胡美娟，周愛云，劉娟，徐盼，齊祥飛

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科,江西南昌 330006；

女性盆底功能障礙性疾病是指因盆腔支持結(jié)構(gòu)缺陷或損傷及功能障礙造成的一組疾病，主要表現(xiàn)為盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁和糞失禁等[1-2]。女性盆底從垂直方向分為前、中、后3個腔室，前盆腔包括膀胱、尿道和陰道前壁，中盆腔包括陰道頂端、子宮，后盆腔主要包括陰道后壁、直腸、肛管和會陰體，盆底功能障礙可量化到各個腔室，目前關(guān)于前、中盆腔功能障礙的研究較多，而后盆腔功能障礙報道較少[3-7]。本研究擬利用剪切波彈性成像（shear wave elasticity，SWE）技術(shù)初步探討不同分娩方式對后盆腔支持組織會陰體形態(tài)及硬度的影響，為臨床醫(yī)師評估產(chǎn)婦會陰體恢復(fù)情況提供信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年12月－2017年8月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)后42~56 d行常規(guī)復(fù)查的初產(chǎn)婦160例（已育組），根據(jù)分娩方式不同分為剖宮產(chǎn)組（80例）和陰道分娩組（80例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡25~35 歲，孕前體重指數(shù)（body mass index，BMI）均為19~24 kg/m2，孕周37~42 周，胎兒體重2.5~4.0 kg，單胎妊娠；惡露干凈；無慢性咳嗽史、便秘史和盆腔手術(shù)史。排除近期內(nèi)嚴(yán)重呼吸道感染、呼吸困難、劇烈咳嗽或不能配合完成相關(guān)動作者；排除孕前盆腔器官脫垂和尿失禁家族史。另選擇同期健康體檢的育齡期未育女性100例作為未育組。3組受檢者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 3組一般資料比較（±s）

表1 3組一般資料比較（±s）

分組例年齡BMI 孕周數(shù)（歲）（kg/m2）（周）未育組 100 26.91±2.86 21.37±1.76 －陰道分娩組80 27.05±2.46 21.56±1.25 38.86±3.06剖宮產(chǎn)組 80 27.32±2.28 21.16±2.15 38.55±2.23

1.2 儀器與方法 超聲診斷儀采用具有SWE功能的法國 Supersonic Imagaing公司 Aixplorer全數(shù)字化彩色多普勒超聲波診斷儀，SE12-3 腔內(nèi)探頭，頻率3~12 MHz。檢查前將超聲探頭覆蓋無毒、無害、無污染的水晶泥并套上乳膠套，囑受檢者排空大小便，取截石位等待檢查。

二維灰階超聲檢查：將探頭垂直骶骨置于陰道外口，恥骨聯(lián)合位于探頭12點鐘方向，肛門位于6點鐘方向，取肛門直腸正中矢狀切面，顯示會陰體為介于陰道后壁與肛門之間的高回聲楔形肌性組織，觀察會陰體形態(tài)、內(nèi)部回聲及與周邊毗鄰關(guān)系；囑受檢者行最大縮肛動作，將探頭稍向頭腹側(cè)調(diào)整，可見會陰體迅速變細(xì)長向頭腹側(cè)移動，同時周圍的陰道后壁、直腸、脂肪組織等也隨之向頭腹側(cè)運動，分別測量靜息、縮肛狀態(tài)下會陰體的深度和高度，計算會陰體收縮幅度（深度收縮幅度=縮肛狀態(tài)下會陰體深度-靜息狀態(tài)下會陰體深度，高度收縮幅度=靜息狀態(tài)下會陰體高度-縮肛狀態(tài)下會陰體高度），見圖1。

圖1 女，27歲，正常未育。二維灰階圖像上會陰體為介于陰道后壁與肛門之間的均質(zhì)高回聲結(jié)構(gòu)（箭，A）；靜息狀態(tài)下測量會陰體（箭）的高度和深度值（B）；囑受檢者縮肛動作后，會陰體變細(xì)變長（箭），并在該狀態(tài)下測量會陰體的大?。–）

彈性超聲檢查：灰階圖像清晰顯示高回聲會陰體結(jié)構(gòu)，探頭輕觸陰道外口皮膚表面，不施加外力，啟動SWE模式，取樣框（扇形）覆蓋會陰體，通過發(fā)射聲輻射叩擊組織施加激勵，形成彩色編碼的圖像，穩(wěn)定探頭靜置5 s左右，待感興趣區(qū)（ROI）內(nèi)色彩盡量充填后凍結(jié)圖像，觀察靜息狀態(tài)下會陰體的圖像顏色編碼，啟動定量分析系統(tǒng)（Q-BOX）功能將其置于 ROI，測量會陰體靜息狀態(tài)的楊氏模量值；囑受檢者行最大縮肛動作并將探頭向頭腹側(cè)調(diào)整，觀察會陰體彈性圖像顏色編碼的變化，待圖像穩(wěn)定后凍結(jié)，測量縮肛狀態(tài)下會陰體的楊氏模量值（圖2）。彈性成像最大量程采用儀器統(tǒng)一預(yù)設(shè)值180 kPa，Q-BOX（圓形）直徑統(tǒng)一設(shè)置為5 mm×5 mm，自動得出 Q-BOX區(qū)域內(nèi)組織的平均、最小和最大楊氏模量值，每次測量取平均楊氏模量值，儲存所需圖像。

圖2 女，26歲，經(jīng)陰道分娩后46 d。啟動SWE模式，靜息狀態(tài)下會陰體（箭）顏色編碼為純藍(lán)色（A）；囑受檢者縮肛動作后，會陰體（箭）彈性圖像顏色變亮（B）

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件，如楊氏模量值符合正態(tài)分布且方差齊，以±s表示，會陰體靜息及縮肛狀態(tài)下超聲各參數(shù)值組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，3組間各參數(shù)值比較采用方差分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 會陰體超聲形態(tài)參數(shù)比較 260例受檢者均可獲得滿意的會陰體二維灰階圖像。超聲形態(tài)參數(shù)結(jié)果顯示，3組受檢者會陰體收縮幅度（深度差值和高度差值）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中陰道分娩組會陰體收縮幅度較未育組明顯減低（P<0.05），見表2。

表2 3組會陰體超聲形態(tài)參數(shù)的比較（±s，mm）

表2 3組會陰體超聲形態(tài)參數(shù)的比較（±s，mm）

注：與未育組比較，*P<0.05；與剖宮產(chǎn)組比較，#P<0.05

分組 例數(shù)會陰體深度會陰體高度靜息狀態(tài)縮肛狀態(tài)差值靜息狀態(tài)縮肛狀態(tài)差值未育組100 15.90±1.53 17.89±1.67 1.99±0.45 8.40±0.72 6.31±0.70 2.10±0.51剖宮產(chǎn)組80 15.48±1.46 16.98±1.53 1.49±0.52*8.79±1.03 7.22±1.11 1.57±0.67*陰道分娩組80 15.58±1.59 16.49±1.80 0.91±0.68*#8.62±1.48 7.94±1.16 0.68±0.49*#

2.2 會陰體楊氏模量值的比較 本研究中 260例受檢者均可獲得穩(wěn)定的SWE圖像。SWE圖像顯示，靜息狀態(tài)下、縮肛狀態(tài)下已育組會陰體楊氏模量平均值較未育組減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；陰道分娩組會陰體楊氏模量平均值低于剖宮產(chǎn)組（P<0.05）。見表3。

表3 3組靜息及最大縮肛狀態(tài)下會陰體楊氏模量值的比較（±s，kPa）

表3 3組靜息及最大縮肛狀態(tài)下會陰體楊氏模量值的比較（±s，kPa）

注：與未育組比較，*P<0.05；與剖宮產(chǎn)組比較，#P<0.05

分組 例數(shù)楊氏模量值t值P值靜息狀態(tài)縮肛狀態(tài)未育組100 34.60±3.01 44.37±3.98-16.681<0.05剖宮產(chǎn)組80 29.89±3.71*38.38±3.41*-47.217<0.05陰道分娩組80 24.17±4.23*#28.25±4.35*#-15.878<0.05 F值58.482 123.780 P值<0.05<0.05

3 討論

后盆腔功能障礙性疾病主要是指陰道后壁支持組織損傷，導(dǎo)致陰道后壁脫垂、直腸脫垂和糞失禁等[8-9]。會陰體作為陰道后壁重要的支持組織，具有固定肛門直腸和陰道遠(yuǎn)端組織、承托盆腔器官、維持大便自禁狀態(tài)等功能[10]，當(dāng)受到損傷時其支持能力減弱，可出現(xiàn)后盆腔功能障礙。本研究采用常規(guī)超聲聯(lián)合SWE實時觀察會陰體形態(tài)學(xué)及硬度的改變來間接反映會陰體肌力受損程度。

Santoro等[11]用9~16 MHz三維腔內(nèi)超聲對20例健康未育女性研究發(fā)現(xiàn)，會陰體深度為（14.53±1.68）mm，高度為（7.51±0.49）mm，寬度為（13.28±1.36）mm。本研究利用 3~12 MHz二維腔內(nèi)探頭測量會陰體大小，從 100例未育女性中得出會陰體深度為（15.90±1.53）mm，高度為（8.40±0.72）mm，該差異可能與樣本量、探頭頻率或種族差異有關(guān)。本研究中，靜息狀態(tài)下3組會陰體形態(tài)大小無明顯差異，而收縮狀態(tài)下有明顯差異，且3組會陰體收縮幅度大小依次為：未育組>剖宮產(chǎn)組>陰道分娩組（P<0.05）。當(dāng)肌力受損時其收縮形態(tài)變化幅度將減低，由灰階超聲結(jié)果可見分娩后會陰體肌力減弱，在陰道分娩組中尤為嚴(yán)重。

目前研究表明SWE模量值與肌力結(jié)果之間有較好的一致性，可直接通過測量楊氏模量值反映肌力值[12-14]。Chen 等[15]通過 SWE（Ultrasonix RP500 超聲系統(tǒng)配備的L14-5/38線陣探頭）測量20例未育女性會陰體的彈性值證實了SWE評估會陰體硬度的可行性，并得出健康未育女性靜息狀態(tài)下會陰體平均楊氏模量值為（28.9±4.7）kPa。本研究采用法國Supersonic Imagaing公司推出的 Aixplorer型超聲波診斷儀（SE12-3 腔內(nèi)探頭）測量會陰體楊氏模量值，SWE圖像上的彩色編碼可間接反映組織的硬度，肌肉收縮時組織變硬[12]，肌肉收縮力越強，組織彈性模量值越大，其圖像顏色越紅；相反，組織越軟，彈性模量值越小，其圖像顏色越藍(lán)。靜息狀態(tài)下未育組會陰體為亮藍(lán)色，已育組為純藍(lán)色，未育組楊氏模量值為（34.60±3.01）kPa，剖宮產(chǎn)組楊氏模量值為（29.89±3.71）kPa，陰道分娩組楊氏模量值為（24.17±4.23）kPa，3組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），故靜息狀態(tài)下產(chǎn)婦會陰體肌力已受損，結(jié)果與常規(guī)灰階超聲不同，二維灰階超聲圖像會陰體周邊緊鄰腸管及臀部皮下脂肪組織，其邊界易受兩者的影響，有時較難準(zhǔn)確量化，且3組受檢者會陰體收縮幅度差值僅為毫米級，需要后續(xù)計算前后差值以得出收縮幅度間接反映肌力，而SWE僅需將Q-BOX置于ROI即可客觀、準(zhǔn)確量化會陰體的硬度值，可避免灰階超聲的上述局限性，提示SWE測量的楊氏模量值更適宜反映肌力的損傷，便于及時發(fā)現(xiàn)會陰體的損傷?？s肛狀態(tài)下未育組、剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組會陰體顏色較靜息狀態(tài)變亮，未育組楊氏模量值為（44.37±3.98）kPa，剖宮產(chǎn)組楊氏模量值為（38.38±3.41）kPa，陰道分娩組楊氏模量值為（28.25±4.35）kPa，即3組會陰體縮肛狀態(tài)楊氏模量值均較靜息狀態(tài)高（P<0.05），會陰體平均楊氏模量大小依次為：未育組>剖宮產(chǎn)組>陰道分娩組（P<0.05），提示會陰體損傷在陰道分娩組更明顯，與常規(guī)灰階超聲結(jié)果相同。未育組為健康對照，會陰體肌力正常水平，其楊氏模量值范圍為31~48 kPa；剖宮產(chǎn)組因妊娠子宮重量及激素水平的影響，會陰體肌力受損，彈性值減低；陰道分娩組除受妊娠等多種因素影響外，在分娩時胎頭經(jīng)過軟產(chǎn)道致會陰體過度擴張且伴有部分肌纖維斷裂，肌力值明顯減低，其楊氏模量值顯著低于未育組，因此需要提高對順產(chǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)后進行會陰體肌力復(fù)查及早期康復(fù)訓(xùn)練的意識。

本研究使用水晶泥填塞避孕套，因其可塑性強，能充分填滿避孕套與探頭之間的空隙，避免耦合劑在操作過程中易流動使得避孕套與探頭之間殘留空氣，且作為導(dǎo)聲層避免會陰體受壓影響測量結(jié)果。在操作過程中，操作者手要穩(wěn)，避免滑脫；動作要輕柔，防止會陰體受壓變形；在彈性成像的過程中，為了顯示收縮前后會陰體顏色梯度的變化，可以適當(dāng)調(diào)整儀器的量程。本研究，未探討SWE中不同量程、不同探頭對彈性測量值的影響，且陰道分娩組中又可分為會陰保護組、會陰側(cè)切組和產(chǎn)鉗助產(chǎn)組，本研究未將其細(xì)分進行討論，需后續(xù)研究進一步探討。

總之，本研究通過SWE及二維灰階超聲分析分娩對會陰體肌力的影響，發(fā)現(xiàn)到分娩對會陰體肌力會造成不同的損傷，且 SWE較灰階超聲更敏感，可以用SWE技術(shù)評估康復(fù)訓(xùn)練對會陰體肌力恢復(fù)的療效。

[1] 金美英, 袁彩娣. 經(jīng)會陰超聲診斷在女性后盆腔功能障礙性疾病中的應(yīng)用. 浙江實用醫(yī)學(xué), 2015, 20(2): 123-125.

[2] 王新, 李亞潔, 鄧美蓮, 等. 孕期婦女盆底功能障礙發(fā)生情況及相關(guān)因素分析. 護理研究, 2012, 26(18): 1636-1638.

[3] 曹韻清, 黃偉俊, 黃佩清, 等. 經(jīng)會陰三維超聲對女性盆底功能障礙患者盆底變化的檢測. 廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013, 31(1): 15-18.

[4] 李華峰, 陳華, 折瑞蓮, 等. 經(jīng)會陰超聲診斷前盆腔臟器脫垂類型. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2014, 30(3): 433-436.

[5] 古立娟, 王小倩, 石尖兵. 經(jīng)會陰超聲評估女性產(chǎn)后前盆腔臟器脫垂的臨床研究. 中國實用醫(yī)藥, 2016, 11(21): 20-21.

[6] 胡婷, 夏飛, 徐紅, 等. 經(jīng)會陰超聲評估肌電刺激盆底治療的療效. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2014, 22(11): 849-852.

[7] 陳靜, 練丹, 計柳玉, 等. 經(jīng)會陰三維超聲對女性盆腔臟器脫垂患者的診斷價值. 華夏醫(yī)學(xué), 2014, 27(1): 95-98.

[8] 陳秋香. 經(jīng)會陰超聲診斷后盆腔功能障礙性疾病的研究進展. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2012, 28(8): 1604-1607.

[9] 蘇光明, 朱利緩, 伍曉剛, 等. 腹腔鏡線陣探頭在經(jīng)直腸超聲診斷盆底腔道脫垂物中的應(yīng)用. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2017, 27(5): 977-979.

[10] Chantarasorn V, Shek KL, Dietz HP. Mobility of the perineal body and anorectal junction before and after childbirth.IntUrogynecol J, 2012, 23(6): 729-733.

[11] Santoro GA, Shobeiri SA, Petros PP, et al. Perineal body anatomy seen by three-dimensional endovaginal ultrasound of asymptomatic nulliparae. Colorectal Dis, 2016, 18(4):400-409.

[12] 王艷春, 肖滬生, 徐芳, 等. 實時剪切波彈性成像在骨骼肌系統(tǒng)中的應(yīng)用. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2016, 24(3): 238-240.

[13] Nordez A, Hug F. Muscle shear elastic modulus measured using supersonic shear imaging is highly related to muscle activity level. J ApplPhysiol (1985), 2010, 108(5): 1389-1394.

[14] 王瑾, 王慧芳, 陳華, 等. 實時剪切波彈性成像測量女性恥骨直腸肌楊氏模量值. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2015, 31(4):586-589.

[15] Chen L, Low LK, Delancey JO. In vivo estimation of perineal body properties using ultrasound quasistaticelastography in nulliparous women. J Biomech, 2015, 48(9): 1575-1579.