劉坤 陳福軍 楊帆 朱曉文 劉洋 趙興旺 趙斌 王宇 吉志武 倪健 于海濤辛國(guó)榮

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，有著較高的發(fā)病率和死亡率。隨著我國(guó)生活水平的提高，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率在持續(xù)增高。然而，80%的結(jié)直腸癌是由腺瘤性息肉演變而來(lái)，癌變前有長(zhǎng)達(dá)10年的良性腫瘤發(fā)展階段［1］。結(jié)直腸癌及結(jié)直腸息肉病變的早發(fā)現(xiàn)和早治療就顯得尤為重要，對(duì)降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率，及提高結(jié)直腸癌患者的生存率均有重要意義。目前結(jié)直腸癌及結(jié)直腸息肉病變?cè)\斷的主要方式為普通結(jié)腸鏡檢查，但其對(duì)于結(jié)直腸息肉病變及早癌的鑒別能力較弱。近來(lái)，國(guó)際上新近提出了NICE分型系統(tǒng)［2］，它是采用高清晰非放大窄帶成像（NBI）內(nèi)鏡，分別對(duì)黏膜染色、血管結(jié)構(gòu)及表面結(jié)構(gòu)進(jìn)行判斷，進(jìn)而判斷非腫瘤性、腫瘤性息肉或腺癌的方法。本研究就NICE分型對(duì)結(jié)直腸息肉及早癌判斷的準(zhǔn)確性進(jìn)行研究，為臨床診療工作提供借鑒。

資料與方法

一、一般資料

選取96位在佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院肛腸科內(nèi)鏡室接受CBI腸鏡檢查的患者，96位患者中共發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉樣病變124例。其中，盲腸8例，升結(jié)腸20例，橫結(jié)腸23例，降結(jié)腸12例，乙狀結(jié)腸34例，直腸27例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）門(mén)診或住院患者，男女不限；（2）腸鏡檢查有息肉樣病變者；（3）自愿接受CBI腸鏡檢查且簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有進(jìn)展期結(jié)直腸癌表現(xiàn)者；（2）有結(jié)直腸手術(shù)史、家族性腺瘤性息肉病和炎癥性腸病病史者；（3）腸道準(zhǔn)備不佳者；（4）全身狀態(tài)不適宜行內(nèi)鏡檢查或治療者；（5）拒絕簽署知情同意書(shū)者。

二、方法

（一）設(shè)備

上海奧華公司生產(chǎn)的AQ-100型醫(yī)用內(nèi)鏡圖像處理器，AQL-100型氙燈冷光源。

（二）分型標(biāo)準(zhǔn)

本研究借鑒了NICE分型方法和Sano分型［3］方法。NICE分型主要通過(guò)辨別病灶的色澤、表面結(jié)構(gòu)與血管結(jié)構(gòu)，來(lái)預(yù)測(cè)其病理性質(zhì)。Sano分型則對(duì)病變表面微血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，分為Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、ⅢB四型。Ⅰ型病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)為無(wú)可明確辨認(rèn)的網(wǎng)狀毛細(xì)血管，常見(jiàn)于增生性息肉；Ⅱ型病灶以為清晰的網(wǎng)狀毛細(xì)血管包繞黏膜腺體為特征，常見(jiàn)于腺瘤；Ⅲ型病灶以網(wǎng)狀毛細(xì)血管出現(xiàn)盲端、分支和不規(guī)則減少為特點(diǎn)，分為兩個(gè)亞型，其中ⅢA型表現(xiàn)為微血管密度的不均勻增高，常見(jiàn)于m-sm1癌（黏膜內(nèi)癌及黏膜下淺層浸潤(rùn)癌），ⅢB型表現(xiàn)為病灶中發(fā)現(xiàn)部分區(qū)域無(wú)血管或微血管密度疏松，常見(jiàn)于sm2-3癌（粘膜下深層浸潤(rùn)癌）。兩種分型的對(duì)應(yīng)關(guān)系見(jiàn)表1［4］。

（三）操作方法

入選患者簽署知情同意書(shū)，術(shù)前服用腸道清洗劑（硫酸鎂或聚乙二醇）充分做好腸道準(zhǔn)備，以腸腔內(nèi)無(wú)糞便或渣，無(wú)糞水潴留，腸液清亮為腸道準(zhǔn)備滿(mǎn)意。

1.非放大CBI對(duì)1型病變的準(zhǔn)確性：對(duì)腸鏡檢出有息肉樣病變患者進(jìn)行分光染色觀察，在分光染色模式下仔細(xì)觀察并拍攝圖片，一般白光模式1張，非放大CBI模式1～3張，總共連續(xù)收集約100例病灶（包括1、2和3型）并詳細(xì)記錄下所有病灶的大小、部位、形態(tài)、色澤、血管結(jié)構(gòu)、表面結(jié)構(gòu)以及NICE分型等結(jié)果。對(duì)1型病灶進(jìn)行內(nèi)鏡下摘除，最終病理結(jié)果對(duì)照，評(píng)估NICE分型對(duì)腫瘤性病變與非腫瘤性病變判斷的準(zhǔn)確性。

表1 NICE分型與Sano分型對(duì)應(yīng)關(guān)系表

2.非放大CBI與放大CBI診斷2型和3型病變準(zhǔn)確性的一致程度：將非放大CBI判斷為2或3型的病變需要在治療前進(jìn)行放大CBI檢查，由放大CBI檢查做出新的分型。所有病變都按放大內(nèi)鏡下判斷的浸潤(rùn)深度（根據(jù)Sano分型）決定內(nèi)鏡下切除或手術(shù)治療，切除標(biāo)本送病理學(xué)檢查。即2型病灶行內(nèi)鏡下治療（活檢摘除/電圈套/EMR/ESD），放大內(nèi)鏡下診斷為3型的病灶行外科手術(shù)切除。內(nèi)鏡下切除組織病理證實(shí)有脈管侵犯或黏膜下深層浸潤(rùn)者，需追加外科手術(shù)。最終評(píng)判非放大內(nèi)鏡診斷為2型和3型的病變與病理診斷的一致性程度，及其與放大內(nèi)鏡對(duì)2型和3型病變?cè)\斷準(zhǔn)確性的一致性程度。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，通過(guò)對(duì)124例病變的CBI內(nèi)鏡診斷，以病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。分析應(yīng)用NICE分型對(duì)腫瘤性與非腫瘤性病變?cè)\斷的準(zhǔn)確率，靈敏度，特異度，陰性和陽(yáng)性預(yù)計(jì)值。2型與3型病變與病理結(jié)果的一致性；NICE分型與Sano分型，對(duì)良性腸息肉、m-sm1癌、sm2-3癌診斷的一致性，應(yīng)用kappa檢驗(yàn)。P＜0.01，認(rèn)為一致性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

124例病變中，病理診斷為增生性病變22例，腫瘤性病變102例，其中腺瘤90例，HGIN 7例，m-sm1癌3例，sm2-3癌2例。非放大CBI內(nèi)鏡診斷為NICE分型1、2、3型病變分別為16例，105例，3例，NICE分型的非放大CBI圖片分別如圖1～4。放大CBI內(nèi)鏡診斷為Sano分型Ⅱ、ⅢA、ⅢB型病變分別為99例、7例、2例。

一、非放大CBI內(nèi)鏡應(yīng)用NICE分型區(qū)分腫瘤性與非腫瘤性病變的準(zhǔn)確性

圖1 NICE 1型，增生性，色澤無(wú)變化，表面缺乏血管且無(wú)明顯結(jié)構(gòu) 圖2 NICE 2型，腺瘤，病灶相對(duì)背景偏棕色，棕色血管?chē)@卵圓形、管狀或分支狀白色結(jié)構(gòu) 圖3 NICE 2型，腺瘤，色澤比背景更亮，棕色血管?chē)@卵圓形、管狀或分支狀白色結(jié)構(gòu) 圖4 NICE 3型，黏膜下深層浸潤(rùn)癌，病灶相對(duì)背景呈棕色或深棕色，伴片狀白色區(qū)域，部分區(qū)域血管明顯扭曲、缺失，且部分區(qū)域結(jié)構(gòu)扭曲或缺乏結(jié)構(gòu)

對(duì)124例結(jié)直腸息肉樣病變分析，非放大CBI內(nèi)鏡應(yīng)用NICE分型診斷腫瘤性病變的準(zhǔn)確性、特異性、敏感性、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值分別為95.2%、72.73%、100%、94.4%、100%，見(jiàn)表2。

表2 應(yīng)用NICE分型區(qū)分腫瘤性與非腫瘤性病變（124例）

二、非放大CBI內(nèi)鏡應(yīng)用NICE分型診斷為2型與3型病變與病理診斷的一致性

102例腫瘤性病變中，非放大CBI內(nèi)鏡應(yīng)用NICE分型判定為2型和3型的病變，與其對(duì)應(yīng)的病理診斷進(jìn)行一致性分析，kappa值為0.795（≥0.75），說(shuō)明具有理想的一致性，且一致性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 應(yīng)用NICE分型2型與3型病變與病理診斷的一致性（102例）

三、NICE分型與Sano分型，對(duì)結(jié)直腸良性腫瘤性息肉和m-sm1癌與sm2-3癌相鑒別的一致性

102例腫瘤性病變中，NICE分型與Sano分型對(duì)結(jié)直腸良性腫瘤性息肉和m-sm1癌與sm2-3癌相鑒別的一致性分析得到，kappa值為0.795，說(shuō)明具有理想的一致性，且一致性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表4。

表4 NICE分型與Sano分型一致性（102例）

討 論

結(jié)直腸癌是世界上常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，近30年間我國(guó)經(jīng)濟(jì)和生活明顯改善，結(jié)直腸癌在我國(guó)的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)，位居我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第四位和第五位［5］。并且結(jié)直腸癌的5年生存率與分期有明顯的相關(guān)性，Ⅲ期和Ⅳ期患者的生存率明顯低于Ⅰ期患者［6］，所以早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌，并積極治療就顯得尤為重要。

隨著結(jié)腸鏡技術(shù)的發(fā)展，結(jié)腸鏡已經(jīng)成為結(jié)直腸病變的主要檢查手段。普通內(nèi)鏡應(yīng)用最為廣泛，但對(duì)結(jié)直腸息肉性病變的鑒別診斷能力較差。染色內(nèi)鏡可較好的對(duì)其進(jìn)行鑒別，但操作繁瑣復(fù)雜，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。然而窄帶成像技術(shù)（NBI）操作簡(jiǎn)便，減少患者痛苦，應(yīng)用較為廣泛，其鑒別診斷的能力與染色內(nèi)鏡較為一致。并且NBI內(nèi)鏡對(duì)結(jié)直腸增生性及腺瘤性息肉的檢出率明顯高于普通內(nèi)鏡［7］。唐建光等［8］研究得出，NBI內(nèi)鏡診斷結(jié)直腸腫瘤性病變的符合率、敏感度、特異度分別為92.78%、93.50%、90.00% ，染色內(nèi)鏡分別為 90.72%、90.91%、90.00%，普通內(nèi)鏡分別為 80.41%、80.52%、80.00%。NBI內(nèi)鏡診斷結(jié)直腸腫瘤性病變的符合率、敏感度均高于染色內(nèi)鏡、普通內(nèi)鏡；NBI內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡特異度相似，均明顯高于普通內(nèi)鏡。

NBI技術(shù)選取紅藍(lán)綠三種光譜中415 nm、540 nm的窄帶光作為光源，利用兩種光波的穿透能力不同，及血紅蛋白對(duì)其的強(qiáng)吸收，更加清晰的顯示黏膜、黏膜下層血管結(jié)構(gòu)，以及黏膜表面結(jié)構(gòu)。然而NBI技術(shù)是由日本OLYMPUS公司生產(chǎn)的內(nèi)鏡設(shè)備支持的。CBI原理與NBI技術(shù)類(lèi)似，應(yīng)用于上海奧華公司生產(chǎn)的內(nèi)鏡設(shè)備。時(shí)強(qiáng)等人將奧華公司的AQ-100型內(nèi)鏡設(shè)備與OLYMPUS公司的CV-260SL型內(nèi)鏡設(shè)備進(jìn)行對(duì)比，得出國(guó)產(chǎn)內(nèi)鏡設(shè)備CBI技術(shù)與NBI技術(shù)相比，無(wú)實(shí)質(zhì)性差別，可滿(mǎn)足臨床診斷需求［9］。

對(duì)于結(jié)直腸息肉性病變及早癌的治療，一般認(rèn)為增生性病變一般不需處理，僅通過(guò)內(nèi)鏡隨訪即可［10］；對(duì)于良性腫瘤病變和m-sm1癌，內(nèi)鏡下可切除者通過(guò)內(nèi)鏡治療即可；對(duì)于sm2-3癌需行外科手術(shù)治療［11］。因此，通過(guò)內(nèi)鏡手段來(lái)預(yù)測(cè)結(jié)直腸息肉性病變的病理性質(zhì)就顯得尤為重要，這樣可以避免不必要的手術(shù)治療，同時(shí)也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

以往的研究中，NBI技術(shù)多結(jié)合放大內(nèi)鏡，對(duì)結(jié)直腸腫瘤性與非腫瘤性病變鑒別診斷的研究較多。我國(guó)一些學(xué)者的研究結(jié)果均為NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡可較準(zhǔn)確的鑒別結(jié)直腸腫瘤性與非腫瘤性病變［12-15］。有研究表明，應(yīng)用NICE分型對(duì)鑒別遠(yuǎn)端結(jié)腸腫瘤性及非腫瘤性病變的準(zhǔn)確性、特異性、敏感性分別為97.7%、93.9%、98.4%，在＜5 mm的息肉中具有同樣的診斷價(jià)值［16］。本研究采用非放大CBI內(nèi)鏡應(yīng)用NICE分型進(jìn)行研究，診斷腫瘤性病變的準(zhǔn)確性、特異性、敏感性、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值分別為95.2%、72.73%、100%、94.4%、100%。準(zhǔn)確性、敏感性均與放大內(nèi)鏡NBI較為一致。特異性較低的原因可能為，病變較小，非放大模式下觀察清晰度欠佳；實(shí)時(shí)操作時(shí)為保證工作效率，未足夠細(xì)致，耐心的觀察；也可能為醫(yī)師對(duì)NICE分型的掌握程度還需要提高。以上結(jié)果提示非放大CBI內(nèi)鏡采用NICE分型也可較好的應(yīng)用于鑒別結(jié)直腸腫瘤性與非腫瘤性病變的臨床工作中。

對(duì)于結(jié)直腸良性腫瘤性息肉和m-sm1癌與sm2-3癌（即NICE2型與3型）的鑒別研究較少。Hayashi等［17］的研究表示在任何一個(gè)NICE分型3型判定標(biāo)準(zhǔn)存在時(shí)，診斷sm2-3癌的敏感性為94.9%，陰性預(yù)測(cè)值為95.9%。也有研究根據(jù)Sano分型診斷sm2-3癌的敏感性為83.9%，特異性為87.6%，準(zhǔn)確性為82.8%［18］，Sano分型能夠較準(zhǔn)確的診斷sm2-3癌。本研究顯示非放大CBI內(nèi)鏡應(yīng)用NICE分型判定為2型和3型的病變，與其對(duì)應(yīng)的病理診斷具有理想的一致性。而且NICE分型與Sano分型對(duì)結(jié)直腸良性腫瘤性息肉和m-sm1癌與sm2-3癌的鑒別也具有理想的一致性，說(shuō)明本研究方法可以很好的對(duì)病變性質(zhì)進(jìn)行預(yù)測(cè)，與Sano分型一致，具有良好的準(zhǔn)確性。

本研究雖然在臨床工作中實(shí)時(shí)對(duì)病變進(jìn)行NICE分型診斷，驗(yàn)證了其可行性。但本研究為單中心研究，病例數(shù)較少，醫(yī)師較少，無(wú)法對(duì)NICE分型更廣泛的應(yīng)用進(jìn)行研究。若通過(guò)多中心、前瞻性研究，可以彌補(bǔ)這一不足。

綜上所述，本研究提示，國(guó)產(chǎn)非放大CBI內(nèi)鏡應(yīng)用NICE分型對(duì)結(jié)直腸腫瘤性與非腫瘤性病變的鑒別具有較高的價(jià)值；NICE分型鑒別2型與3型病變的能力，與Sano分型可達(dá)到較好的一致性，且與病理結(jié)果也有理想的一致性，具有良好的準(zhǔn)確性。國(guó)產(chǎn)非放大CBI內(nèi)鏡應(yīng)用NICE對(duì)結(jié)直腸息肉及早癌的診治有良好的準(zhǔn)確性，有助于結(jié)直腸息肉及早癌的鑒別診斷，避免不必要的治療，節(jié)省醫(yī)療資源。

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