周維力，羅紅

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院超聲科，四川成都 610041；

1 病例簡介

病例1：女，29歲，主訴：停經(jīng)50 d，陰道流血3 d。體格檢查：腹部無明顯壓痛及反跳痛；宮頸無抬舉痛，雙附件區(qū)無明顯壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）16 669 mIU/ml，孕酮11.52 ng/ml。超聲檢查：子宮形態(tài)大小正常，宮腔內(nèi)未見孕囊，雙附件無明顯異常發(fā)現(xiàn)；脾臟下極見大小2.6 cm×1.6 cm×2.0 cm不均質(zhì)稍強(qiáng)回聲團(tuán)，邊界清楚，形態(tài)較規(guī)則，內(nèi)見直徑0.9 cm的無回聲區(qū)（圖1A），團(tuán)塊周邊及內(nèi)部見多處點(diǎn)狀血流信號（圖1B），阻力指數(shù)=0.54；盆腹腔未見明顯游離液性暗區(qū)。超聲提示脾臟妊娠可能。完善相關(guān)檢查后行腹腔鏡探查術(shù)+經(jīng)腹脾臟切除術(shù)，術(shù)中見脾臟大小正常，切除脾臟后，于脾臟下極背側(cè)見直徑約3 cm紫藍(lán)色占位（圖1C），呈囊性，部分突于脾臟表面。術(shù)后病理檢查（圖1D）診斷為脾臟妊娠。

圖1 女，29歲，脾臟妊娠。超聲示脾臟（SP）下極不均質(zhì)稍強(qiáng)回聲團(tuán)（M），內(nèi)見直徑0.9 cm無回聲區(qū)（A）；彩色多普勒血流顯像示團(tuán)塊周邊血供較豐富（B）；術(shù)中示脾臟下極背側(cè)查見紫藍(lán)色占位（箭，C）；病理鏡下檢查示絨毛（箭，HE，×200，D）

病例2：女，36歲，主訴：停經(jīng)53 d，陰道流血20 d。外院首診彩色多普勒超聲提示：①宮內(nèi)未見孕囊，子宮左側(cè)見2.5 cm×2.3 cm×2.7 cm稍強(qiáng)回聲；②盆腹腔積血。外院行腹腔鏡探查術(shù)+左側(cè)輸卵管切除術(shù)+診刮術(shù)，術(shù)中見子宮、左側(cè)卵巢及右側(cè)附件外觀正常，左側(cè)輸卵管增粗、扭曲；腹腔內(nèi)查見血凝塊。術(shù)后病理檢查：宮腔內(nèi)刮出組織未見絨毛及滋養(yǎng)組織；左側(cè)輸卵管呈炎性病變；腹腔內(nèi)血凝塊可見少許滋養(yǎng)組織?；颊咭蜓狧CG持續(xù)升高就診。體格檢查：陰道可見少許暗紅色液體，宮頸無抬舉痛，雙附件區(qū)無明顯壓痛。HCG 44 794.2 mIU/ml。超聲檢查：宮腔內(nèi)未見孕囊，雙附件區(qū)未見占位；脾臟上份內(nèi)側(cè)見4.1 cm×3.3 cm×3.4 cm不均質(zhì)稍強(qiáng)回聲，形態(tài)較規(guī)則，與脾臟分界不清，內(nèi)見直徑1.3 cm無回聲區(qū)，團(tuán)塊周邊及內(nèi)部顯示點(diǎn)線狀血流信號（圖2A），超聲提示脾臟妊娠可能。腹部CT診斷脾臟上份內(nèi)側(cè)低密度占位（圖2B）。完善相關(guān)術(shù)前檢查后行腹腔鏡探查術(shù)+脾切除術(shù)，術(shù)中于脾臟上極查見6 cm×5 cm紫藍(lán)色占位，突出于脾臟表面。術(shù)后病理檢查（圖 2C）診斷為脾臟妊娠。

圖2 女，36歲，脾臟妊娠。超聲示脾臟（SP）中上份內(nèi)側(cè)稍強(qiáng)回聲（M），內(nèi)見直徑約1.3 cm無回聲區(qū)，團(tuán)塊周邊及內(nèi)部見點(diǎn)線狀血流信號（A）；CT示脾臟上份占位（箭，B）；病理鏡下示絨毛（箭，HE，×100，C）

2 討論

異位妊娠中腹腔妊娠的發(fā)病率僅為1/10 000～1/3 000[1-2]，其中脾臟妊娠更為少見，國內(nèi)外鮮有報(bào)道。引起脾臟妊娠的原因可能是受精卵因輸卵管異常逆蠕動(dòng)排入腹腔，未被腹膜吸收，亦未進(jìn)入對側(cè)輸卵管，同時(shí)過強(qiáng)的腸蠕動(dòng)推動(dòng)受精卵移至脾臟并著床生長[3]。本組2例患者術(shù)中均發(fā)現(xiàn)異位妊娠物種植于脾臟表面，符合上述病因分析。

脾臟血供豐富且表面光滑，受精卵種植于脾臟后易存活，但因脾臟質(zhì)地極脆，極易發(fā)生脾破裂致急性大出血，由于臨床罕見，極易漏診而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。申啟玲等[4]報(bào)道30例確診脾臟妊娠病例，約83%于術(shù)前發(fā)生脾臟破裂，其中約 73%發(fā)生急性出血合并失血性休克，1例因失血過多死亡，超聲及時(shí)正確診斷脾臟妊娠可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本組 2例超聲圖像提示宮腔及附件區(qū)未見妊娠囊，脾臟表面見團(tuán)塊型異位妊娠病灶，呈稍強(qiáng)回聲，類圓形，內(nèi)見無回聲區(qū)，血流較豐富。因此，對于有停經(jīng)史及HCG持續(xù)升高的患者，超聲檢查盆腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)確切異位妊娠病灶時(shí)，應(yīng)擴(kuò)大檢查范圍，重視對脾臟、肝臟等少見部位的排查，降低漏診率及患者風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，若女性患者在超聲檢查過程中于盆腔外器官發(fā)現(xiàn)類圓形稍強(qiáng)回聲，內(nèi)見無回聲區(qū)，血供較豐富，結(jié)合停經(jīng)史，應(yīng)高度警惕少見部位異位妊娠的可能。而對于超聲檢查發(fā)現(xiàn)脾臟占位，并有上述超聲表現(xiàn)的患者，行血 HCG檢測可有助于與脾臟血管瘤或脾臟腫瘤等疾病相鑒別。

[1] Kunwar S, Khan T, Srivastava K. Abdominal pregnancy:methods of hemorrhage control. Intractable Rare Dis Res,2015, 4: 105-107.

[2] Bhatti KA, Babay ZH, Neyazi SM. Ruptured spontaneous heterotopic pregnancy. Saudi Med J, 2010, 31(4): 445-447.

[3] He M, Zhang B, Ren QL. Primary splenic pregnancy case report. Chin J Med Imaging Technol, 2014, 30(12): 1925.

[4] 申啟玲, 鄭英如, 郭建新, 等. 超聲診斷原發(fā)性未破裂脾臟妊娠 1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí). 中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科, 2017,9(6): 77-78.