機(jī)體打擊減小，可減輕肥胖患者的術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，從而相對提高肥胖患者的手術(shù)安全性。但目前關(guān)于肥胖患者腹腔鏡肝切除的研究極少，因此我們設(shè)計了這一研究，了解肥胖患者能否從腹腔鏡肝切除中獲益。

本研究結(jié)果提示，在肥胖患者中，與開腹肝切除術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)手術(shù)時間[(191.9±68.4)min vs. (224.6±70.7) min，P=0.045]、住院時間[(10.2±3.3) d vs. (14.0±4.5) d，P=0.000)]更短，術(shù)中出血量[(260.1±154.5) ml vs. (338.1±160.8) ml，P=0.036)]更少。這與Uchida等[16]的研究結(jié)果一致。良好的術(shù)區(qū)暴露是肝切除過程中減少術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥的必要條件。肥胖患者由于腹壁脂肪肥厚，腹腔內(nèi)被大量增厚的網(wǎng)膜脂肪組織占據(jù)，且腹腔前后徑增加，開腹肝切除術(shù)時往往面臨手術(shù)部位深、術(shù)區(qū)燈光昏暗、操作空間狹小等問題；加之肥胖患者多合并脂肪肝，肝臟組織脆性高，血管彈性減弱，結(jié)扎血管時容易折斷。以上因素綜合作用導(dǎo)致肥胖患者術(shù)中出血量增加，手術(shù)時間延長。而腹腔鏡手術(shù)不受腹壁脂肪厚度影響，同時腹腔鏡鏡頭可靈活的前、后伸縮甚至左、右擺動，多角度觀察病變部位，消除了手術(shù)部位深在這一不利因素；加之腹腔鏡具有放大作用，可清晰地顯示組織結(jié)構(gòu)，消除了肥胖患者行開腹肝切除時的窘境，因此手術(shù)時間明顯縮短、術(shù)中出血減少。由于腹腔本身具有微創(chuàng)優(yōu)勢，患者術(shù)后反應(yīng)輕，恢復(fù)期縮短，因此出院時間也明顯縮短。

本研究中將BMI與手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間進(jìn)行了相關(guān)性分析，結(jié)果提示開腹組中BMI與手術(shù)時間(r=0.553，P=0.000)、術(shù)中出血量(r=0.363，P=0.027)呈正相關(guān)，表明隨著BMI的升高，開腹肝切除的手術(shù)時間、術(shù)中出血量逐漸增加。Ri等[17]對14 903例肝切除患者的研究發(fā)現(xiàn)，與非肥胖患者相比，BMI>30 kg/m2時手術(shù)時間平均延長約50 min。Yokoo等[18]對14 970例肝切除患者的研究發(fā)現(xiàn)，BMI>30 kg/m2時術(shù)中輸血風(fēng)險明顯增加；BMI>35 kg/m2時，術(shù)后發(fā)生意外插管的風(fēng)險增加。

多項研究結(jié)果提示，肥胖可能增加外科手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，Langella等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，BMI>30 kg/m2時，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加；Wang等[20]分析了1 543例乙肝所致肝癌患者的資料，BMI>24 kg/m2時，術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥明顯增加，但多因素分析BMI并未能進(jìn)入最終獨(dú)立危險因素。本研究中兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但分組多因素分析提示，影響兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險因素并不一致。開腹組中，影響術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素為肝硬度值(OR=30.843，95%CI：2.118～449.210，P=0.012)與BMI(OR=18.308，95%CI：1.222～274.216，P=0.035)，而腹腔鏡組中獨(dú)立危險因素為ICGR15(OR=13.965，95%CI：1.098～177.533，P=0.042)與肝硬度值(OR=15.564，95%CI：1.076～225.203，P=0.044)。提示開腹組患者術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥不但受到肝功能狀態(tài)的影響，還受BMI的影響；而腹腔鏡組術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥主要與患者本身的肝功能狀態(tài)有關(guān)。

綜上，肥胖患者行腹腔鏡肝切除術(shù)是安全、有效的，與開腹手術(shù)相比，可顯著縮短手術(shù)時間、住院時間，減少術(shù)中出血量，優(yōu)勢明顯。但限于本研究病例數(shù)量較少，可能存在偏倚，需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)量，并進(jìn)行前瞻性研究。

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