鄭子芳，吳黎敏，簡(jiǎn)陳興，劉 偉

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院，福建 莆田，351100)

腔鏡技術(shù)用于甲狀腺外科已近20年[1]，Ohgami等[2]于2000年率先報(bào)道經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，是目前最常用的術(shù)式。近年，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，3D腔鏡技術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于臨床[3-7]，使甲狀腺疾病的外科治療進(jìn)入“精準(zhǔn)時(shí)代”?，F(xiàn)總結(jié)分析2014年1月至2017年9月我科完成的3D與2D腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)的臨床資料，探討3D腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)甲狀腺良性腫瘤，直徑最大6 cm；如腫瘤多發(fā)且局限于一葉，患側(cè)腺體直徑≤6 cm；行患側(cè)腺葉切除術(shù)，可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有頸部手術(shù)或放療史、凝血功能異常、嚴(yán)重心肺疾病不能耐受手術(shù)、甲狀腺炎、術(shù)前穿刺病理或術(shù)中冰凍為甲狀腺癌、胸骨后甲狀腺。符合標(biāo)準(zhǔn)共120例，以住院順序分為3D組與2D組，每組60例，兩組患者臨床資料見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)傳統(tǒng)手術(shù)，氣管插管全麻，患者取平臥分腿位，呈“大”字形，主刀立于患者兩腿間，扶鏡手立于右側(cè)。術(shù)前常規(guī)標(biāo)記頸正中線、甲狀軟骨及腫塊位置；胸骨前平雙乳頭連線中點(diǎn)偏右1～2 cm處做1.0 cm切口，分別于左、右乳暈上象限做0.5 cm切口，常規(guī)在擬定游離區(qū)域注射腎上腺素鹽水(膨脹液)[8]。用超聲刀分離胸前間隙、頸前間隙(圖1)，向上游離皮瓣至甲狀腺軟骨水平，雙側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌外緣；切開(kāi)頸白線至外科被膜，甲狀腺拉鉤拉開(kāi)患側(cè)頸前肌群。遵循峽部-下極-外側(cè)-上極-喉返神經(jīng)的操作順序，切開(kāi)峽部，顯露氣管，向內(nèi)上提拉腺體，顯露甲狀腺下極血管，離斷下極血管，保護(hù)下旁腺；游離外側(cè)間隙顯露甲狀腺中部血管并離斷；向下按壓腺體，顯露甲狀腺上極血管并離斷；向上提起腺體，于背側(cè)被膜層面用超聲刀銳性分離，注意保護(hù)喉返神經(jīng)及下旁腺(圖2)；切除腺體。取出標(biāo)本，頸白線常規(guī)縫合3針，放置負(fù)壓引流管并固定，縫合切口并胸前加壓包扎。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成(主刀在此研究前具有豐富2D腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)而無(wú)3D腔鏡經(jīng)驗(yàn))。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男女腫瘤直徑(cm)腫瘤位置(n)左右病理類型(n)結(jié)甲腺瘤3D組6036．42±7．818423．36±0．84293139212D組6036．92±8．320403．42±0．8927334317t/χ2值?0．3730．154?0．3710．1340．616P值0．7100．6950．7110．7140．432

圖1 游離頸前間隙(底邊為甲狀軟骨，兩邊為胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，呈倒三角形) 圖2 保護(hù)喉返神經(jīng)、下旁腺

1.3 觀察指標(biāo) 觀察分析兩組建立腔隙時(shí)間、腺葉切除時(shí)間、縫合頸白線時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、血管損傷、甲狀旁腺損傷、術(shù)中出血量、喉返神經(jīng)損傷(暫時(shí)性聲音嘶啞)、術(shù)后引流量、拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥等。其中腺葉切除時(shí)間由切開(kāi)頸白線至標(biāo)本游離，總手術(shù)時(shí)間為從切開(kāi)皮膚至引流管放置完成。

2 結(jié) 果

120例患者均順利完成腔鏡單側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。3D組腺葉切除時(shí)間、頸白線縫合時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于2D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)中血管損傷發(fā)生率明顯低于2D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；甲狀旁腺損傷、暫時(shí)性聲音嘶啞、一過(guò)性低鈣、皮下淤血、皮下積液、嗆咳、術(shù)后引流量、拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院費(fèi)用等兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2、表3。兩組術(shù)中血管損傷均在腔鏡下止血成功；誤切甲狀旁腺重新種植于胸鎖乳突肌間。術(shù)中無(wú)氣管、食管等損傷。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后6 h進(jìn)食半流質(zhì)，術(shù)后12～24 h下床活動(dòng)；術(shù)后如出現(xiàn)聲音嘶啞或嗆咳，常規(guī)激素(地塞米松10 mg或甲強(qiáng)龍4 mg)靜脈治療3 d，并口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等；術(shù)后低鈣予以靜脈或口服補(bǔ)鈣處理；無(wú)不可逆性神經(jīng)損傷及手足痙攣抽搐。術(shù)后采用電話、門診等方式隨訪，隨訪3～32個(gè)月，暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷均于術(shù)后3～6個(gè)月恢復(fù)。

組別建立腔隙時(shí)間(min)腺葉切除時(shí)間(min)縫合時(shí)間(min)總手術(shù)時(shí)間(min)出血量(ml)術(shù)后引流量(ml)拔管時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)總住院費(fèi)用(萬(wàn)元)3D組21．6±1．825．9±3．149．57±1．1180．9±3．4610．4±1．574．8±5．33．33±0．883．71±0．851．13±0．0722D組22．1±1．929．9±2．5612．80±2．56 89．5±4．2311．7±2．175．4±5．83．45±0．873．78±0．941．10±0．076t值?1．639?7．645?10．585?12．157?3．856?0．558?0．731?0．4081．774P值0．1040．0000．0000．0000．0000．5780．4660．6840．079

表3 兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況的比較[n(%)]

組別血管損傷頸前血管損傷下極血管損傷中極血管損傷上極血管損傷甲狀旁腺損傷3D組1(1．67)1(1．67)1(1．67)2(3．33)1(1．67)2D組2(3．33)4(6．67)3(5．00)4(6．67)5(8．33)χ2值4．1832．807P值0．0410．207

續(xù)表3

組別聲音嘶啞一過(guò)性低鈣皮下淤血皮下積液?jiǎn)芸?D組1(1．67)1(1．67)2(3．33)4(6．67)1(1．67)2D組4(6．67)3(5．00)3(5．00)4(6．67)1(1．67)χ2值1．8780．3090．20900P值0．3640．6191．0001．0001．000

3 討 論

腔鏡用于治療甲狀腺外科疾病已逐漸成熟，在外觀、美容等方面取得顯著成效，但在甲狀腺手術(shù)中，血管錯(cuò)綜復(fù)雜，解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)，周圍鄰近重要神經(jīng)、血管，雖然2D腔鏡可放大4倍，但二維視野缺乏景深，極易損傷細(xì)小血管、周圍組織，手術(shù)難度較大。近年3D腔鏡的出現(xiàn)為外科醫(yī)師還原了真實(shí)的手術(shù)視野，但國(guó)內(nèi)對(duì)3D甲狀腺手術(shù)報(bào)道甚少[9-11]。

鄒兆偉等[12]關(guān)于3D腹腔甲狀腺次全切除術(shù)的研究顯示，3D腔鏡可縮短總手術(shù)時(shí)間。本研究中，3D組腺葉切除時(shí)間較2D組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能因3D腔鏡的高清放大、三維視野特點(diǎn)，使處理甲狀腺周圍血管、入喉細(xì)小血管分支時(shí)顯露更加清晰，避免血管出血，縮短了操作時(shí)間；兩組建立腔隙時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于3D腔鏡可提供縱深感及精確空間定位，術(shù)者可更準(zhǔn)確地判斷進(jìn)針、出針的位置及方向，提高縫合效率[13]。本研究中，3D組頸白線縫合時(shí)間明顯短于2D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，總手術(shù)時(shí)間亦較2D組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

在并發(fā)癥方面，無(wú)論開(kāi)放手術(shù)抑或腔鏡手術(shù)，喉返神經(jīng)的顯露與保護(hù)、周圍血管的離斷、甲狀旁腺的原位保護(hù)及喉返神經(jīng)入喉處的處理往往是手術(shù)重點(diǎn)[14-15]。3D腔鏡可提供立體視野、縱深感放大作用，術(shù)者可清晰辨認(rèn)術(shù)中細(xì)小血管，便于精細(xì)分離，進(jìn)而減少術(shù)中副損傷的發(fā)生。本研究中，3D組血管損傷率明顯低于2D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3D組術(shù)中出血量為(10.4±1.5) ml，較2D組明顯減少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要為術(shù)中超聲刀熱傳導(dǎo)、器械牽拉引起，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為2%～17%[16]，本研究中兩組術(shù)中均未離斷喉返神經(jīng)。Maeda等[17]報(bào)道，腔鏡甲狀腺手術(shù)后暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率為2.2%～3.6%，本研究中術(shù)后聲音嘶啞總發(fā)生率為4.17%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似；3D組暫時(shí)性聲音嘶啞、甲狀旁腺損傷發(fā)生率均為1.67%，與2D組(6.67%、8.33%)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能本研究樣本量較少，尚需更多的手術(shù)醫(yī)師、更大宗的病例加入，增加樣本量以減少誤差；而兩組術(shù)后一過(guò)性低鈣、皮下淤血、皮下積液、嗆咳、術(shù)后引流量、拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院費(fèi)用等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

總之，3D腔鏡系統(tǒng)能提供更高的放大倍數(shù)、更強(qiáng)的手術(shù)圖像立體感與縱深感、更高的操作精確度，能明顯縮短腺葉切除時(shí)間、頸白線縫合時(shí)間及總手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中副損傷，且未增加術(shù)后并發(fā)癥，可提高手術(shù)安全性，在臨床上是可行、有效的。雖然3D較2D腔鏡具有上述優(yōu)勢(shì)，但由于3D腔鏡價(jià)格昂貴，且在實(shí)際手術(shù)過(guò)程中，3D腔鏡也有不足之處，如初次接觸者會(huì)感到頭暈、惡心等不適，近距離操作會(huì)導(dǎo)致眼睛干澀等，冷光源與鏡頭固定而角度無(wú)法調(diào)整，學(xué)術(shù)交流不便等，使得3D腔鏡使用受到限制；我們總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)，可進(jìn)行3D與2D模式的必要切換，如分離皮瓣、沖洗時(shí)使用2D模式，處理甲狀腺周圍血管、喉返神經(jīng)入喉處、縫合頸白線等使用3D模式，結(jié)合3D與2D腔鏡的優(yōu)點(diǎn)，使手術(shù)快捷、安全地完成。

參考文獻(xiàn)：

[1] Hüscher CS,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic right thyroid lobectomy[J].Surg Endosc,1997,11(8):877.

[2] Ohgami M,Ishii S,Arisawa Y,et al.Scarless endoscopic thyroidectomy:breast approach for better cosmesis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2000,10(1):1-4.

[3] Sahu D,Mathew MJ,Reddy PK.3D Laparoscopy-Help or Hype; Initial Experience of A Tertiary Health Centre[J].J Clin Diagn Res,2014,8(7):NC01-3.

[4] Sinha R,Sundaram M,Raje S,et al.3D laparoscopy:technique and initial experience in 451 cases[J].Gynecol Surg,2013,10(2):123-128.

[5] Alaraimi B,El Bakbak W,Sarker S,et al.A randomized prospective study comparing acquisition of laparoscopic skills in three-dimensional (3D) vs. two-dimensional (2D) laparoscopy[J].World J Surg,2014,38(11):2746-2752.

[6] Velayutham V,Fuks D,Nomi T,et al.3D visualization reduces operating time when compared to high-definition 2D in laparoscopic liver resection:a case-matched study[J].Surg Endosc,2016,30(1):147-153.

[7] Currò G,La Malfa G,Caizzone A,et al.Three-Dimensional (3D) Versus Two-Dimensional (2D) Laparoscopic Bariatric Surgery:a Single-Surgeon Prospective Randomized Comparative Study[J].Obes Surg,2015,25(11):2120-2124.

[8] Tae K,Song CM,Ji YB,et al.Comparison of surgical completeness between robotic total thyroidectomy versus open thyroidectomy[J].Laryngoscope,2014,124(4):1042-1047.

[9] 于威,劉銅軍,李春生,等.3D與2D腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的對(duì)比研究[J].中華普通外科雜志,2015,30(4):297-299.

[10] 洪清琦,羅琦,黃正接,等.3D高清腹腔鏡在腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015,15(11):976-978.

[11] 于修義,姜杰,耿國(guó)軍,等.3D電視胸腔鏡肺占位病變切除術(shù)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014,14(4):359-361.

[12] 鄒兆偉,黃宗海,李強(qiáng),等.3D腹腔鏡在經(jīng)胸乳入路甲狀腺次全切除術(shù)中的臨床效果[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,34(8):1233-1235.

[13] Honeck P,Wendt-Nordahl G,Rassweiler J,et al.Three-dimensional laparoscopic imaging improves surgical performance on standardized ex-vivo laparoscopic tasks[J].J Endourol,2012,26(8):1085-1088.

[14] 王平.腔鏡甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù)技巧[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(4):252-254

[15] 王波,徐旭東,劉寧,等.腔鏡甲狀腺切除術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(6):560-562.

[16] Hillermann CL,Tarpey J,Phillips DE.Laryngeal nerve identification during thyroid surgery - feasibility of a novel approach[J].Can J Anaesth,2003,50(2):189-192.

[17] Maeda S,Shimizu K,Minami S,et al.Video-assisted neck surgery for thyroid and parathyroid diseases[J].Biomed Pharmacother,2002,56 Suppl 1:92s-95s.