桑莉莉，劉洪亮，許樹柴，劉健

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山市中醫(yī)院骨科，廣東中山 528400；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣東省中醫(yī)院骨科，廣東廣州 510120；

1 病例簡介

男，48歲。主訴：雙下肢麻木、乏力 1年余。2011年前開始出現(xiàn)咳嗽、低熱，伴肋間痛，服用抗生素及解熱鎮(zhèn)痛藥等無緩解，診斷為活動性肺結(jié)核；2012年行左肺部分切除術(shù)并給予抗結(jié)核藥物治療。2013年突發(fā)雙下肢麻木、乏力，活動受限。體格檢查：后背棘突壓痛及叩擊痛；大腿近端肌力4級；雙足背伸、足拇背伸肌力2級。CT表現(xiàn)見圖1，影像學(xué)診斷：L4～5椎體結(jié)核并椎旁冷膿腫；胸腰骶段硬脊膜環(huán)形鈣化。手術(shù)記錄：L4～5雙側(cè)后路半椎板切除并神經(jīng)根減壓術(shù)，術(shù)中見胸腰骶段硬脊膜廣泛環(huán)形鈣化，硬膜外組織粘連，雙側(cè) L5神經(jīng)根壓迫。胸腰骶段硬脊膜廣泛環(huán)形鈣化未予手術(shù)干預(yù)，術(shù)后神經(jīng)壓迫癥狀部分改善。

圖1 腰椎CT冠狀面示腰骶椎管內(nèi)硬膜廣泛環(huán)形鈣化（箭，A）；腰椎CT橫切面示L4～5椎體變形并相互融合并椎管內(nèi)硬膜鈣化（箭，B）；腰椎CT矢狀面示L2～3、L3～4椎間盤突出，硬膜囊、黃韌帶未見增厚及鈣化，L4～5椎體變形并相互融合，腰骶椎管內(nèi)硬膜廣泛環(huán)形鈣化（箭，C）；腰椎CT冠狀面示S2水平椎管內(nèi)可見囊狀低密度影，大小約4.0 cm×2.7 cm×4.8 cm，CT值約22 HU，邊緣清晰，局部椎管擴(kuò)大，周圍骨質(zhì)吸收硬化（矩形，D）；腰椎CT橫切面示椎管內(nèi)相應(yīng)的硬膜囊環(huán)形鈣化（箭，E）；胸部CT示左側(cè)胸廓塌陷、胸膜增厚，胸腰椎管內(nèi)硬膜廣泛環(huán)形鈣化（箭，F(xiàn)）

2 討論

脊柱結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核，占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%～60%，多發(fā)生于兒童及青少年，可造成脊椎損傷，引發(fā)脊椎疼痛、畸形等，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1-2]。硬膜囊鈣化原因較多，顧少光等[3]認(rèn)為慢性退行性病變、炎癥、反復(fù)應(yīng)力損傷、代謝異常均可導(dǎo)致黃韌帶鈣化，鈣化的黃韌帶與硬脊膜粘連，與椎板和硬膜形成一體的骨化塊，形成典型的“逗號征”。若黃韌帶、硬膜囊骨化不全，與椎板之間有低密度影，則CT橫斷面、矢狀面上分別形成“軌道征”“雙椎板征”[4]。既往研究報道胸椎黃韌帶鈣化伴有硬脊膜鈣化、單獨(dú)胸椎硬脊膜鈣化[5-6]。Chan等[7]報道蛛網(wǎng)膜鈣化并硬膜囊環(huán)形鈣化可能是手術(shù)、創(chuàng)傷、脊髓病變、感染、麻醉等所致。本例患者既往有肺結(jié)核病史，長期臥床，肌肉萎縮。胸腰椎體為結(jié)核細(xì)菌易侵蝕部位，易形成椎旁膿腫，導(dǎo)致L4～5椎體破壞變形并相互融合，壓迫神經(jīng)根。硬脊膜的表面比較粗糙，膠原纖維組織與硬膜外結(jié)締組織粘連，形成結(jié)締組織與椎管壁相連；硬脊膜與后縱韌帶緊密相連，導(dǎo)致硬脊膜鞘粘連椎管前部，易侵襲硬脊膜。治療過程中形成胸腰骶段硬脊膜廣泛環(huán)形鈣化，較為罕見。

顧少光等[3]認(rèn)為完全骨化的硬脊膜不必完全切除，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致難以修復(fù)的硬脊膜缺損。孫景城等[8]認(rèn)為硬膜缺損＜1.0 cm者術(shù)中可直接縫合；硬膜缺損約1.0 cm×1.0 cm者可使用大腿闊筋膜或脊柱膜修補(bǔ)；硬膜缺損大于1.5 cm×1.5 cm者可直接密集縫合肌層和筋膜層，不放引流管。治療硬膜囊骨化亦可考慮行鈣化硬脊膜漂浮法，保留與硬脊膜相連的薄層鈣化部分，“漂浮”后的鈣化硬脊膜會逐漸自行萎縮[9]。本例患者L4～5椎體變形并相互融合、硬膜囊廣泛鈣化壓迫相應(yīng)神經(jīng)根。因硬脊膜鈣化廣泛，手術(shù)創(chuàng)傷大，故僅針對L4～5椎體融合雙側(cè)神經(jīng)根受壓行手術(shù)治療。對無癥狀的硬脊膜鈣化建議不必處理，有癥狀的硬脊膜鈣化需根據(jù)鈣化范圍大小及切除后是否能夠修補(bǔ)缺損而行切除或部分切除。本例患者為繼發(fā)于肺結(jié)核的脊柱結(jié)核伴胸腰骶段硬脊膜環(huán)形鈣化，其后續(xù)變化尚需進(jìn)一步觀察。

[1] Jain AK. Tuberculosis of the spine: a fresh look at an old disease. J Bone Joint Surg Br, 2010, 92(7): 905-913.

[2] Huang J, Zhang H, Zeng K, et al. The clinical outcomes of surgical treatment of noncontiguous spinal tuberculosis: a retrospective study in 23 cases. PLoS One, 2014, 9(4):e93648.

[3] 顧少光, 劉志強(qiáng), 崔智超, 等. 陳舊性腰椎骨折并發(fā)硬脊膜鈣化2例. 中國脊柱脊髓雜志, 2008, 18(8): 593, 604.

[4] Muthukumar N. Dural ossification in ossification of the ligamentum flavum: a preliminary report. Spine (Phila Pa 1976), 2009, 34(24): 2654-2661.

[5] 王仁, 李玉虹, 侯鐵勝. 多節(jié)段胸椎黃韌帶骨化癥并硬脊膜骨化1例. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 23(4): 586.

[6] 易志堅(jiān), 侯鐵勝, 曹家樹, 等. 胸椎黃韌帶骨化癥合并硬脊膜骨化的診斷與手術(shù)治療. 實(shí)用醫(yī)藥雜志, 2004, 21(9): 789-790.

[7] Chan CC, Lau PY, Sun LK, et al. Arachnoiditis ossificans.Hong Kong Med J, 2009, 15(2): 146-148.

[8] 孫景城, 王沛, 馬信龍, 等. 胸椎管狹窄癥硬膜骨化的手術(shù)策略. 中華骨科雜志, 2011, 31(1): 39-43.

[9] Sun J, Zhang C, Ning G, et al. Surgical strategies for ossified ligamentum flavum associated with dural ossification in thoracic spinal stenosis. J Clin Neurosci, 2014, 21(12): 2102-2106.