陳蓉，周磊，秦瓊，宋偉華，包健安#（.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇蘇州5006；.無(wú)錫市疾病預(yù)防控制中心，江蘇無(wú)錫 403）

支氣管哮喘（以下簡(jiǎn)稱“哮喘”）及慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是當(dāng)前全球最常見的慢性病之一，因其持續(xù)增高的發(fā)病率、病死率及帶來的沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已成為全球主要的公共健康問題[1]。藥物治療是目前最重要的治療方法，通過正確的藥物治療可使大多數(shù)患者的病情得到很好的控制[2]。與之對(duì)應(yīng)地，采取何種藥學(xué)服務(wù)模式，以便更好地滿足哮喘和COPD患者用藥需求，為其提供更有效、更安全的醫(yī)療服務(wù)，指導(dǎo)合理用藥，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，是當(dāng)前面臨的一個(gè)極為重要的課題[3]。

SIMPLE為英文單詞Stop smoking（戒煙）、Inhaler technique（吸入劑的使用技術(shù)）、Monitoring（監(jiān)控）、Pharmacotherapy（藥物治療）、Lifestyle（生活方式）、Education（教育）五個(gè)單詞的首字母。SIMPLE藥學(xué)服務(wù)模式是目前英國(guó)Glenfield醫(yī)院對(duì)哮喘、COPD患者實(shí)行的一種藥學(xué)服務(wù)模式，該模式是將患者戒煙、吸入劑的有效使用、監(jiān)控檢測(cè)指標(biāo)、藥物的正確選擇、科學(xué)的生活方式和患者宣教等手段相結(jié)合，對(duì)患者實(shí)行綜合管理的一種新的藥學(xué)服務(wù)模式。本研究借鑒該模式開展實(shí)踐，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀為國(guó)內(nèi)哮喘、COPD患者提供慢病管理的藥學(xué)服務(wù)，并為構(gòu)建合理的藥學(xué)服務(wù)模式提供數(shù)據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

收集2016年9月-2017年6月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科就診的哮喘、COPD患者200例作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)抽樣法在特定患者群中抽取研究對(duì)象，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為對(duì)照組和干預(yù)組，各100例。兩組患者年齡、性別、病種、文化程度、病程、醫(yī)保情況等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均有不同程度的咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸悶等臨床表現(xiàn)，診斷符合全球哮喘防治創(chuàng)議（GI-NA）[4]及《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（GOLD）標(biāo)準(zhǔn)[5]。

表1 患者基本資料Tab 1 General information of patients

排除標(biāo)準(zhǔn)：處于急性加重期者；半個(gè)月內(nèi)使用過抗菌藥物者；呼吸系統(tǒng)以外的部位存在細(xì)菌感染者；近6個(gè)月存在不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死病癥者；患有嚴(yán)重肝腎功能不全、凝血功能障礙或結(jié)締組織疾病者等。

1.3 干預(yù)方法

對(duì)照組患者予以常規(guī)治療。干預(yù)組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，于首次入組時(shí)告知吸煙的嚴(yán)重危害性，鼓勵(lì)吸煙患者盡早戒煙；將戒煙納入干預(yù)組的治療方案，而不是作為生活方式的干預(yù)；藥師親自示范吸入劑的正確使用方法，并告知患者使用注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等情況，必要時(shí)讓患者演示、藥師當(dāng)場(chǎng)指導(dǎo)；指導(dǎo)患者正確選擇藥物和科學(xué)的生活方式；建立哮喘、COPD患者微信互動(dòng)平臺(tái)，推送宣教視頻和宣教科普文章；針對(duì)疾病特點(diǎn)和患者常見問題自行編制并發(fā)放《哮喘、COPD患者慢病管理宣傳冊(cè)》，宣傳冊(cè)的內(nèi)容包括哮喘、COPD的病因及癥狀、藥物分類、各類裝置的正確使用、生活方式的引導(dǎo)、常見問題解答等。兩組均觀察6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 裝置使用評(píng)分 結(jié)合吸入給藥裝置使用說明書和技術(shù)要領(lǐng)，分7個(gè)步驟對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，分別為：裝藥、呼氣、咬緊、吸氣、屏氣、重復(fù)、漱口。每個(gè)步驟操作正確得1分，由藥師當(dāng)場(chǎng)評(píng)分。

1.4.2 肺功能指標(biāo) 采用MasterScreen型肺功能測(cè)試系統(tǒng)（德國(guó)Jaeger公司）檢測(cè)患者第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%）和第1秒用力呼氣占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）。

1.4.3 急性發(fā)作/加重次數(shù) 統(tǒng)計(jì)入組時(shí)和入組3、6個(gè)月后患者急性發(fā)作/加重次數(shù)。

1.4.4 臨床有效控制率 哮喘采用哮喘控制測(cè)試（ACT）評(píng)分[6]，內(nèi)容包括哮喘癥狀、呼吸困難、急救藥物的使用、哮喘對(duì)日常生活的影響及哮喘控制的自我評(píng)價(jià)等5個(gè)問題；每個(gè)問題以1～5分計(jì)分，總分為25分，25分為顯效，20～24分為有效，低于20分為無(wú)效。COPD采用評(píng)估測(cè)試（CAT）評(píng)分[7]，內(nèi)容包括咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上一層樓梯的感覺、家務(wù)活動(dòng)、離家外出信心程度、睡眠和精力等8個(gè)問題；患者根據(jù)自身情況以0～5分計(jì)分，總分為40分，0～10分為輕微影響，11～20分為中等影響，21～30分為嚴(yán)重影響，31～40分為非常嚴(yán)重影響。根據(jù)以往研究報(bào)道，患者ACT或CAT評(píng)分≥2分的差異或改變量，即可認(rèn)為臨床治療有效[8]。臨床有效控制率（%）＝（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.5 安全性評(píng)價(jià) 通過電話回訪記錄患者治療6個(gè)月內(nèi)所有藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率，以評(píng)估用藥安全性。不良反應(yīng)發(fā)生率（%）＝不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.6 采用Morisky吸入裝置依從性量表（MMAS-8）進(jìn)行評(píng)價(jià) 該量表共8個(gè)條目，總分為11分，＜6分為依從性差，6～7分為依從性中等，≥8分為依從性高[9]，詳見表2。

表2 吸入裝置使用MMAS-8依從性量表Tab 2 Scale of MMAS-8 compliance for inhaled device

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者裝置使用評(píng)分比較

入組時(shí)，兩組患者裝置使用評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入組3、6個(gè)月后，干預(yù)組患者裝置使用評(píng)分均顯著高于入組時(shí)，且顯著高于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者入組前后裝置使用評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組患者裝置使用評(píng)分情況（±s，分）Tab 3 Comparison of inhaler device score between 2 groups（±s，score）

表3 兩組患者裝置使用評(píng)分情況（±s，分）Tab 3 Comparison of inhaler device score between 2 groups（±s，score）

注：與入組時(shí)比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05Note：vs.enrollment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

入組后6個(gè)月5.63±0.83 6.22±0.63＊#組別對(duì)照組干預(yù)組n 100 100入組時(shí)5.66±0.85 5.68±0.87入組后3個(gè)月5.69±0.76 5.92±0.63＊#

2.2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

入組時(shí)，兩組患者FEV1%和FEV1/FVC比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入組3、6個(gè)月后，干預(yù)組患者FEV1%顯著高于入組時(shí)，且顯著高于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組患者入組前后FEV1/FVC比較，對(duì)照組患者入組前后FEV1%、FEV/FVC比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組患者肺功能指標(biāo)比較（±s，%%）Tab 4 Comparison of lung function indexes between 2 groups（±s，%%）

表4 兩組患者肺功能指標(biāo)比較（±s，%%）Tab 4 Comparison of lung function indexes between 2 groups（±s，%%）

注：與入組時(shí)比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05Note：vs.enrollment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

入組6個(gè)月后60.31±19.10＊57.55±16.00 81.96±10.80＊#70.03±14.36組別對(duì)照組n 100干預(yù)組100肺功能指標(biāo)FEV1%FEV1/FVC FEV1%FEV1/FVC入組時(shí)58.47±18.56 59.15±17.05 65.60±17.28 58.59±10.78入組3個(gè)月后61.40±17.80 58.93±16.78 75.76±10.12＊#63.81±10.71

2.3 兩組急性發(fā)作/加重的患者數(shù)比較

入組時(shí)，兩組急性發(fā)作/加重的患者數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入組3、6個(gè)月后，干預(yù)組急性發(fā)作/加重≥2次的患者數(shù)顯著少于入組時(shí)，且顯著少于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組急性發(fā)作/加重的患者數(shù)比較（例）Tab 5 Comparison of the number of patients with acute attack/exacerbation between 2 groups（case）

2.4 兩組患者臨床有效控制率比較

入組3、6個(gè)月后，干預(yù)組患者臨床有效控制率顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表6。

表6 兩組患者臨床有效控制率比較（例）Tab 6 Comparison of clinical effective control rate between 2 groups（case）

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

入組6個(gè)月后，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表7。

表7 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較Tab 7 Comparison of the ADR occurrence rate between 2 groups

2.6 兩組患者M(jìn)MAS-8評(píng)分比較

入組時(shí)，兩組患者M(jìn)MAS-8評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入組3、6個(gè)月后，干預(yù)組患者M(jìn)MAS-8評(píng)分顯著高于入組時(shí)，且顯著高于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者入組前后MMAS-8評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表8。

表8 兩組患者M(jìn)MAS-8評(píng)分比較（±s，分）Tab 8 Comparison of MMAS-8 score between 2 groups（±s，score）

表8 兩組患者M(jìn)MAS-8評(píng)分比較（±s，分）Tab 8 Comparison of MMAS-8 score between 2 groups（±s，score）

注：與入組時(shí)比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05 Note：vs.enrollment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

組別對(duì)照組干預(yù)組入組6個(gè)月后7.36±3.03 9.61±1.84＊#n 100 100入組時(shí)7.40±3.12 7.61±2.93入組3個(gè)月后7.41±3.37 9.48±1.98＊#

3 討論

吸入治療在哮喘、COPD的治療過程中起著重要的作用。吸入給藥可使藥物直接到達(dá)靶器官，增加局部藥物濃度，可減少全身性的藥物吸收，從而提高療效、減少不良反應(yīng)的發(fā)生[10]?；颊哒_屏氣是使足量藥物到達(dá)預(yù)定部位、實(shí)現(xiàn)防治效果的保證；用藥后及時(shí)漱口，可將沉積于口咽部的藥物清除；呼氣可減少口腔及呼吸道水汽，減少吸入過程中藥物在喉部等部位的殘留，降低口咽部念珠菌感染、聲嘶、咽痛等局部不良反應(yīng)的發(fā)生率[10]。蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥師在英國(guó)萊斯特大學(xué)醫(yī)院及社區(qū)藥店進(jìn)行了為期3個(gè)月的藥學(xué)實(shí)踐，引入英國(guó)Glenfield醫(yī)院臨床藥師Anna Murphy設(shè)計(jì)的“吸入給藥七步法”，將吸入裝置的使用歸納為裝藥、呼氣、咬緊、吸氣、屏氣、重復(fù)、漱口7個(gè)步驟。這些操作步驟都會(huì)影響患者吸入給藥的療效和不良反應(yīng)的發(fā)生。從兩組患者吸入裝置的使用評(píng)分看，7個(gè)步驟很少有患者能全部執(zhí)行到位,不能深呼氣、不能快而深地吸氣及屏氣是患者吸入給藥過程中共同存在的薄弱環(huán)節(jié)。經(jīng)過藥師指導(dǎo)干預(yù)后，干預(yù)組患者裝置使用評(píng)分大大提高，該組患者的肺功能指標(biāo)、臨床有效控制率、用藥依從性也隨之明顯提高，而急性發(fā)作/加重的患者數(shù)、不良反應(yīng)的發(fā)生率則明顯降低。

SIMPLE藥學(xué)服務(wù)模式在英國(guó)Glenfield醫(yī)院，尤其是與其密切聯(lián)系的社區(qū)藥店廣泛使用，由藥師提供的藥學(xué)服務(wù)已經(jīng)得到政府和患者的高度認(rèn)可且深入人心。在英國(guó)，不僅患者在藥師提供的藥學(xué)服務(wù)中大大獲益，國(guó)家也減少了大量醫(yī)療資源的浪費(fèi)。在我國(guó)實(shí)施藥品“零差率”政策的今天，醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展已從藥品保障模式轉(zhuǎn)化為“以患者為中心”的合理用藥服務(wù)模式。藥師是為患者服務(wù)的醫(yī)院工作人員，不宜再單純局限于藥品的調(diào)配和發(fā)放，更應(yīng)著眼于用藥的合理性和安全性，充分發(fā)揮藥師的專業(yè)價(jià)值和優(yōu)勢(shì)。本研究不足之處是納入患者例數(shù)不多，今后還需要擴(kuò)大藥學(xué)服務(wù)范圍，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)該慢病管理藥學(xué)服務(wù)模式的實(shí)踐效果。

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