韓文健，肖龍敏，吳 洪

(恩施自治州中心醫(yī)院，湖北 恩施，445000)

自發(fā)性氣胸在胸外科臨床工作中比較常見，肺大皰破裂是引起自發(fā)性氣胸的常見原因之一，目前臨床多采用胸腔鏡手術(shù)治療[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，由最初三孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)逐步過渡至雙孔法，與三孔法相比，兩孔法減少了背部輔助操作孔，使手術(shù)創(chuàng)傷大大降低；單孔法則是對兩孔法的再次創(chuàng)新，將操作孔與觀察孔合并，僅使用單孔即可完成手術(shù)操作[2]，手術(shù)創(chuàng)傷更小，切口變小后對肋間神經(jīng)、血管的損傷也相應(yīng)減少，但手術(shù)操作、術(shù)后疼痛仍不可避免地使患者機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，引起交感神經(jīng)興奮、腎上腺皮質(zhì)分泌增加。應(yīng)激反應(yīng)嚴重時可導致機體抵抗力降低，從而出現(xiàn)各種傷害性反應(yīng)[3]。本研究探討了單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸的效果及對患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2017年6月我院胸腔鏡手術(shù)治療的140例單側(cè)自發(fā)性氣胸患者，根據(jù)手術(shù)方法分為單孔組(n=60)與兩孔組(n=80)。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、氣胸部位、肺壓縮程度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男女BMI(kg/m2)氣胸部位(n)左側(cè)右側(cè)肺壓縮程度(n)<30%30%～60%>60%單孔組6028．4±11．0352521．7±2．2293124297雙孔組8027．2±12．8423821．5±2．04337303911t/χ2值0．5820．4710．5610．4030．173P值0．5610．4920．5760．5260．917

1.2 納入、排除標準

1.2.1 納入標準 (1)氣胸的診斷標準參考《外科學》[4]；(2)患者入院后經(jīng)X線、CT檢查確診為肺大皰自發(fā)性氣胸；(3)均為單側(cè)氣胸；(4)在我院由同一組醫(yī)護人員完成手術(shù)；(5)患者各項資料完整。

1.2.2 排除標準 (1)合并肺部腫瘤；(2)合并胸腔積液、縱隔腫瘤、食管腫瘤疾?。?3)有開胸手術(shù)史；(4)合并重大創(chuàng)傷；(5)CT檢查發(fā)現(xiàn)胸膜粘連、增厚；(6)巨型肺大皰。

1.3 手術(shù)方法 單孔組行靜吸復合全身麻醉，單側(cè)肺通氣?；颊呷〗?cè)臥位，于患側(cè)腋中線第4肋間做3 cm切口，置入胸腔鏡探查，明確肺大皰位置。術(shù)中將胸腔鏡拉向一側(cè)，再置入其他手術(shù)器械。單枚或簇團狀肺大皰，鏡下鉗夾肺大皰，經(jīng)基底切除病灶。巨大型肺大皰，首先切開肺大皰，明確基底部細支氣管位置，沿皰壁切除病灶及正常組織3～5 mm。多發(fā)小肺大皰，采用吸引器輕壓肺組織，電刀灼燒。無明顯肺大皰時，仔細觀察肺表面有無顏色改變或褶皺，如判斷為肺大皰形成，則切除上葉肺尖部肺組織。切除完畢，用紗布摩擦第4肋間以上的壁層胸膜，至微滲血。關(guān)胸前檢查有無漏氣，待肺組織復張后放置引流管，縫合胸壁各層組織。兩孔組行靜吸復合全身麻醉，單側(cè)肺通氣。患者取健側(cè)臥位，患側(cè)腋中線第7或8肋間取1.5 cm切口為觀察孔，置入胸腔鏡。根據(jù)肺大皰位置于腋前線3～5肋間做2 cm切口為操作孔。手術(shù)方法同單孔組。

1.4 觀察指標 觀察并記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時間、住院時間、術(shù)后24 h視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)疼痛評分。檢測并比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后1周血清去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，AngⅡ)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-1(interleukin-1，IL-1)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)的水平。分別于術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后1周時取患者外周靜脈血，室溫靜置20 min后3 000轉(zhuǎn)/min低速離心10 min，取上層血清置于-80℃冰箱保存。通過全自動酶標儀采用雙抗體酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清NE、Cor、AngⅡ、TNF-ɑ、IL-1、CRP水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較 兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；單孔組術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時間、住院時間、術(shù)后24 h VAS評分均顯著低于雙孔組(P<0.05)；見表2。

2.2 兩組患者血清炎癥及應(yīng)激指標的比較 術(shù)前，兩組患者血清NE、Cor、AngⅡ、TNF-ɑ、IL-1、CRP水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后第3天、1周，單孔組血清NE、Cor、AngⅡ、TNF-ɑ、IL-1、CRP水平顯著低于兩孔組(P<0.05)；見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥的比較 單孔組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，與兩孔組(5.00%)相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；見表4。

組別例數(shù)(n)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)切口長度(cm)術(shù)后引流量(ml)術(shù)后引流時間(d)住院時間(d)VAS評分(分)單孔組6058．2±14．716．9±8．22．2±0．4152．6±57．42．8±0．83．8±1．13．4±0．7雙孔組8061．3±18．024．0±9．74．4±0．8241．8±89．63．4±1．24．9±1．44．5±0．8t值1．0474．57419．5366．743．3535．0318．488P值0．297<0．001<0．001<0．0010．001<0．001<0．001

觀察指標組別術(shù)前術(shù)后第3天術(shù)后第7天NE(ng/L)單孔組333．8±44．9388．1±68．2?271．3±41．6?雙孔組320．2±47．1423．2±77．0 312．8±51．0Cor(ng/ml)單孔組236．4±22．5286．4±31．9?180．3±19．2?雙孔組229．0±24．3314．7±35．2 208．9±21．6AngⅡ(ng/L)單孔組47．3±6．249．8±5．7?41．0±4．9?雙孔組46．1±6．855．0±8．1 45．9±5．2TNF?ɑ(ng/L)單孔組98．6±32．9181．4±57．0? 46．1±18．0?雙孔組100．2±35．1221．6±73．5 82．3±24．7IL?1(ng/L)單孔組15．6±7．228．2±11．7? 6．9±3．0?雙孔組17．3±8．041．5±15．212．6±5．3CRP(mg/L)單孔組19．6±5．242．0±12．5? 7．3±2．6?雙孔組18．0±4．858．9±16．3 11．0±4．3

*P<0.05 vs.雙孔組

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較(n)

組別例數(shù)肺不張肺部感染切口感染肺部漏氣總體并發(fā)癥[n(%)]單孔組6001012(3．33)雙孔組8003014(5．00)χ2值0．232P值0．630

3 討 論

肺大皰是臨床常見的危急重癥，患者肺表面或肺實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)異常含氣腔，出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等癥狀，咳嗽、劇烈運動后可能導致肺大皰破裂，氣流進入胸腔、壓縮肺組織從而引發(fā)氣胸[5]。目前手術(shù)是治療此病的有效方法，傳統(tǒng)開胸手術(shù)雖然可治愈肺大皰，但手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥多，已逐漸被臨床摒棄[6]。近年隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，電視胸腔鏡手術(shù)在肺大皰的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用[7]。三孔法胸腔鏡手術(shù)是肺大皰手術(shù)的“金標準”，但其副操作孔位于腋后線，此處胸壁肌肉層次多，可導致多根肋間神經(jīng)受損，術(shù)后疼痛明顯，影響患者的康復及術(shù)后生活質(zhì)量[8]。雙孔法是對經(jīng)典三孔法的一次重大改進，舍棄腋后線的副操作孔，將主操作孔與副操作孔合二為一，大大減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，并可獲得與三孔法相當?shù)氖中g(shù)效果，是目前比較流行的術(shù)式[9]。單孔法則是對雙孔法的又一次創(chuàng)新，將操作孔與觀察孔合并，僅使用單孔即可完成術(shù)中觀察、手術(shù)操作[10]。單孔法進一步減小了手術(shù)創(chuàng)傷，對肋間神經(jīng)、血管的損傷也進一步降低[11]。但有研究認為，單孔手術(shù)中，胸腔鏡術(shù)中暴露受到一定限制、操作器械可能相互碰撞、器械的移動與張開角度受限，從而增加了手術(shù)難度[12]。

本研究中，兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義，表明在術(shù)者臨床經(jīng)驗、操作技術(shù)嫻熟的情況下，單孔法與雙孔法胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的操作難度相當。單孔組術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時間、住院時間、術(shù)后24 h VAS評分均顯著低于雙孔組，充分表明單孔法胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的手術(shù)創(chuàng)傷更小，因此術(shù)后炎性滲出物減少，疼痛程度減輕，患者可更快康復。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相近，表明單孔操作并不會增加并發(fā)癥的發(fā)生風險。

盡管胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，但手術(shù)操作、術(shù)后疼痛仍不可避免地會使患者機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，引起交感神經(jīng)興奮、腎上腺皮質(zhì)分泌增加。血清NE、Cor、AngⅡ等應(yīng)激激素水平升高。應(yīng)激反應(yīng)嚴重時可導致機體抵抗力降低從而出現(xiàn)各種傷害性反應(yīng)[13]。本研究中，術(shù)后第3天、術(shù)后1周，單孔組患者血清NE、Cor、AngⅡ水平均顯著低于雙孔組。這一結(jié)果提示，單孔法胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的應(yīng)激反應(yīng)更加輕微，這是由于操作孔與觀察孔合并后對胸壁肌肉的損傷減輕，使肋間神經(jīng)受損、術(shù)后疼痛刺激下降，因此對機體產(chǎn)生的應(yīng)激性刺激也降低。

炎癥反應(yīng)是術(shù)后常見的生理反應(yīng)，TNF-ɑ是炎癥反應(yīng)的啟動因子，可引起促炎因子的大量釋放[14]。IL-1是由巨噬細胞合成的炎癥因子，可參與機體免疫反應(yīng)的細胞增殖、分化[15]。CRP是機體急性時相反應(yīng)蛋白，在創(chuàng)傷、感染發(fā)生后急劇升高[16]。因此上述炎癥因子水平可靈敏地反映機體炎癥反應(yīng)程度。本研究中術(shù)后3天、術(shù)后1周，單孔組患者的血清TNF-ɑ、IL-1、CRP水平均顯著低于雙孔組。這一結(jié)果提示，單孔法胸腔鏡手術(shù)治療的自發(fā)性氣胸對患者的炎癥損傷更輕微。

綜上所述，單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸效果可靠，術(shù)后患者疼痛程度輕、炎癥應(yīng)激反應(yīng)更輕。

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