范吉利

(柳州市柳鐵中心醫(yī)院，廣西 柳州，545007)

甲狀腺切除術(shù)是治療甲狀腺疾病最常見(jiàn)的措施之一。隨著腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，可在頸部無(wú)疤痕的情況下完成手術(shù)的方式極大地迎合了年輕女性患者的需求[1]。甲狀腺非頸部腔鏡手術(shù)入路多樣，包括經(jīng)鎖骨下、腋下及胸乳入路等，經(jīng)胸乳入路的切口可隱藏于乳暈間，從而達(dá)到更好的美容需求，在臨床得到廣泛應(yīng)用[2]。但其操作路徑較遠(yuǎn)，雖然頸部皮膚無(wú)切口但皮下創(chuàng)傷較大，可在一定程度上造成皮膚瘀斑及積液等，影響患者預(yù)后[3]。相較傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)，低位小切口手術(shù)的切口長(zhǎng)度僅為2～4 cm，切口較小且順皮紋，術(shù)后美觀，預(yù)后良好[4]。因此本研究分別納入經(jīng)胸乳入路行腔鏡手術(shù)與低位小切口甲狀腺手術(shù)的患者，探討兩種術(shù)式的手術(shù)療效及美容效果，擬為后續(xù)臨床手術(shù)選擇提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年8月至2017年8月我院診斷為良性甲狀腺結(jié)節(jié)的260例患者，其中130例經(jīng)胸乳入路行腔鏡甲狀腺手術(shù)(腔鏡組)，130例行低位小切口甲狀腺手術(shù)(小切口組)。腔鏡組患者術(shù)前B超提示結(jié)節(jié)直徑小于3 cm。排除Graves疾病、有惡性傾向的結(jié)節(jié)、有頸部手術(shù)史及嚴(yán)重凝血功能障礙的患者。手術(shù)均由同一名主刀醫(yī)生完成，術(shù)前充分告知患者兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，經(jīng)患者同意后選擇相應(yīng)術(shù)式并簽署知情同意書(shū)，且該研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)的審批。腔鏡組中女121例，男9例，平均(33.4±4.1) 歲，結(jié)節(jié)直徑1.4～2.9 cm，平均(2.1±0.5) cm；小切口組中女120例，男10例，平均(33.5±2.1) 歲，結(jié)節(jié)直徑1.5～3.0 cm，平均(2.2±0.4) cm。兩組患者術(shù)前一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腔鏡組 患者取仰臥位，誘導(dǎo)完成后行氣管插管全身麻醉。頭部輕微后仰，配置膨脹液(500 ml生理鹽水中含1 mg腎上腺素)。用20 ml注射器接心內(nèi)穿刺針將膨脹液向頸部待分離區(qū)域注射，取雙乳連線中間做1 cm小切口，用甲狀腺專(zhuān)用鈍性分離棒分離，建立皮下置管所需空間。擠出膨脹液后穿刺Trocar，置入腔鏡，注入CO2。分別于左、右乳暈區(qū)做小切口，朝頸部方向穿刺5 mm Trocar，置入分離鉗、超聲刀。超聲刀分離皮下疏松組織，上至甲狀軟骨下緣，兩側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌外側(cè)緣。切開(kāi)頸白線并分離甲狀腺外科被膜，鈍、銳性分離甲狀腺，緊貼甲狀腺下極離斷甲狀腺下動(dòng)靜脈后，切斷甲狀腺中靜脈及峽部，再離斷上極血管，于固有被膜內(nèi)切除腫塊及大部分甲狀腺腺體，標(biāo)本置入標(biāo)本袋，經(jīng)左乳暈切口取出，送冰凍檢查。創(chuàng)面沖洗并嚴(yán)密止血，置入有側(cè)孔的硅膠引流管，接負(fù)壓吸引。

1.2.2 小切口組 全麻后，于頸前正中鎖骨上2 cm處沿皮紋橫行做3～4 cm小切口，逐層切開(kāi)，探查喉返神經(jīng)后分離甲狀腺下極血管，超聲刀離斷后繼續(xù)分離，離斷峽部及甲狀腺中靜脈，游離至甲狀腺葉松動(dòng)后緊貼上極離斷甲狀腺上極血管，于甲狀腺被膜內(nèi)用超聲刀切除腫塊及周?chē)蟛糠旨谞钕傧袤w送冰凍病理，證實(shí)為良性腫塊后結(jié)束手術(shù)，徹底止血，放置引流后關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量、引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(喉返神經(jīng)損傷、血腫、低鈣血癥、感染)發(fā)生情況及疼痛、術(shù)后6個(gè)月美容效果評(píng)價(jià)。其中疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行，即在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛程度。本研究中將疼痛評(píng)分大于5分定義為疼痛陽(yáng)性。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)，腔鏡組無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。兩組患者年齡、性別、腫塊大小及住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量及引流管放置時(shí)間兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。兩組患者無(wú)一例發(fā)生感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。兩組患者術(shù)后疼痛發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腔鏡組患者基本無(wú)疤痕，小切口組115例有明顯疤痕，15例基本無(wú)疤痕，腔鏡組美容效果滿意度遠(yuǎn)高于小切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

組別年齡(歲)性別(n)男女腫塊大小(mm)手術(shù)時(shí)間(min)出血量(ml)引流量(ml)引流管放置時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)腔鏡組33．4±4．191212．1±0．5156．2±39．023．4±17．225．7±14．81．7±0．54．1±1．1小切口組33．5±2．1101202．2±0．4129．0±37．685．3±21．854．5±21．72．3±0．74．2±0．8t/χ2值0．250．571．785．7225．4212．507．950．84P值0．800．810．08<0．001<0．001<0．001<0．0010．40

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較(n)

組別暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹暫時(shí)性低鈣血癥血腫術(shù)后疼痛例數(shù)第3天1個(gè)月美容效果滿意不滿意腔鏡組231123211264小切口組3311242311020t/χ2值0．204000．0810．10911．750P值0．6521．0001．0000．7760．7410．001

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見(jiàn)的甲狀腺疾病之一，在觸診及超聲檢查中甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率為19%～35%[5]。隨著年輕女性發(fā)病率的增高，手術(shù)治療時(shí)除需要完整切除腫塊外，患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量如手術(shù)疤痕、疼痛程度等的關(guān)注也是臨床診療的關(guān)鍵[6]。腔鏡手術(shù)治療良性甲狀腺疾病療效確切，但術(shù)后低鈣血癥、喉返神經(jīng)麻痹是較常見(jiàn)的并發(fā)癥[7]。相較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，低位小切口甲狀腺手術(shù)切口小，皮下間隙分離少，術(shù)后疤痕攣縮、皮下瘀斑發(fā)生率低，但由于操作空間及視野的局限，對(duì)惡性或直徑較大的腫塊、喉返神經(jīng)的探查較困難。因此我們研究了兩種術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥及美容效果。

本研究中，腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于小切口組，但出血量、引流量及引流管放置時(shí)間均優(yōu)于低位小切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多項(xiàng)研究[6-9]結(jié)果也顯示出腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放手術(shù)組，原因可能為腔鏡手術(shù)建立皮下隧道時(shí)分離間隙所需時(shí)間較長(zhǎng)。另一方面，Wang等[10]、張軼等[11]的研究結(jié)果顯示，腔鏡組出血量、引流量及引流管放置時(shí)間均少于傳統(tǒng)手術(shù)組，與本研究結(jié)論相似。一旦腔鏡組手術(shù)隧道建立完成正式開(kāi)始手術(shù)后，在外科醫(yī)生技術(shù)熟練的情況下，此方法視野更好，操作更精細(xì)，因此可減少不必要的血管損傷，從而使出血量減少、術(shù)后引流管放置時(shí)間縮短，利于患者術(shù)后康復(fù)。此外，兩組患者不論是暫時(shí)/永久性喉返神經(jīng)麻痹或低鈣血癥、血腫及感染率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究結(jié)果一致[10]。關(guān)于乳頭狀腺癌的研究結(jié)果顯示，經(jīng)胸乳入路腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)的淋巴結(jié)切除率、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。進(jìn)一步證實(shí)了腔鏡手術(shù)的安全性、有效性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13-14]。但孫雪峰[3]的研究結(jié)果顯示，腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間均多于小切口組，當(dāng)然其結(jié)論可能由于樣本量較小造成。

在術(shù)后疼痛、美容效果滿意度方面，本研究結(jié)果顯示經(jīng)胸乳入路腔鏡手術(shù)組術(shù)后疼痛發(fā)生情況與小切口組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腔鏡組美容效果滿意度遠(yuǎn)高于小切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)一致[10,12,15-16]。此結(jié)果主要因腔鏡手術(shù)時(shí)選擇左右乳暈區(qū)作為T(mén)rocar切口，切口疤痕與乳暈顏色接近，且兩乳中間線上的小切口同樣處于較低位置，且僅為1 cm，切口小，位置低，對(duì)于美容要求較高的患者而言，切口疤痕不會(huì)影響日常著裝及人際交往。但不可否認(rèn)的是關(guān)于美容效果評(píng)價(jià)的缺陷在于較主觀且相對(duì)，同時(shí)也存在較大的個(gè)體差異。此外，本研究?jī)H將其作為分類(lèi)變量定義為疼痛陽(yáng)性或陰性，并未對(duì)具體的疼痛評(píng)分進(jìn)行定量分析，可能對(duì)結(jié)果造成一定偏倚。姚京等[17]的研究結(jié)果顯示，對(duì)美容效果有特殊要求或職業(yè)需要的患者可選擇性地應(yīng)用改良Miccoli腔鏡輔助下手術(shù)，其頸部美容效果較小切口入路更優(yōu)秀。此外，腔鏡輔助下頸部小切口手術(shù)同樣具有一定的治療優(yōu)勢(shì)[18]。

但本研究也具有一定的局限性。由于為回顧性分析及患者對(duì)術(shù)式的選擇，可能造成一定偏倚。且主要局限于良性結(jié)節(jié)患者，對(duì)甲狀腺手術(shù)的推廣、延伸具有一定局限性。未來(lái)仍需大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)果。

綜上所述，本研究中的兩種術(shù)式治療甲狀腺結(jié)節(jié)均具有較好的療效。經(jīng)胸乳入路雖然操作時(shí)間長(zhǎng)，但較開(kāi)放小切口手術(shù)，術(shù)后美容效果更佳；對(duì)美容要求不是十分嚴(yán)格的患者，低位小切口手術(shù)仍是較合適的選擇。在臨床后續(xù)診療中，可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療。

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