羅玲，尹立雪

1.川北醫(yī)學(xué)院，四川南充 637000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院、四川省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)研究所，四川成都 610072；

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種累及多器官的慢性自身免疫性炎癥疾病，多發(fā)生于育齡期女性。心血管系統(tǒng)是SLE最常累及的靶器官之一，心血管疾病是晚期SLE的主要致死原因[1]。隨著SLE臨床診療水平的提高，早期病變活動(dòng)導(dǎo)致的較高死亡率顯著降低，但SLE患者心血管疾病發(fā)生率仍顯著增加，心臟疾病是其主要死亡原因之一[2-3]。超聲成像是目前評(píng)價(jià)心血管結(jié)構(gòu)和功能的主要無(wú)創(chuàng)可視化方法。本文擬對(duì)SLE患者心血管系統(tǒng)的病理改變和超聲研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 SLE的心血管系統(tǒng)主要病理改變

SLE心血管系統(tǒng)損傷的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，多認(rèn)為傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素、SLE患者炎癥過(guò)程中自身抗體的產(chǎn)生、循環(huán)免疫復(fù)合物的形成及藥物治療之間的復(fù)雜相互作用促進(jìn)了 SLE患者心血管疾病的進(jìn)展[4-5]。SLE心血管系統(tǒng)受累主要表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化、心肌病變、瓣膜病變、心包病變、心律失常等。

1.1 動(dòng)脈粥樣硬化 SLE患者由于炎癥免疫反應(yīng)早期即可引起血管內(nèi)皮損傷及功能障礙，形成亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化，致使血管彈性功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。既往研究表明[6]，SLE患者與年齡、性別、血壓等相匹配的普通人群相比，其臨床前期頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（intima-media thickness，IMT）明顯增厚、頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率顯著升高（圖1、2）。既往研究分別對(duì)兩組SLE患者隊(duì)列隨訪8.6年和10年發(fā)現(xiàn)，冠心病的發(fā)生率分別為13.0%和8.5%[7-8]。

1.2 心肌病變 SLE患者的心肌病變由多種因素引起，包括自身免疫性炎癥、藥物及其他病因等。Apte等[9]對(duì)496例SLE患者研究發(fā)現(xiàn)，心肌炎的發(fā)病率為10.7%。不同的病程時(shí)期心肌病理改變可表現(xiàn)為心肌水腫、心內(nèi)膜心肌纖維化或心肌梗死[10]。狼瘡性心肌病早期多無(wú)明顯臨床癥狀，可發(fā)展為心力衰竭。Ward[11]研究發(fā)現(xiàn)，SLE患者因充血性心力衰竭的入院率是年齡相匹配的普通患者的3.8倍。

圖1 女，40歲，SLE。頸總動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈斑塊形成

圖2 女，40歲，正常人。頸總動(dòng)脈聲像圖

1.3 心內(nèi)膜和瓣膜病變 疣狀心內(nèi)膜炎是 SLE患者的典型病變[12]。疣狀贅生物通常鄰近瓣膜的邊緣，由免疫復(fù)合物、單核細(xì)胞、蘇木紫小體、纖維蛋白和血小板血栓堆積構(gòu)成，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣和三尖瓣較常受累。瓣膜病變主要表現(xiàn)為瓣膜增厚、瓣膜贅生物及瓣膜關(guān)閉不全，瓣膜狹窄較少見(jiàn)[13]。瓣膜病變可能會(huì)增加嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Roldan等[14]對(duì) SLE患者平均隨訪5年發(fā)現(xiàn)，合并瓣膜病變者腦卒中、外周栓塞、心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎和死亡的聯(lián)合發(fā)生率為22%，而無(wú)瓣膜疾病患者為15%。

1.4 心包病變 心包受累是最常見(jiàn)的狼瘡性心臟受累表現(xiàn)，也是引起癥狀性心臟病最常見(jiàn)的原因。心包炎最常發(fā)生于SLE患者活動(dòng)期和復(fù)發(fā)期。SLE患者心包積液的發(fā)病率為25.4%（圖3），是正常人的30.52倍[15]。

圖3 SLE患者活動(dòng)期出現(xiàn)心包積液（箭）

1.5 心律失常 QT間期延長(zhǎng)是心臟猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。多項(xiàng)研究表明，SLE患者QT間期延長(zhǎng)發(fā)生率較高，但其病理機(jī)制尚不清楚[17-18]。Rivera-López等[19]研究報(bào)道，SLE患者QT間期延長(zhǎng)與脈搏波傳播速度呈正相關(guān)，并與亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化存在一定的相關(guān)性。

2 超聲定量評(píng)估SLE患者動(dòng)脈病變

2.1 頸動(dòng)脈超聲及其新技術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈病變的評(píng)估通過(guò)頸動(dòng)脈二維超聲可發(fā)現(xiàn)SLE患者頸動(dòng)脈IMT增厚及斑塊明顯增多[6]。然而，單純IMT觀察對(duì)臨床前期的頸動(dòng)脈彈性功能改變敏感度較差。結(jié)合其他新技術(shù)定量評(píng)估 SLE患者頸動(dòng)脈的彈性功能和結(jié)構(gòu)有可能作為預(yù)測(cè)其早期血管病變的方法。

2.1.1 血管回聲跟蹤（E-tracking，ET）技術(shù) ET技術(shù)是通過(guò)自動(dòng)采集血管搏動(dòng)所產(chǎn)生的射頻信號(hào)，描記血管前后壁實(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng)軌跡，再通過(guò)分析軟件自動(dòng)算出血管各彈性參數(shù)指標(biāo)，如彈性模量（EP）、僵硬指數(shù)（β）、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWVβ）、順應(yīng)性（AC）等。既往研究表明[20]，ET技術(shù)可早期發(fā)現(xiàn)SLE患者頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)正常時(shí)已出現(xiàn)EP、β、PWVβ明顯升高及AC顯著減低，可以對(duì)SLE患者頸動(dòng)脈的彈性功能進(jìn)行早期定量評(píng)估，對(duì)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展有重要的臨床意義。

2.1.2 瞬時(shí)波強(qiáng)（wave intensity，WI）技術(shù) 基于彩色多普勒和ET技術(shù)，測(cè)量循環(huán)系統(tǒng)中動(dòng)脈血管內(nèi)任意點(diǎn)的WI來(lái)評(píng)估心血管系統(tǒng)的總體功能，WI有2個(gè)正向波和1個(gè)負(fù)向波，分別是收縮早期的瞬時(shí)加速度波強(qiáng)峰值W1波、收縮晚期的瞬時(shí)減速度波強(qiáng)峰值W2波和收縮中期的負(fù)向波NA[21]。利用WI技術(shù)評(píng)估SLE患者頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能時(shí)，其衍生指標(biāo)β、EP和PWVβ增高，但W2不同的研究結(jié)果不同[22-23]。W2既受心臟舒張功能的影響，也受大動(dòng)脈AC的影響，故不同的研究其結(jié)果有一定的差異。

2.1.3 二維應(yīng)變成像 大動(dòng)脈是彈性動(dòng)脈，隨著心臟的收縮和舒張，管壁會(huì)發(fā)生相應(yīng)的形變。二維應(yīng)變成像是基于斑點(diǎn)追蹤成像的一項(xiàng)新技術(shù)，可利用應(yīng)變成像技術(shù)測(cè)量動(dòng)脈壁圓周應(yīng)變及應(yīng)變率分析大動(dòng)脈的彈性。李秀云等[24]研究表明，圓周應(yīng)變及應(yīng)變率是比頸動(dòng)脈IMT更早反映SLE患者血管受累的信號(hào)。二維應(yīng)變成像各參數(shù)在一定程度上可以反映彈性動(dòng)脈的機(jī)械特性，但有待更多臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

2.2 超聲對(duì)肱動(dòng)脈內(nèi)皮舒張功能的評(píng)估 Corretti等[25]創(chuàng)造了使用高分辨率超聲觀測(cè)肱動(dòng)脈擴(kuò)張程度判定血管內(nèi)皮功能的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法，血流介導(dǎo)的肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張（flow mediated vasodilation，F(xiàn)MD）=[（反應(yīng)性充血后肱動(dòng)脈內(nèi)徑－反應(yīng)性充血前肱動(dòng)脈內(nèi)徑）/反應(yīng)性充血前肱動(dòng)脈內(nèi)徑]×100%，該值降低反映血管內(nèi)皮依賴性舒張功能受損。Wang等[26]的一項(xiàng)薈萃分析表明，SLE患者較健康對(duì)照組FMD明顯降低，F(xiàn)MD可作為早期評(píng)估SLE患者亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo)。

2.3 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）對(duì)主動(dòng)脈病變的評(píng)估 TEE不僅可以早期準(zhǔn)確地評(píng)估SLE患者的瓣膜病變，還可以定量評(píng)估主動(dòng)脈粥樣硬化（aortic atherosclerosis，AA）。Roldan等[27]采用TEE對(duì)47例SLE患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈IMT增厚和斑塊的發(fā)生率明顯高于健康人群，且 AA與環(huán)磷酰胺的治療呈負(fù)相關(guān)，即環(huán)磷酰胺的治療對(duì)AA有預(yù)防作用。近年，Roldan等[28]再次使用TEE對(duì)SLE進(jìn)行研究，采用壓力應(yīng)變彈性模量（pressurestrain elastic modulus，PSEM）評(píng)估主動(dòng)脈僵硬指數(shù)，PSEM=[k（sBP－dBP）/（sD－dD）/dD]/10 000，其中k=133.3，結(jié)果表明SLE患者PSEM明顯增高，PESM與左心舒張功能降低顯著相關(guān)。

2.4 超聲對(duì)肺動(dòng)脈壓力的評(píng)估 SLE相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓（SLE-PAH）的發(fā)病率為0.5%～43.0%[29]，其遠(yuǎn)期生存率低[30]，采用免疫抑制劑治療可以降低肺動(dòng)脈壓力[31]，故對(duì) SLE-PAH的早期篩查具有重要的臨床意義。使用連續(xù)型多普勒測(cè)量三尖瓣反流速度可以量化評(píng)估SLE患者的肺動(dòng)脈壓力。近年，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（stress echocardiography，SE）為肺動(dòng)脈高壓的早期診療提供了新的視野。Kusunose等[32]利用SE對(duì)78例結(jié)締組織?。╟onnective tissue disease，CTD）患者隨訪 5年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)異常的平均肺動(dòng)脈壓/心排量（△mPAP/△Q）是CTD-PAH進(jìn)展過(guò)程中的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，對(duì)其早期篩查和預(yù)后評(píng)價(jià)具有重要的臨床意義。目前國(guó)內(nèi)SE尚未廣泛應(yīng)用于臨床，但其作為無(wú)創(chuàng)評(píng)估方法具有巨大潛力。

3 超聲心動(dòng)圖可視化評(píng)價(jià)SLE患者的心臟病變

SLE復(fù)雜的免疫炎癥反應(yīng)可引起心臟結(jié)構(gòu)及功能的一系列改變，早期可無(wú)明顯臨床癥狀。超聲心動(dòng)圖是目前無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能最常用的檢查技術(shù)。新型的超聲心動(dòng)圖技術(shù)還可以評(píng)估SLE患者亞臨床心臟受累。與心電圖同步顯示可更準(zhǔn)確地了解心臟各時(shí)相結(jié)構(gòu)功能的改變，還可用于評(píng)價(jià)心律失常和心肌電興奮-機(jī)械收縮偶聯(lián)。

3.1 常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE） TTE可直接多切面觀察心包積液和增厚情況、觀察瓣膜結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)及室壁運(yùn)動(dòng)情況。通過(guò)測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室室壁厚度及計(jì)算左心室質(zhì)量指數(shù)觀察左心室構(gòu)型的改變。Chen等[15]納入22項(xiàng)研究的薈萃分析結(jié)果表明，TTE可以準(zhǔn)確評(píng)估SLE患者早期心包積液及左心室構(gòu)型改變。

根據(jù)最新指南[33]，二維超聲心動(dòng)圖參數(shù)二尖瓣早期充盈（E波）速度、二尖瓣舒張晚期充盈（A波）速度、二尖瓣E/A比值、二尖瓣減速時(shí)間及左心房最大容積指數(shù)可評(píng)估左心室舒張功能，但僅用上述指標(biāo)評(píng)估左心室舒張功能時(shí)，由于受心率、前后負(fù)荷等多種因素的影響而存在假性正常化。在對(duì)瓣膜病變的評(píng)估方面，TEE明顯優(yōu)于TTE[34]。由此可見(jiàn)，僅用TTE對(duì)心臟結(jié)構(gòu)及功能進(jìn)行評(píng)估不完善，需結(jié)合其他超聲技術(shù)綜合準(zhǔn)確評(píng)估心臟功能。

3.2 組織多普勒成像（tissue Doppler imaging，TDI）TDI是測(cè)量和顯示局部心肌運(yùn)動(dòng)速度的技術(shù)。脈沖多普勒組織速度成像可通過(guò)測(cè)量心肌收縮期峰值速度（s'）、舒張?jiān)缙诜逯邓俣龋╡'）、舒張晚期峰值速度（a'）定量評(píng)估節(jié)段心肌的功能狀態(tài)。根據(jù)最新指南[33]，e'、E/e'是評(píng)估心室舒張功能的主要指標(biāo)。Buss等[35]研究表明，TDI對(duì) SLE患者臨床前期左心室功能的評(píng)估較常規(guī) TTE更為敏感。此外，已有多項(xiàng)研究表明，通過(guò)TDI測(cè)量Tei指數(shù)（Tei指數(shù)=IRT+ICT/ET）可以準(zhǔn)確反映SLE患者早期左、右心室整體功能變化[36-37]。TDI突破了既往超聲心動(dòng)圖目測(cè)分析室壁運(yùn)動(dòng)的局限性。然而，TDI具有角度依賴性，且心臟在心腔的擺動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)等會(huì)影響TDI對(duì)心臟運(yùn)動(dòng)分析的準(zhǔn)確性。隨著超聲新技術(shù)的發(fā)展，TDI與三維超聲心動(dòng)圖、心肌聲學(xué)造影等完美結(jié)合，必將為診療提供更為準(zhǔn)確的信息。

3.3 斑點(diǎn)追蹤成像（speckle tracking imaging，STI）STI利用斑點(diǎn)追蹤技術(shù)自動(dòng)追蹤斑點(diǎn)運(yùn)動(dòng)，獲取心肌組織縱向、徑向、圓周應(yīng)變和旋轉(zhuǎn)角度等形變參數(shù)以評(píng)估心肌功能狀態(tài)[38]。SLE患者的SPECT和心臟MRI研究發(fā)現(xiàn)，患者臨床前期即已出現(xiàn)心肌灌注異常[39-40]，可能導(dǎo)致心肌功能異常改變。高帥等[41]研究表明，SLE患者左心室構(gòu)型及左心室射血分?jǐn)?shù)正常時(shí)，其左心室整體縱向、徑向、圓周應(yīng)變均減低，提示SLE患者存在亞臨床心肌功能障礙。此外，Bulut等[42]研究發(fā)現(xiàn)，SLE患者不僅臨床前期縱向、徑向及周向應(yīng)變指標(biāo)均減低，其扭轉(zhuǎn)參數(shù)在 SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)（SLEDAI）＞17時(shí)明顯降低。上述研究表明，STI可對(duì)SLE患者亞臨床心肌功能障礙做出定量、準(zhǔn)確的評(píng)估。STI無(wú)角度依賴性，為臨床評(píng)估心肌功能提供了全新的技術(shù)方法。見(jiàn)圖4、5。

圖4 女，28歲，SLE。STI分析顯示左心室心尖長(zhǎng)軸整體縱向應(yīng)變?yōu)?18.3%

圖5 女，28歲，正常人。STI分析顯示左心室心尖長(zhǎng)軸整體縱向應(yīng)變?yōu)?24.7%

3.4 TEE TEE可排除肥胖、肋骨及肺氣腫等多種因素的影響，顯示清晰的聲像圖。Roldan等[43]對(duì)81例SLE患者和75例健康對(duì)照組研究發(fā)現(xiàn)，SLE患者疣狀心內(nèi)膜炎的發(fā)生率顯著高于健康對(duì)照組，TEE和TTE對(duì)瓣膜贅生物、瓣膜增厚、瓣膜反流的診斷率分別為46%比6%、70%比52%、30%比23%，TEE診斷瓣膜病變的敏感度顯著高于 TTE。另一項(xiàng)研究報(bào)道[44]，在診斷SLE患者瓣膜反流（二尖瓣反流、主動(dòng)脈瓣反流）、瓣膜贅生物的數(shù)量及大小方面，3D-TEE顯著優(yōu)于2D-TEE。3D-TEE對(duì)SLE患者的研究還需進(jìn)一步證實(shí)其臨床應(yīng)用價(jià)值。

4 介入性超聲對(duì)SLE患者心包病變的診療

超聲引導(dǎo)下心包穿刺能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺全過(guò)程，準(zhǔn)確、安全、成功率高。沈世華等[45]研究證實(shí)，超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流是目前心包積液較理想的診療技術(shù)。少數(shù)SLE患者以心臟壓塞癥狀就診，超聲可快速確診且及時(shí)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮心包穿刺引流緩解患者的癥狀[46]，并可快速評(píng)估患者心臟結(jié)構(gòu)和功能，為臨床診療提供重要信息。

5 展望

目前，國(guó)內(nèi)SE及3D-STI等超聲新技術(shù)在SLE患者中的應(yīng)用尚存在不足，可多學(xué)科聯(lián)合進(jìn)一步開(kāi)展超聲新技術(shù)的臨床研究，提高對(duì)SLE患者臨床前期血流動(dòng)力學(xué)及心肌力學(xué)改變的認(rèn)識(shí)。此外，應(yīng)加強(qiáng)SLE患者心室-動(dòng)脈匹配功能的臨床研究，為其系統(tǒng)性的診斷及治療提供更有價(jià)值的臨床信息。

近年來(lái)，SLE與基因調(diào)控的關(guān)系受到重視，探索將某些生物標(biāo)志物與各種超聲結(jié)構(gòu)功能成像相結(jié)合，進(jìn)一步提高對(duì) SLE患者早期心血管系統(tǒng)受累診療的敏感度和特異度。

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