張保建

肱骨髁上骨折是臨床兒科常見的骨折類型之一，傳統(tǒng)的后側(cè)入路方式已被證明其臨床療效一般[1-2]。因此，臨床尋找到最佳的入路方式對(duì)縮短患兒手術(shù)、傷口暴露時(shí)間以及改善術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能具有重要的臨床意義。本研究分別采用外側(cè)入路和內(nèi)外聯(lián)合入路的方式對(duì)肱骨髁上骨折患兒進(jìn)行治療，取得良好臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2015年1月～2017年3月期間收治的58例肱骨髁上骨折患兒為研究對(duì)象。所有患兒經(jīng)X線片檢查確診為肱骨髁上骨折[3]，部分患兒經(jīng)手法復(fù)位或保守治療失敗后轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。根據(jù)臨床不同手術(shù)方式，將58例患兒分為A組（26例）和B組（32例）。A組中男20例、女6例；年齡5～13歲，平均年齡（7.63±3.26）歲；左側(cè)15例、右側(cè)11例；屈曲型骨折4例、伸直型骨折22例；橈偏型23例、尺偏型3例；其他治療方式失敗轉(zhuǎn)入5例、直接手術(shù)21例。B組中男25例、女7例；年齡6～13歲，平均年齡（7.78±3.42）歲；左側(cè)19例、右側(cè)13例；屈曲型骨折6例、伸直型骨折26例；橈偏型28例、尺偏型4例；其他治療方式失敗轉(zhuǎn)入7例、直接手術(shù)25例。兩組患兒的性別、年齡、骨折位置及骨折類型等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組方法 本組采用肘外側(cè)入路手術(shù)方式，麻醉方式為臂叢神經(jīng)阻滯全身麻醉，常規(guī)消毒切開皮膚及皮下組織后，從肱三頭肌和肱橈肌間隙進(jìn)入，暴露骨折位置并進(jìn)行復(fù)位，先采用拇指和食指對(duì)骨折端，然后使用直徑1.5 mm克氏針于肱骨外上髁向骨折的近端作斜行插入以恢復(fù)復(fù)肱骨髁與肱骨干的解剖關(guān)系并固定，然后在骨折近端橈側(cè)鉆孔并穿入鋼絲，完成張力帶的固定。

1.2.2 B組方法 本組采用肘內(nèi)外聯(lián)合入路方式，消毒和麻醉方式同A組，切開外側(cè)皮膚及組織后，從肱三頭肌和循肱橈肌肌間進(jìn)入，暴露骨折端后，采用牽引、撬撥對(duì)骨折處進(jìn)行復(fù)位，接著于肱骨內(nèi)髁前上方作一小切口，大小約2～3 cm，暴露骨折端內(nèi)側(cè)并找到滿意位置后，使用1枚1.5 mm克氏針由外髁向內(nèi)上、另1枚由內(nèi)髁向外上方交叉打入并固定。

1.3 術(shù)后處理 所有患兒術(shù)后均常規(guī)抗生素應(yīng)用1～3 d，采用屈肘功能位石膏外固定，時(shí)間4～5 w，術(shù)后10～12 w進(jìn)行X線片復(fù)查，確定骨折愈合后拔除克氏針并指導(dǎo)患兒進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有患兒隨訪6～12個(gè)月，比較兩組患兒手術(shù)時(shí)間、切口暴露時(shí)間及肘功能恢復(fù)效果。采用Flynn功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)患兒肘功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)定：根據(jù)攜帶角和屈伸功能丟失情況，丟失角度為0～5度評(píng)為優(yōu)；丟失角度為6～10度評(píng)為良；丟失角度為11～15度評(píng)為一般；丟失角度15度以上評(píng)為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)時(shí)間及切口暴露時(shí)間比較 B組手術(shù)時(shí)間（59.57±5.24）min明顯少于A組手術(shù)時(shí)間（64.76±5.53）min，比較結(jié)果（t=3.659，P=0.001）；B組切口暴露時(shí)間（9.37±1.36）min明顯少于A組切口暴露時(shí)間（10.57±1.45）min，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.244，P=0.002）。

2.2 兩組患兒肘功能恢復(fù)效果比較 兩組患兒術(shù)后均未出現(xiàn)感染及其他手術(shù)并發(fā)癥，肘關(guān)節(jié)功能隨訪評(píng)定結(jié)果，B組優(yōu) 19例（59.38%）、良 12例（37.50%）、優(yōu)良率為 31例（96.88%），A組優(yōu)13例（50.00%）、良7例（30.77%）、優(yōu)良率為21例（80.77%），B組優(yōu)良率明顯高于 A組（χ2=4.012，P=0.04），見表1。

表1 兩組患兒肘功能恢復(fù)效果比較（n）Table 1 Comparison of the recovery of elbow function in the two groups of children(n)

3 討論

隨著近年來肱骨髁上骨折發(fā)生率的升高，廣大的患者及家屬對(duì)肱骨髁上骨折的治療結(jié)果提出更高的要求，而不再滿足于X線片的檢查結(jié)果，患者治療后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況越來越收到廣泛重視，因此，如何最大程度恢復(fù)患者的肘關(guān)節(jié)功能是臨床醫(yī)生所面臨的重要問題，也選擇治療方式的基本原則[5]。雖然手法復(fù)位外固定以及閉合性克氏針固定是兒童肱骨髁上骨折的治療首選方法，但是其局限性也較為明顯，對(duì)于具有明顯移位、血管神經(jīng)損傷以及開放性的骨折等卻不適用，此時(shí)需進(jìn)行手術(shù)復(fù)位固定治療[6-7]。傳統(tǒng)的后側(cè)入路雖然在手術(shù)視野、骨折斷端暴露情況以及X線片方面雖然能夠取得較為滿意的效果，但是由于其手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后早期肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況較差以及手術(shù)時(shí)間較長等缺點(diǎn)，臨床選擇上比較慎重[8]。

目前，外側(cè)入路和內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路是臨床較為廣泛使用的兩種手術(shù)方式[9-10]。相較于傳統(tǒng)的后側(cè)入路，外側(cè)入路很好的避免了對(duì)肱三頭肌腱的損傷，能清楚的看到骨折斷端外側(cè)及前、后側(cè)，能夠很好的預(yù)防術(shù)后骨折傾斜、固定不牢以及肘內(nèi)翻等不良預(yù)后情況，并且可在術(shù)后早期進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練，對(duì)于改善肘關(guān)節(jié)功能的預(yù)后具有重要的作用[11-12]。但外側(cè)入路手術(shù)切口較長，創(chuàng)面大，可能會(huì)增加關(guān)節(jié)周圍損傷以及粘連的風(fēng)險(xiǎn)。而相較于后側(cè)和外側(cè)入路，內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路可做到同時(shí)內(nèi)外兼顧，手術(shù)方式通過肌腱間隙進(jìn)入，對(duì)周邊組織幾乎做到零損傷，內(nèi)側(cè)切口僅作為探查口，故而切口較小，以為有了內(nèi)切口的探查效果，使得外切口相對(duì)可以縮短、減少組織的剝離情況，因而對(duì)組織肌肉損傷小，有利于術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[13]。同時(shí)通過內(nèi)外全面的視覺觀察下，能夠更好的固定骨折情況，最大程度上避免術(shù)后出現(xiàn)傾斜、移位以及肘內(nèi)翻等不良情況。本研究結(jié)果表明，兩種入路方式均能取得較滿意的臨床療效，相較于外側(cè)入路方式，內(nèi)外聯(lián)合入路在手術(shù)時(shí)間及切口暴露時(shí)間上更短，在肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果上明顯更優(yōu)。

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