張麗

（河南省夏邑縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 夏邑476400）

前置胎盤(pán)是指妊娠28周后胎盤(pán)附著于子宮下段，下緣到達(dá)或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部，是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，中央型前置胎盤(pán)屬高危型前置胎盤(pán)，極易引發(fā)胎盤(pán)植入，導(dǎo)致產(chǎn)婦大出血，對(duì)母嬰安全造成嚴(yán)重威脅[1]。目前，臨床多采用剖宮產(chǎn)手術(shù)治療中央型前置胎盤(pán)，可通過(guò)宮頸切口迅速取出胎兒，然而剖宮產(chǎn)切口位置的選擇仍存在較大爭(zhēng)議，傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)以宮體式切口和子宮下段切口為主，但其臨床效果不盡理想[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，新型剖宮產(chǎn)術(shù)逐漸被應(yīng)用在臨床中，其中以胎盤(pán)邊緣切口剖宮產(chǎn)術(shù)優(yōu)勢(shì)最為凸顯[3]。本研究將胎盤(pán)邊緣切口剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用于中央型前置胎盤(pán)患者，旨在分析其臨床效果和安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月～2017年9月我院收治的72例中央型前置胎盤(pán)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和常規(guī)組，每組36例。研究組年齡23～44歲，平均年齡（31.68±4.53）歲；孕周 29～38 周，平均孕周（33.86±2.67）周；孕次1～6 次，平均孕次（2.43±0.52）次；初產(chǎn)婦 25 例，經(jīng)產(chǎn)婦11例；有人工流產(chǎn)或引產(chǎn)史6例，瘢痕子宮4例。常規(guī)組年齡22～43歲，平均年齡（30.88±4.42）歲；孕周 28～38 周，平均孕周（34.26±2.35）周；孕次1～7 次，平均孕次（2.62±0.48）次；初產(chǎn)婦 27 例，經(jīng)產(chǎn)婦9例；有人工流產(chǎn)或引產(chǎn)史8例，瘢痕子宮3例。兩組的年齡、孕次、孕周、產(chǎn)婦類(lèi)型、人工流產(chǎn)或引產(chǎn)史和瘢痕子宮等一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)MRI或彩超檢查確診為中央型前置胎盤(pán)者；患者及其家屬知曉本研究，自愿簽署知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有藥物依賴(lài)性者；患有嚴(yán)重肝、腎功能衰竭或心理疾病者；產(chǎn)前大量出血或失血性休克者；依從性差者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 研究組 采用胎盤(pán)邊緣切口剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。具體操作如下：（1）術(shù)前，經(jīng)B超確定胎盤(pán)位置，以宮頸內(nèi)口水平線(xiàn)為基準(zhǔn)，建立L線(xiàn)，與人體縱軸直線(xiàn)垂直；以人體縱軸直線(xiàn)為基準(zhǔn)經(jīng)宮頸內(nèi)口中點(diǎn)建立A線(xiàn)，A線(xiàn)向上延伸至宮底，將前置胎盤(pán)邊緣與A線(xiàn)交點(diǎn)記為A點(diǎn)，A點(diǎn)與L線(xiàn)之間的線(xiàn)段記為A段；于A(yíng)線(xiàn)右側(cè)4 cm處作一條平行線(xiàn)，標(biāo)記為B線(xiàn)，將前置胎盤(pán)邊緣與B線(xiàn)交點(diǎn)記為B點(diǎn)；于A(yíng)線(xiàn)左側(cè)4 cm處作一條平行線(xiàn)，標(biāo)記為C線(xiàn)，將前置胎盤(pán)邊緣與C線(xiàn)交點(diǎn)記為C點(diǎn)。（2）連接A、B、C三點(diǎn)，形成一條弧線(xiàn)，作弧線(xiàn)時(shí)盡量避開(kāi)胎盤(pán)；若觸及胎盤(pán)組織可將胎盤(pán)側(cè)推，切開(kāi)羊膜并迅速取出胎兒；側(cè)推困難的情況下，可于胎盤(pán)上作一較小切口，延長(zhǎng)切口兩端，迅速取出胎兒；胎兒娩出后立即于子宮肌壁注射縮宮素，同時(shí)靜脈滴注縮宮素和鈣劑，取0號(hào)可吸收線(xiàn)8字縫合，結(jié)扎子宮動(dòng)脈，宮腔填紗，迅速止血，必要時(shí)可切除子宮。

1.4.2 常規(guī)組 采用子宮下段切口剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。于子宮下段作切口取出胎兒，其余操作同研究組。

1.5 觀(guān)察指標(biāo) （1）記錄兩組的手術(shù)情況及住院時(shí)長(zhǎng)，手術(shù)情況包括術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)和術(shù)后出血量；（2）記錄兩組的不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況，主要包括胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒窒息、胎兒窘迫和圍產(chǎn)兒死亡等；（3）觀(guān)察兩組術(shù)后的子宮狀況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況及住院時(shí)長(zhǎng)比較 研究組術(shù)中出血量和術(shù)后出血量均少于常規(guī)組，手術(shù)用時(shí)和住院時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況及住院時(shí)長(zhǎng)比較（）

表1 兩組手術(shù)情況及住院時(shí)長(zhǎng)比較（）

術(shù)后出血量（ml）組別 n 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)用時(shí)（min）住院時(shí)長(zhǎng)（d）研究組常規(guī)組36 36 tP 365.53±118.46 726.34±153.29 11.175 0.000 46.75±7.88 65.24±9.16 9.182 0.000 158.33±74.59 226.79±98.61 3.322 0.001 7.83±1.76 12.06±1.95 9.662 0.000

2.2 兩組妊娠結(jié)局比較 研究組的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為13.89%，低于較常規(guī)組的44.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)后的子宮狀況比較 研究組的術(shù)后子宮切除率、子宮感染率和子宮恢復(fù)良好率與對(duì)照組相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后的子宮狀況比較[例（%）]

3 討論

前置胎盤(pán)是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的惡性疾病，目前我國(guó)前置胎盤(pán)患者約占妊娠女性的0.25%，在有剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦人群中發(fā)生率高達(dá)1.25%，該病常引發(fā)胎盤(pán)錯(cuò)位，導(dǎo)致大范圍出血，且出血量隨疾病的發(fā)展不斷增加，可使患者出現(xiàn)貧血、胎兒缺氧等不良癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引起胎兒窘迫，甚至死亡。因此，針對(duì)前置胎盤(pán)患者應(yīng)盡早給予相關(guān)的有效治療[3]。中央型前置胎盤(pán)是指胎盤(pán)附著于宮頸口中間，完全覆蓋宮頸口的情況，是前置胎盤(pán)中最危險(xiǎn)的類(lèi)型，對(duì)于此類(lèi)患者，臨床一般建議采用剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩。

傳統(tǒng)宮體式切口剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量較大，切口不易對(duì)合且易引發(fā)感染，影響患者再次妊娠，子宮下段切口剖宮產(chǎn)雖可避開(kāi)子宮后壁胎盤(pán)，但仍會(huì)損傷子宮前壁胎盤(pán)，導(dǎo)致出血量增加，甚至引起胎盤(pán)早剝[4]。故傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)式用于中央型前置胎盤(pán)患者的分娩中，效果不佳。朱秋田[5]研究發(fā)現(xiàn)，胎盤(pán)邊緣切口剖宮產(chǎn)術(shù)可避開(kāi)胎盤(pán)作切口，避免損傷胎盤(pán)組織，降低術(shù)中出血量，且切口愈合較快。本研究將胎盤(pán)邊緣切口剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用于研究組，結(jié)果顯示研究組的術(shù)中出血量、術(shù)后出血量和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)明顯少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05?？梢?jiàn)胎盤(pán)邊緣切口剖宮產(chǎn)術(shù)能顯著降低中央型前置胎盤(pán)患者的術(shù)中及術(shù)后出血量，縮短手術(shù)用時(shí)。本研究結(jié)果還顯示，研究組的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率和住院時(shí)長(zhǎng)低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。表明胎盤(pán)邊緣切口剖宮產(chǎn)術(shù)能改善中央型前置胎盤(pán)患者的妊娠結(jié)局，促進(jìn)患者康復(fù)，安全性較高。其原因在于，減少出血量對(duì)改善產(chǎn)婦貧血、胎兒缺氧等癥狀有積極作用，可減少不良妊娠結(jié)局，同時(shí)胎盤(pán)邊緣切口剖宮產(chǎn)術(shù)切口較小，對(duì)患者的損傷程度較低，切口易愈合，可有效促進(jìn)患者康復(fù)[6]。本研究對(duì)兩組術(shù)后的子宮狀況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)比較，結(jié)果顯示兩組子宮切除率、子宮感染率和子宮恢復(fù)良好率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。可見(jiàn)，胎盤(pán)邊緣切口剖宮產(chǎn)術(shù)與子宮下段切口剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性均較高。

綜上所述，中央型前置胎盤(pán)患者采用胎盤(pán)邊緣切口剖宮產(chǎn)術(shù)分娩能顯著降低術(shù)中及術(shù)后出血量，縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，改善妊娠結(jié)局，促進(jìn)患者康復(fù)，安全性較高。

[1]崔世紅,職云曉,張凱,等.腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在中央型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2016,64(9):672-676

[2]田丁霞.胎盤(pán)邊緣切口剖宮產(chǎn)對(duì)中央型前置胎盤(pán)的治療效果[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2016,29(16):2238-2239

[3]周艷鵬.胎盤(pán)邊緣切口手術(shù)對(duì)中央型前置胎盤(pán)的臨床療效[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2017,33(11):1698-1700

[4]曹瑾,袁冰.胎盤(pán)邊緣切口剖宮產(chǎn)對(duì)中央型前置胎盤(pán)的治療效果[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2016,43(1):121

[5]朱秋田.胎盤(pán)邊緣切口在兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)中的效果分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2015,13(12):42-43

[6]劉淼,王永紅,鄒小玲.胎盤(pán)邊緣切口在兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].湘南學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,16(2):26-28