徐楗熒，羅英，曲仕浩，楊桂艷

(珠海市婦幼保健院，珠海 519000)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)是一種以盆腔疼痛和不孕為特點的持續(xù)性病變，目前已嚴重威脅到女性的健康和生育。美國人口協(xié)會的調(diào)查結(jié)果表明，每年在不孕癥的人群中約增加50 000例新的EMT病人，患EMT的婦女中不孕癥發(fā)病率約為25%～67%[1]。腹腔鏡是診斷EMT的金標準，現(xiàn)已成為EMT微小病變、輕癥病變及中到重度病變的首選治療方法。研究顯示，腹腔鏡術(shù)后6個月自然受孕率為23.2%，6個月以后妊娠率下降，腹腔鏡術(shù)后IVF-ET是連續(xù)治療EMT合并不孕患者最理想的治療方法，而且患者接受IVF-ET助孕前腹腔鏡清除EMT病灶可提高IVF-ET的妊娠率[2-3]。但是，EMT不孕患者的IVF-ET妊娠率低于非EMT不孕患者，EMT對IVF-ET妊娠結(jié)局有不良的影響[4-5]。本研究選擇在本中心就診的EMT不孕癥腹腔鏡術(shù)后患者141個周期作為研究對象，分析影響EMT不孕患者IVF-ET妊娠的因素，旨在為臨床治療提供數(shù)據(jù)支持。

資料與方法

一、研究對象

選擇2015年1月至2016年12月在本院生殖中心接受IVF-ET助孕的EMT不孕癥腹腔鏡術(shù)后患者共141個周期，年齡27～42歲，平均(33.64±3.48)歲，不孕年限1～18年，平均(4.54±3.35)年，其中65個周期為原發(fā)不孕，76個周期為繼發(fā)不孕。納入標準：腹腔鏡診斷為Ⅱ～Ⅳ期EMT合并不孕患者；有生育要求；月經(jīng)周期規(guī)律；IVF-ET行新鮮周期第3天(D3)卵裂期胚胎或者D5囊胚移植；臨床資料齊全，能定期進行隨訪。排除標準：合并內(nèi)、外科手術(shù)及IVF-ET禁忌證者；存在影響胚胎著床的子宮異常者，如宮腔粘連、黏膜下肌瘤、宮腔積液、內(nèi)膜結(jié)核、子宮畸形、子宮腺肌癥等；因各種原因未完成控制性卵巢刺激(COS)或未行胚胎/囊胚移植者；甲狀腺功能異常和吸煙者；因男方精液異常行ICSI者。其中81個周期行新鮮胚胎/囊胚移植后成功妊娠納入妊娠組，60個周期行ET后未妊娠納入未妊娠組。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

二、研究方法

1. 腹腔鏡手術(shù)：所有患者均于月經(jīng)干凈后3～7 d進行手術(shù)，術(shù)前完善相關(guān)檢查，根據(jù)EMT病灶累及情況行異位病灶電凝術(shù)、盆腔粘連松解術(shù)、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)、雙側(cè)輸卵管修復(fù)整形術(shù)等，盡量恢復(fù)盆腹腔解剖位置。術(shù)畢，大量0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔，注入防粘連劑。根據(jù)患者手術(shù)情況及個人意愿決定是否術(shù)后配合藥物治療。

2. IVF-ET助孕：降調(diào)節(jié)方案依據(jù)患者EMT分期、卵巢儲備功能及年齡等行超長方案和長效/短效GnRH-a(博福-益普生，法國)長方案，當垂體達到脫敏狀態(tài)(FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<183 pmol/L、B超顯示無直徑>10 mm卵泡、子宮內(nèi)膜厚度<5 mm)，給予基因重組卵泡刺激素(rFSH，默克雪蘭諾，德國)和/或尿人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG，廣州麗珠)進行COS。當至少有1個主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm或2個主導(dǎo)卵泡直徑≥17 mm時，皮下注射重組人絨毛膜促性腺激素(艾澤，默克雪蘭諾，德國)250 μg，注射后36～38 h陰道超聲引導(dǎo)下行取卵術(shù)。將卵母細胞在培養(yǎng)箱(37℃、6%CO2)中培養(yǎng)3～6 h后行IVF，受精16～20 h觀察受精卵原核形成情況，繼續(xù)培養(yǎng)，定期觀察胚胎或者囊胚情況。所有患者均于取卵后每天肌注60 mg黃體酮注射液(浙江仙琚制藥)行黃體支持。

3. 妊娠結(jié)局判定：胚胎/囊胚移植后第12～14天測定血清中HCG水平，>50 U/L者為生化妊娠，繼續(xù)黃體支持。移植后第28～35天行陰道超聲檢查見到胎芽及胎心血管搏動者判定為臨床妊娠。

4. 隨訪：胚胎/囊胚移植后門診及電話聯(lián)系等方式定期跟蹤隨診3～12個月，了解患者妊娠及分娩等情況。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、IVF-ET助孕妊娠結(jié)局及分娩情況

納入研究的141個周期中，81個周期成功妊娠，妊娠率為57.45%。81個周期的患者均完成隨訪，其中孕早期及中期流產(chǎn)13例(16.05%)，宮外孕1例(1.23%)，分娩67例(82.72%)。

二、影響EMT不孕患者IVF-ET妊娠結(jié)局的單因素分析

妊娠組與未妊娠組的年齡、不孕年限、IVF-ET周期數(shù)、基礎(chǔ)FSH、HCG日LH水平和子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、受精率及可移植胚胎數(shù)等因素比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組的不孕類型、Gn治療時間和總劑量、體重指數(shù)(BMI)及HCG日孕酮(P)水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)(表1)。

三、影響EMT患者IVF-ET妊娠結(jié)局的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH及可移植胚胎數(shù)是影響EMT患者腹腔鏡術(shù)后IVF-ET妊娠結(jié)局的獨立因素，其中年齡<35歲、不孕年限<3年及基礎(chǔ)FSH<10 U/L是獨立保護因素(OR值分別為0.491、0.494和0.350，P<0.05)；可移植胚胎數(shù)<3個是獨立危險因素(OR=2.860，P<0.05)(表2)。

表1 影響EMT不孕患者IVF-ET妊娠結(jié)局的單因素分析[(-±s)，n(%)]

注：與妊娠組比較，*P<0.05

表2 影響EMT患者IVF-ET妊娠的多因素Logistic回歸分析

討 論

EMT是育齡婦女最常見的婦科疾病之一，其特點是子宮內(nèi)膜異位到子宮以外。關(guān)于EMT的真正病理生理學機制并未完全清楚，促使異位內(nèi)膜種植和生長能力的因素至今仍不明確，得到研究者們共識的有經(jīng)血逆流、腔體化生和誘導(dǎo)理論[6]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，以及對EMT研究的不斷深入，證實了EMT主要病理變化為異位種植的子宮內(nèi)膜隨著卵巢甾體激素的變化而發(fā)生周期性的出血，血液、分泌液及組織碎片聚集在組織間隙內(nèi)，病灶周圍產(chǎn)生炎性樣反應(yīng)，纖維組織增生、粘連形成瘢痕。EMT可從以下幾個方面引起患者不孕[7-10]：(1)EMT很少侵犯輸卵管的肌層和粘膜層，故子宮輸卵管造影多顯示雙側(cè)輸卵管通暢，但病灶的反應(yīng)使盆腔內(nèi)器官和組織廣泛粘連，輸卵管變硬僵直，影響輸卵管的蠕動，從而影響卵母細胞的撿拾和受精卵的輸送；(2)EMT患者腹水中所含活躍的巨噬細胞能破壞細胞并吞噬精子，腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素-1(IL-1)和IL-6等降低精子活動力，阻礙受精、卵細胞分裂等生殖過程，并對胚胎發(fā)育有毒性作用；(3)腹水中增加的前列腺素使輸卵管蠕動增加及節(jié)律異常從而影響孕卵的運行，導(dǎo)致孕卵的發(fā)育與子宮內(nèi)膜的發(fā)育不同步，影響孕卵著床；(4)EMT患者卵泡液微環(huán)境改變引起卵母細胞質(zhì)量受損，從而影響受精及胚胎發(fā)育等一系列重要的生殖環(huán)節(jié)。

腹腔鏡能夠解除EMT引起的不孕的解剖因素，清除子宮內(nèi)膜異位病灶，并恢復(fù)子宮、輸卵管及卵巢的正常解剖關(guān)系。國內(nèi)外研究顯示，不明原因不孕癥患者進行腹腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)約35%～40%有EMT；經(jīng)腹腔鏡治療EMT合并不孕患者，術(shù)后1～6月、7～12月、13～24月和25～42月妊娠率分別為39.38%、13.70%、2.74%和0.68%，呈逐步降低趨勢，1年后患者妊娠率僅3.42%，術(shù)后1年內(nèi)是妊娠的最佳時間；腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合藥物治療不能增加自然妊娠率；如果患者在腹腔鏡手術(shù)后1年仍未成功受孕，應(yīng)建議進行IVF-ET助孕治療[11-14]。本研究中IVF-ET助孕的EMT不孕癥腹腔鏡術(shù)后患者141個周期，81個周期成功妊娠，妊娠率為57.45%。行多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH及可移植胚胎數(shù)是影響EMT患者腹腔鏡術(shù)后IVF-ET妊娠的獨立因素，其中年齡<35歲、不孕年限<3年及基礎(chǔ)FSH<10 U/L是獨立保護因素(OR值分別為0.491、0.494和0.350，P<0.05)。141個周期中有11個周期的患者在39歲及以上，僅2例獲得妊娠，其中1例孕早期發(fā)生流產(chǎn)。不孕年限越長，預(yù)示著EMT對患者的影響程度越深，腹腔內(nèi)環(huán)境及免疫功能異常越為嚴重，是妊娠的不利因素。基礎(chǔ)FSH>10 U/L提示卵巢儲備功能下降，以前由于腹腔鏡手術(shù)操作造成卵巢功能下降的情況隨著術(shù)式的改良得到明顯改善，竇卵泡丟失程度明顯減低[15]。IVF-ET中可移植胚胎數(shù)<3個對于患者是獨立危險因素(OR=2.860，P<0.05)，降低妊娠率。

綜上所述，EMT不孕患者腹腔鏡術(shù)后行IVF-ET助孕可獲得較好的妊娠結(jié)局，患者年輕、卵巢功能好、不孕時間短及IVF獲得多的胚胎對提高妊娠率有益。如果患者年齡在35歲及以上或者有卵巢儲備功能下降，或在腹腔鏡手術(shù)后1年仍未妊娠，應(yīng)盡早行IVF-ET助孕治療。

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