黎東偉，李君久，熊秋華，張慧嫦，莫大超，孫 達，歐陽君

(東莞東華醫(yī)院，廣東 東莞，523110)

腔鏡甲狀腺切除術(shù)因具有良好的手術(shù)視野、優(yōu)越的美容效果，目前在甲狀腺疾病外科治療中得到廣泛應(yīng)用，隨著3D腹腔鏡系統(tǒng)的出現(xiàn)，腔鏡甲狀腺切除術(shù)進入了3D時代。現(xiàn)總結(jié)2015年1月至2015年12月我院收治的接受胸乳入路3D腔鏡甲狀腺切除術(shù)的56例甲狀腺疾病患者的臨床資料，將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2015年12月在我院接受胸乳入路3D腔鏡甲狀腺切除術(shù)的56例患者，18～56歲，其中男15例，女41例；26例良性結(jié)節(jié)患者行單側(cè)次全切除術(shù)，12例行雙側(cè)次全切除術(shù)；10例甲亢患者行雙側(cè)次全切除術(shù)；7例早期分化型甲狀腺癌患者行患側(cè)全切對側(cè)次全切除術(shù)；1例行患側(cè)全切對側(cè)次全切除加中央組淋巴結(jié)清掃。

1.2 手術(shù)方法 采用3D高清腹腔鏡系統(tǒng)。均采用氣管插管全麻，患者取仰臥分腿位，頸肩部略墊高，上肢外展，術(shù)者立于患者兩腿間，監(jiān)視器置于患者頭部，助手立于患者左側(cè)、右側(cè)。先于左側(cè)乳房內(nèi)側(cè)緣做長約10 mm的皮膚切口至皮下組織層，10 mm Trocar自此切口穿至胸骨角前方，插入分離棒，分離皮下間隙(圖1)，注入CO2氣體，壓力維持在6 mmHg，置入腔鏡。分別于左、右乳暈上緣做5 mm切口，經(jīng)皮下疏松組織將5 mm Trocar插至所分離的間隙。用超聲刀向上分離頸前皮下間隙，上至甲狀軟骨，左、右至胸鎖乳突肌外緣，建立手術(shù)操作空間(圖2)。切開頸白線，經(jīng)皮膚用4號絲線縫吊頸前肌，分離顯露甲狀腺(圖3)。用超聲刀切開甲狀腺峽部，顯露氣管作解剖標記，緊貼甲狀腺，在甲狀腺真假包膜間操作(圖4)，顯露、凝固切斷甲狀腺各供血血管，自下而上、自外向內(nèi)游離切除腺體(圖5)，切除的標本裝入標本袋取出送冰凍檢查(圖6)。根據(jù)疾病行甲狀腺單側(cè)腺葉次全切除、雙側(cè)腺葉次全切除、患側(cè)腺葉全切對側(cè)腺葉次全切除或加中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中可行喉返神經(jīng)探查(圖7)。用可吸收縫線縫合頸白線、舌骨下肌群(圖8)，甲狀腺切面放置引流管一根，自一側(cè)乳暈切口引出并固定。生物膠粘合各切口，結(jié)束手術(shù)。

圖1 初始建立皮下隧道(3D截圖均為雙屏顯示圖片) 圖2 建立手術(shù)操作空間

圖3 縫吊頸前肌，顯露腺體 圖4 自下葉起沿甲狀腺真假包膜之間游離腺體

圖5 自外側(cè)向內(nèi)側(cè)游離腺體 圖6 標本放入標本袋取出

圖7 顯露左側(cè)喉返神經(jīng) 圖8 縫合頸白線

2 結(jié) 果

手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間40～165 min，平均(102.6±44.2) min；術(shù)中出血量5～50 ml，平均(16.2±7.7) ml；術(shù)后引流總量30～226 ml，平均(90.6±34.7) ml；術(shù)后引流時間2～4 d，平均(2.6±0.5) d；術(shù)后住院3～7 d，平均(4.3±1.7) d。術(shù)后第2天1例患者發(fā)生一過性聲嘶，靜推地塞米松10 mg/d，應(yīng)用3 d，術(shù)后1周完全恢復；無呼吸困難、窒息、抽搐、嗆咳等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)會在頸前留下明顯的手術(shù)瘢痕，嚴重影響頸部美觀。腔鏡技術(shù)的應(yīng)用避免了常規(guī)手術(shù)對頸前外觀的不良影響[1]。目前在甲狀腺良性結(jié)節(jié)、甲亢、早期分化型甲狀腺癌的外科治療上，腔鏡甲狀腺切除術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，并成為大多數(shù)掌握此技術(shù)的醫(yī)院的首選術(shù)式[2]。隨著科學技術(shù)的發(fā)展，腔鏡、電子、光學等設(shè)備的研發(fā)，現(xiàn)代外科學向更精準、更微創(chuàng)的方向發(fā)展，力求進一步減小創(chuàng)傷、提高安全性、減少并發(fā)癥、促進患者康復[3]。自Jourdan完成了世界上首例3D腹腔鏡膽囊切除術(shù)[4]，3D腹腔鏡在外科手術(shù)中得到越來越多的應(yīng)用，近年也逐漸應(yīng)用于腔鏡甲狀腺切除術(shù)。

3D腹腔鏡系統(tǒng)最突出的優(yōu)勢在于深度覺與空間方位。3D腹腔鏡手術(shù)為術(shù)者還原了一個真實視覺中的三維立體手術(shù)視野，可在各臟器間尋找病變部位，進行精確的切除與重建。術(shù)中需縫合打結(jié)時，可準確判斷縫合位置的深淺，很清晰的分辨空間臟器的深度感及立體感，在不導致?lián)p傷的基礎(chǔ)上加快縫合速度。因此3D腹腔鏡系統(tǒng)極大地提高了復雜手術(shù)的操作精度，同時縮短了簡單手術(shù)的操作時間；而在復雜手術(shù)操作中，3D腹腔鏡系統(tǒng)增加了手術(shù)的安全性[5]。3D腹腔鏡不改變術(shù)者的手術(shù)習慣、操作步驟，還能顯著縮短初學者的學習時間，使其掌握操作技巧更快。Silvestri等[6]、Storz等[7]、Votanopoulos等[8]的研究均表明，3D立體視野給術(shù)者更逼真的視覺感受，3D視覺下完成任務(wù)更快速、錯誤率更低、時間更短，3D腹腔鏡的立體視野對有無腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生均有幫助，對于毫無內(nèi)鏡操作經(jīng)驗的初學者學習腹腔鏡操作的幫助較大。

3D腹腔鏡系統(tǒng)還原器官、組織、神經(jīng)血管的立體層次結(jié)構(gòu)，在3D腔鏡的手術(shù)視野下，甲狀旁腺、甲狀腺血管、喉返神經(jīng)等分布走行清晰可見，處理得心應(yīng)手，最大限度地保護了甲狀旁腺、神經(jīng)，減少了術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了手術(shù)時間[9]。分離手術(shù)操作空間時，3D顯示系統(tǒng)使頸闊肌下疏松層面的顯示更立體、清晰，分離時創(chuàng)面出血更少，分離速度更快。剝離腺體、離斷甲狀腺血管時，3D腹腔鏡也能立體顯示腺體真假包膜間的疏松間隙，血管分布清晰可見，切除腺體更加精準，出血減少。3D腹腔鏡在甲狀腺手術(shù)中最主要的優(yōu)勢體現(xiàn)在喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的顯露、保護方面。在3D腹腔鏡下，甲狀腺腺體真假包膜間的疏松膜狀結(jié)構(gòu)非常清晰，切除腺體時遵循“囊內(nèi)切除”的原則，沿真假包膜間剝離，不刻意顯露神經(jīng)及甲狀旁腺，則可保護喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。需顯露神經(jīng)時，尤其行甲狀腺癌腺體全切及中央組淋巴結(jié)清掃時，3D腹腔鏡對喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的保護作用尤為明顯，精準的立體感、深度感使顯露喉返神經(jīng)、甲狀旁腺更加容易，其中喉返神經(jīng)入喉處的處理是手術(shù)難點，利用3D腹腔鏡使此處喉返神經(jīng)的分支及周圍細小血管顯露更加清晰，空間關(guān)系更明確，避免此處細小血管的損傷出血及因此引起的入喉處神經(jīng)損傷[10]。本組無抽搐并發(fā)癥發(fā)生，但1例發(fā)生一過性聲嘶，為甲狀腺癌患者，考慮原因為神經(jīng)水腫的可能性大?？p合頸白線及頸前肌群，3D腹腔鏡系統(tǒng)的深度覺與空間方位的優(yōu)勢在縫合打結(jié)時更加明顯，其縫合速度明顯快于2D腹腔鏡。3D腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證范圍與傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)基本相同，適合腹腔鏡手術(shù)治療的甲狀腺疾病均可采用3D腹腔鏡系統(tǒng)。因此，3D腹腔鏡系統(tǒng)可廣泛應(yīng)用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)、甲亢、早期分化型甲狀腺癌等。

當然，3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)也有不足之處，如部分術(shù)者使用3D腹腔鏡系統(tǒng)后容易出現(xiàn)視疲勞、頭痛、面部不適等不良反應(yīng)；近視人員佩戴3D眼鏡有所不便；佩戴3D眼鏡有時出現(xiàn)鏡片起霧影響操作等。但隨著技術(shù)的進步，尤其裸眼3D系統(tǒng)的發(fā)展，上述缺點會得到克服。

總之，3D腹腔鏡系統(tǒng)還原了真實視覺中的三維立體手術(shù)視野，使腔鏡甲狀腺手術(shù)更精準、微創(chuàng)，為甲狀腺外科帶來了新的方向，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，立體視覺會成為未來手術(shù)操作的主流，3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)在甲狀腺疾病外科治療中會得到越來越廣泛的應(yīng)用[11]。

參考文獻：

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