(平輿縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 平輿 463400)

隨著患者自身需求的增加與現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，近年來我國剖宮產(chǎn)率呈逐步增高趨勢。剖宮產(chǎn)雖可使產(chǎn)婦得以順利分娩，但易導致感染、產(chǎn)后出血、異位妊娠、前置胎盤等多種并發(fā)癥[1]，其中兇險性前置胎盤即為剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期并發(fā)癥之一。兇險性前置胎盤造成的胎盤粘連或者植入是引發(fā)產(chǎn)時與產(chǎn)后出血的主要原因之一，發(fā)生率高、來勢兇猛，嚴重威脅母嬰的生命安全[2]。尋找簡單、快速、有效的止血方法應引起臨床高度重視。本研究回顧性分析了2015年2月～2017年2月本院收治的97例兇險性前置胎盤患者臨床資料，觀察子宮動脈下行支結(jié)扎聯(lián)合子宮下段壓迫縮窄縫合術(shù)預防其產(chǎn)后出血的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將97例兇險性前置胎盤患者依據(jù)術(shù)式不同分為對照組(48例)、觀察組(49例)?；颊呔谛g(shù)前予以MRI和彩色多普勒檢查，并于術(shù)中明確為前置胎盤。排除合并免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、精神障礙及嚴重心、腎、肝等臟器功能異常者。對照組：年齡24～37歲，平均(30.48±5.16)歲；孕周27～40周，平均(36.24±2.76)周；孕次2～5次，平均(3.04±0.96)次；產(chǎn)次2～3次，平均(2.45±0.40)次。觀察組：年齡25～38歲，平均(31.13±5.29)歲；孕周28～41周，平均(36.49±2.35)周；孕次2～5次，平均(3.26±0.71)次；產(chǎn)次2～3次，平均(2.47±0.32)次。兩組年齡、孕次、孕周、產(chǎn)次等基線資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會審批通過，患者知曉本研究并簽訂同意書。

1.2方法 對照組：在胎兒及胎盤娩出后采取B-Lynch縫合，子宮下段紗布填塞止血：首先進行縫合，暫不打結(jié)，之后以卵圓鉗夾住紗布條一端送進宮頸口外，由下至上填塞宮頸與子宮下段，直至子宮切口水平，仔細填塞并壓緊子宮下段；打結(jié)B-Lynch縫合線，關(guān)閉子宮切口。觀察組：采取子宮動脈下行支結(jié)扎聯(lián)合子宮下段壓迫縮窄縫合術(shù)：患者全麻，術(shù)前于頸內(nèi)靜脈置管，在剝離胎盤后下推膀胱到子宮頸內(nèi)口水平，于此平面結(jié)扎兩側(cè)子宮動脈下行支，之后平行間斷排比縫合薄弱子宮下段前壁或/和后壁，并打結(jié)在子宮漿膜面；行間斷縫合時前壁或后壁各自采取全層縫合，注意勿貫穿至對側(cè)壁；縫針進入子宮肌層約3.0 cm后出針，打結(jié)，進而提高縫合速度與效果。對兩組患者中止血無效者，行子宮切除或子宮動脈栓塞，對存在周圍臟器侵犯穿透性胎盤植入者于胎兒娩出后采取主動性子宮切除與胎盤植入器官部分切除。進行操作時，F(xiàn)oley尿管每15 min放松1次，以促進子宮血流恢復及判定止血效果，術(shù)中短時間內(nèi)出血量>1500 ml與脈搏增快、血壓降低、合并急性失血性休克者行輸血治療；短時間內(nèi)出血量>2000 ml者采用凝血物質(zhì)制劑以防止彌散性血管內(nèi)凝血。

1.3觀察指標 ①比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、子宮切除率、子宮動脈栓塞率、輸血率等；②比較兩組術(shù)后24 h出血量、卡前列素氨丁三醇與縮宮素用量、住院時間；③術(shù)后隨訪2個月，以SF-36量表評定兩組術(shù)前、術(shù)后2個月的生活質(zhì)量，評分越高生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中情況比較 觀察組手術(shù)時間、出血量、子宮切除率、子宮動脈栓塞率與輸血率均較對照組降低。詳見表1。

2.2兩組患者術(shù)后情況比較 兩組住院時間、術(shù)后24h出血量與術(shù)后卡前列素氨丁三醇用量比較有統(tǒng)計學意義，縮宮素用量無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3兩組患者SF-36評分比較 與術(shù)前比較，術(shù)后2個月兩組SF-36評分均有所提高，差異有統(tǒng)計學意義；兩組術(shù)后2個月SF-36評分比較差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標的比較

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標的比較

表3 兩組患者SF-36評分的比較分)

3 討論

兇險性前置胎盤為產(chǎn)科多發(fā)病之一，其診斷主要依據(jù)瘢痕子宮和前置胎盤，胎盤植入風險高，因其易造成術(shù)后出血且出血較兇猛，常會引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血、休克等嚴重并發(fā)癥，致使子宮切除率增高，嚴重者處置不當極易引起死亡。尤其是宮頸管部位產(chǎn)生的前置胎盤，由于其位置低，難以進行止血操作，易造成兇險性大出血[3]。故尋找簡單、高效、安全止血方法對保證母嬰健康及產(chǎn)婦預后狀態(tài)尤為重要。

施行兇險性前置胎盤手術(shù)時，如何有效處理子宮下段胎盤剝離面出血為術(shù)中最大的問題，臨床常推薦采取多種方法聯(lián)合的方式進行止血處理[4]。采取B-Lynch縫合聯(lián)合子宮下段紗布填塞雖可對子宮下段實施有效止血，避免因前置胎盤侵犯子宮頸管或附著在子宮下段時由于其位置較低且附著部位組織收縮力較薄弱造成止血效果欠佳的問題，但若子宮下段存在活躍胎盤剝離面出血時，僅采取紗布壓迫止血不徹底[5]。劉勁松等[6]研究報道，于中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中采取子宮下段壓迫縫合術(shù)可有效阻止胎盤剝離面出血，且止血有效率達91.1%。但亦有研究指出，該術(shù)式未對子宮血管進行單獨處理，若發(fā)生兇猛術(shù)中出血時止血效果不佳[7]。因此，本研究采取子宮動脈下行支結(jié)扎聯(lián)合子宮下段壓迫縮窄縫合術(shù)，于子宮頸組織學內(nèi)口平面結(jié)扎兩側(cè)子宮動脈下行支，可迅速減小子宮下段腔隙的直徑，有效降低胎盤剝離面出血量；平行間斷排比縫合薄弱子宮下段前壁或/和后壁，可明顯增加肌壁厚度，提高止血效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、子宮切除率、子宮動脈栓塞率、輸血率均低于對照組，且術(shù)后卡前列素氨丁三醇用量少于對照組。充分說明采取該術(shù)式可有效預防產(chǎn)后出血發(fā)生，促進患者恢復，降低子宮切除率、子宮動脈栓塞率、輸血率。此外，觀察組術(shù)后2個月SF-36評分高于對照組，提示該術(shù)式治療后有助于改善患者生活質(zhì)量。實施該術(shù)式時需注意因子宮動脈下行支位置較低，應向下深推膀胱；當遇到嚴重粘連時，應清晰辨識盆底解剖結(jié)構(gòu)并熟練進行相應分離操作。

綜上所述，予以兇險性前置胎盤患者子宮動脈下行支結(jié)扎聯(lián)合子宮下段壓迫縮窄縫合術(shù)治療可有效預防產(chǎn)后出血的發(fā)生，降低子宮切除率、子宮動脈栓塞率、輸血率，促進患者恢復，改善其生活質(zhì)量。

[1] 唐未坤,劉杰,張欣偉.卡前列素氨丁三醇預防前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床效果評價[J].中國婦幼保健,2015,30(28):4908-4909.

[2] 李素芬,楊鷹.剖宮產(chǎn)術(shù)前子宮動脈置管術(shù)中行栓塞術(shù)對防治兇險性前置胎盤產(chǎn)后出血的療效評價[J].第三軍醫(yī)大學學報,2015,37(21):2203-2206.

[3] 余琳,胡可佳,楊慧霞.2008-2014年兇險性前置胎盤的回顧性臨床研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2016,51(3):169-173.

[4] 朱利平.子宮胎盤剝離面縫扎術(shù)聯(lián)合雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎治療兇險性前置胎盤的效果分析[J].中外醫(yī)學研究,2016,14(34):115-116.

[5] 王潔,郭紅霞,王晨虹,等.子宮動脈下行支結(jié)扎加子宮下段壓迫縮窄縫合術(shù)治療兇險性前置胎盤所致產(chǎn)后出血[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2015,18(7):502-506.

[6] 劉勁松.子宮下段壓迫縫合術(shù)在中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床應用[J].中國生育健康雜志,2013,24(3):1957.

[7] 彭方亮,周曉.兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中早期結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支的臨床應用[J].重慶醫(yī)學,2015,44(22):3131-3132.