孫巧霞，王瑞雯，李 志，劉少慧，王朋朋，常江濤，馬加海

(青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院 麻醉科, 山東 煙臺(tái) 264000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛和疲勞嚴(yán)重影響產(chǎn)婦生理和心理功能，妨礙母嬰間交流，延遲產(chǎn)后恢復(fù)[1]。因此，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛并緩解疲勞對于促進(jìn)產(chǎn)婦早期恢復(fù)十分必要。

布托啡諾(butorphanol)廣泛應(yīng)用于術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)，但單獨(dú)應(yīng)用會(huì)發(fā)生惡心嘔吐等不良反應(yīng)[2]。右美托咪定是選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抗交感等多種作用[3]；研究報(bào)道，右美托咪定(dexmedetomidine)可以增強(qiáng)布托啡諾的鎮(zhèn)痛效果，聯(lián)合應(yīng)用能夠減少其不良反應(yīng)[4]。此外，術(shù)中應(yīng)用右美托咪定對促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生積極作用[5- 6]。本研究以剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為觀察對象，旨在觀察右美托咪定聯(lián)合布托啡諾用于術(shù)后PCIA的鎮(zhèn)痛效果和安全性，以及在患者術(shù)后恢復(fù)中的作用。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例：該研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，征得患者知情同意并簽署知情同意書。擇期在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)初產(chǎn)婦84例，足月妊娠，單胎，年齡25～35 歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級，體質(zhì)量60～85 kg；既往無麻醉手術(shù)史，無抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥依賴史，排除硬膜外麻醉禁忌和麻醉效果不佳等。隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組42例(表1)。

1.1.2 藥品試劑：鹽酸右美托咪定注射液、酒石酸布托啡諾注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)；鹽酸羅哌卡因注射液、鹽酸帕洛諾司瓊注射液(齊魯制藥有限公司)；鹽酸利多卡因注射液(石藥銀湖制藥有限公司)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：患者取右側(cè)臥位于L1～L2間隙進(jìn)行腰椎穿刺，確定針尖進(jìn)入硬膜外腔后給予2%利多卡因3 mL，硬膜外腔向頭側(cè)置管2～3 cm，分次追加0.75%羅哌卡因控制麻醉平面上界達(dá)T6水平。

1.2.2 研究方法：實(shí)驗(yàn)組在胎兒娩出夾閉臍帶后靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，使用0.9%氯化鈉溶液稀釋至50 mL，輸注時(shí)間>10 min,對照組泵注等量0.9%氯化鈉溶液。兩組患者均在手術(shù)結(jié)束前15 min給予布托非諾1 mg，帕洛諾司瓊0.25 mg；術(shù)后行PCIA，實(shí)驗(yàn)組：右美托咪啶200 μg+布托啡諾10 mg；對照組：布托啡諾10 mg，均用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，背景輸注速率：2 mL/h，自控給藥劑量：0.5 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。

1.2.3 觀察指標(biāo)： 1)持續(xù)監(jiān)測平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)、心率(heart rate, HR)和脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2)。記錄并分析以下各時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR[泵注前 (T0)、泵注后5、10、15、20、25和30 min (T1～T6)和手術(shù)結(jié)束時(shí)(T7)](表4)。2)術(shù)后1、2、4、12和24 h (PT1～PT5) 靜息和活動(dòng)時(shí)疼痛視覺模擬評分(visual analogue score, VAS)(0 分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛)和鎮(zhèn)靜評分(0分為清醒，1分為呼之睜眼，2分為搖能睜眼，3分為不能喚醒)；3)術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)以及因鎮(zhèn)痛不足需追加補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥種類、劑量和次數(shù)；4)不良反應(yīng)：眩暈、惡心嘔吐、瘙癢、低血壓(MAP<60 mmHg)和心動(dòng)過緩(HR <50次/min)；5)術(shù)后恢復(fù)情況：分別于手術(shù)前(BSL)和術(shù)后第1、3、5天(POD1～ POD5)采用 QoR- 40量表(40-item quality of recovery question-naire, QoR- 40)[7]和FSS疲勞量表(9 questions fatigue scale, FSS)[8]評估。

觀察記錄項(xiàng)目均由不知曉實(shí)驗(yàn)分組同一麻醉醫(yī)生完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組患者各觀察時(shí)間點(diǎn)靜息和活動(dòng)時(shí)VAS評分均顯著降低(P<0.05)(表2)；

表1 兩組患者一般資料

表2 兩組患者術(shù)后靜息和活動(dòng)時(shí)VAS評分、鎮(zhèn)靜評分Table 2 VAS score and sedation n=40)

VAS score.visual analogue score; PT1-PT5.postoperative 1, 2, 4,12 and 24 hours;*P<0.05 compared with control group.

24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著減少[(7.98±2.14)次/人vs(19.43±4.13)次/人)](P<0.05)，布托啡諾消耗量顯著減少(P<0.05)；眩暈、惡心嘔吐發(fā)生率顯著降低(P<0.05)(表3)。兩組患者術(shù)后FSS疲勞量表評分均顯著高于術(shù)前基礎(chǔ)值，但實(shí)驗(yàn)組患者評分顯著低于對照組 (P<0.05)，對照組術(shù)后第5天FSS疲勞量表評分仍顯著高于基礎(chǔ)值(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后第3天QoR- 40量表評分顯著高于對照組(P<0.05)(表5)。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅需要同時(shí)兼顧切口痛和內(nèi)臟痛，還要關(guān)注藥物是否會(huì)影響子宮收縮和新生兒。布托啡諾廣泛應(yīng)用于中-重度疼痛的治療，其用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛具有獨(dú)特的優(yōu)勢； 首先，κ受體的激動(dòng)作用使其能夠有效管理內(nèi)臟痛；其次，治療劑量的布托啡諾在乳汁中藥物濃度極低，幾乎不會(huì)影響新生兒[9]；然而，嗜睡、眩暈和惡心嘔吐等不良反應(yīng)呈現(xiàn)劑量依賴趨勢[3]。右美托咪定能夠增強(qiáng)布托啡諾鎮(zhèn)痛效果，聯(lián)合應(yīng)用能夠減少布托啡諾的使用量，從而降低其不良反應(yīng)[10- 11]。此外，右美托咪定用于剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA不僅不會(huì)導(dǎo)致泌乳延遲和產(chǎn)后惡露量增加[4]；而且對人子宮平滑肌有收縮作用，可以促進(jìn)產(chǎn)后子宮收縮與復(fù)舊，減少產(chǎn)后出血[12]。本研究采用右美托咪定聯(lián)合布托啡諾的鎮(zhèn)痛方案，能夠充分發(fā)揮兩種藥物用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢，結(jié)果提示二者聯(lián)合應(yīng)用能夠達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，并且能夠減少布托啡諾的使用量，從而減少其劑量相關(guān)的不良反應(yīng)。

表3 兩組患者不良反應(yīng)情況 Table 3 Side effects(%, n=40)

PONV.postoperative nausea and vomiting;*P<0.05 compared with control group.

表4 兩組患者平均動(dòng)脈壓、心率

MAP.mean arterial pressure; HR.heart rate; T0.before infusion of dexmedetomidine; T1-T6.5 min, 10 min, 15 min, 20 min, 25 min and 30 min after infusion; T7.at the end of surgery.

表5 兩組患者FSS評分和QoR- 40評分Table 5 FSS score and global QoR- 40 n=40)

FSS score.9 questions fatigue score; Global QoR- 40 score, 40- item quality of recovery questionnaire; BSL.Baseline; POD1, POD3, POD5.postoperative day 1, 3 and 5;P<0.05 compared with control group;P<0.05 compared with BSL.

此外，手術(shù)相關(guān)的疲勞可以導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)延遲[5]。術(shù)中應(yīng)用右美托咪定對促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)發(fā)揮積極作用[5- 6]。本研究中采用FSS疲勞量表和QoR- 40量表評估患者術(shù)后疲勞程度和恢復(fù)情況，結(jié)果證實(shí)右美托咪定能夠有效緩解患者術(shù)后的疲勞程度，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

然而，本研究尚存在不足。首先，本研究為單中心研究。其次，未監(jiān)測新生兒及乳汁中的血藥濃度。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合布托啡諾用于剖宮產(chǎn)術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛可以減少布托啡諾的使用量，并且能夠緩解患者術(shù)后疲勞，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提高滿意度。

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