張莎，蒙龍，楊佳丹，羅玲，邱峰#（.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，重慶40006；.重慶市南岸區(qū)南山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科，重慶 400060）

隨著老齡化社會(huì)的到來，老年人多病共存、多重用藥的現(xiàn)象普遍存在。多重用藥是指同時(shí)使用5種及以上的藥物[1-2]。國(guó)內(nèi)研究顯示，社區(qū)老年人患3種以上疾病者占85.7%，用藥品種6～11種[3]，多重用藥患者占60.16%[4]。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年人平均患慢性病3.4種，平均用藥品種7.1種。老年人多重用藥不僅會(huì)提高藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用帶來的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)導(dǎo)致住院次數(shù)增加、醫(yī)療費(fèi)用升高，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致死亡[5]。

如何管理多重用藥將直接影響老年人用藥安全。多重用藥的管理策略主要有藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)。老年患者優(yōu)先考慮非藥物干預(yù)，如改變生活方式、健康飲食、戒煙戒酒、加強(qiáng)鍛煉及心理干預(yù)等[6]；而對(duì)于需要藥物干預(yù)的老年患者，如何優(yōu)化處方、提高合理用藥水平，則是醫(yī)務(wù)人員面臨的重要任務(wù)。

處方精簡(jiǎn)（Deprescribing）作為管理多重用藥的重要措施，能夠減少老年人多重用藥及潛在不適宜用藥，提高用藥安全性[7]。近年來，處方精簡(jiǎn)在國(guó)外逐漸受到重視，但少有我國(guó)學(xué)者對(duì)處方精簡(jiǎn)進(jìn)行介紹和報(bào)道[8]。處方精簡(jiǎn)是指結(jié)合患者治療目標(biāo)、當(dāng)前身體狀況、預(yù)期壽命以及個(gè)人意愿來減少已經(jīng)存在的或潛在的弊大于利的治療藥物，從而優(yōu)化治療方案，提高患者生活質(zhì)量[2]。筆者在實(shí)施處方精簡(jiǎn)的過程中發(fā)現(xiàn)，患者作為醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象，是影響處方精簡(jiǎn)有效實(shí)施的重要因素，而其對(duì)處方精簡(jiǎn)的態(tài)度將直接影響處方精簡(jiǎn)的順利實(shí)施。為此，本研究在了解老年人慢性病特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)重慶市社區(qū)老年患者對(duì)于處方精簡(jiǎn)的態(tài)度進(jìn)行了橫斷面調(diào)查研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

在重慶市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所轄的4個(gè)社區(qū)及9個(gè)村衛(wèi)生室所轄區(qū)域，按納入/排除標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)抽取老年慢性病患者進(jìn)行調(diào)查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②至少患有1種慢性病的非住院患者；③日常用處方藥≥1種。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥或終末期疾病患者；②有精神障礙或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；③無法完成問卷者。

1.2 調(diào)查方法

調(diào)查問卷共包含以下3個(gè)部分。

①一般情況：主要指人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，包括年齡、性別、戶籍、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)保類型等。

②患病情況：所患疾病總數(shù)、用藥種數(shù)、多重用藥情況、中草藥及保健品使用情況等；患者認(rèn)知功能使用長(zhǎng)谷川癡呆量表[9]進(jìn)行評(píng)估；患者虛弱程度使用中文版埃德蒙頓虛弱評(píng)量表（EFS）[10]進(jìn)行評(píng)估；患者生命質(zhì)量使用中文版歐洲五維健康量表（EQ-5D）[11]進(jìn)行評(píng)估，包括EQ-5D健康描述系統(tǒng)和EQ視覺模擬尺（EQ-VAS）評(píng)分兩部分，采用日本換算表進(jìn)行效用值換算，其中EQ-VAS得分直接使用調(diào)查量表中的數(shù)據(jù)。

③患者對(duì)處方精簡(jiǎn)的態(tài)度：以澳大利亞“患者對(duì)于處方精簡(jiǎn)的態(tài)度”[Patients’Attitudes Towards Deprescribing（PATD）][12]問卷為依據(jù)，通過15個(gè)問題來調(diào)查患者的用藥情況以了解其對(duì)處方精簡(jiǎn)的態(tài)度及意愿。問題均用百分比（%）表示，其中問題1～10患者態(tài)度分為5級(jí)：“同意”和“非常同意”表示患者同意此問題，而“不確定”“不同意”和“非常不同意”表示患者不同意此問題。采用Brislin雙人翻譯及回譯的方法轉(zhuǎn)化PATD問卷[13]，由3名成員組成審核小組，評(píng)價(jià)該問卷譯本的內(nèi)容效度，得到最終版本的中文問卷。

本次調(diào)查時(shí)間為2016年3月1日-2016年5月31日，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的4名調(diào)查人員到調(diào)查社區(qū)或區(qū)域現(xiàn)場(chǎng)，一對(duì)一向受訪者解釋問卷相關(guān)內(nèi)容并指導(dǎo)填寫，每份問卷填寫時(shí)間不少于15分鐘。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率描述，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以M（P25，P75）描述。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受訪者的一般情況

本次研究根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)抽取老年慢病患者335例進(jìn)行問卷調(diào)查，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)排除24份無效問卷（包括5份患者嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙問卷，19份患者信息不全問卷），最終得到有效問卷311份，有效回收率為92.8%。

本次調(diào)查中，受訪者年齡中位數(shù)為70（67，74）歲，其中女性居多（占68.8%）；文化程度主要集中在小學(xué)（38.6%）和初中（39.9%）；醫(yī)保類型多為農(nóng)村合作醫(yī)療（67.5%），詳見表1。

表1 受訪者的一般情況Tab 1 General information of respondents

2.2 受訪者的患病及用藥情況

受訪的社區(qū)老年患者合并多種慢性病，患病數(shù)為5（3，6）種，其中最常見的慢性病為高血壓（占80.4%）、高脂血癥（占42.4%）和糖尿?。ㄕ?7.6%）。用藥品種數(shù)為5（3，6）種（含處方藥、非處方藥、中草藥及保健品），其中多重用藥人數(shù)占54.7%（170人）。最常用的藥物（根據(jù)解剖學(xué)治療學(xué)及化學(xué)分類系統(tǒng)）為鈣通道阻滯藥（占66.6%）、非胰島素類降糖藥（占48.8%）和作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物（占43.4%），詳見表2。此外，EFS評(píng)分結(jié)果顯示33例（占10.6%）的患者身體狀況虛弱；長(zhǎng)谷川癡呆評(píng)分為23（20，27）分；EQ-5D與EQ-VAS評(píng)分分別為72.4（64.9，76.8）分和70（60，80）分。

表2 受訪者的患病及用藥情況Tab 2 Diseases and drug use of respondents

2.3 受訪者對(duì)處方精簡(jiǎn)的態(tài)度

受訪者對(duì)處方精簡(jiǎn)的態(tài)度包括兩部分內(nèi)容，1～10題答題情況見表3，11～15題答題情況見表4。由表3可見，受訪者中，39.5%認(rèn)為“用的藥太多了”；96.8%表示“能接受現(xiàn)在用的這些藥”，且95.8%相信“現(xiàn)在用的藥都是必需的”；73.9%希望“減少一點(diǎn)目前所用的藥品”，83.6%表示“如果醫(yī)生同意的話，我更愿意少用點(diǎn)藥”；對(duì)于“是否可以接受服用更多的藥”，87.5%表示為了健康，愿意接受；90.0%清楚自己服用的藥物，且將近一半的患者擔(dān)心藥物副作用。

表3 受訪者對(duì)處方精簡(jiǎn)的態(tài)度（1～10題，%%）Tab 3 Patients’attitudes towards deprescribing（questions from 1 to 10，%%）

由表4可見，受訪者中有83.6%沒有停過藥，55.6%認(rèn)為每天服用5～10片藥算多，而62.4%不愿意在藥師幫助下進(jìn)行處方精簡(jiǎn)及隨訪。

2.4 多重用藥與非多重用藥受訪者對(duì)處方精簡(jiǎn)的態(tài)度

受訪者中，非多重用藥（0～4種）與多重用藥（≥5種）的受訪者在“我覺得我用的藥太多了”的態(tài)度上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（17.7%vs.57.6%，P＜0.001）；此外，與非多重用藥受訪者比較，多重用藥受訪者更希望少用藥（75.9%vs.90.0%，P＝0.001）并減少目前使用的藥品（64.5%vs.81.8%，P＝0.001），更希望通過減少用藥來降低藥費(fèi)（31.2%vs.45.9%，P＝0.008），也更擔(dān)心藥物副作用（38.3%vs.54.1%，P＝0.005）。多重用藥與非多重用藥受訪者對(duì)處方精簡(jiǎn)的態(tài)度情況見表5。

表4 受訪者對(duì)處方精簡(jiǎn)的態(tài)度（11～15題）Tab 4 Patients’attitudes towards deprescribing（questions from 11 to 15）

表5 多重用藥與非多重用藥受訪者對(duì)處方精簡(jiǎn)的態(tài)度（%%）Tab 5 The attitudes of patients with or without multiple drug use towards deprescribing（%%）

3 討論

近年來，老年患者多病共存、多重用藥現(xiàn)象普遍。而隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，患者的治療意愿越來越受到重視，以患者為中心的處方精簡(jiǎn)也備受關(guān)注。處方精簡(jiǎn)是以患者為中心、患者知情同意、醫(yī)師密切監(jiān)測(cè)療效、醫(yī)藥護(hù)患共同參與決策的過程。其主要內(nèi)容包括：（1）獲取患者完整的用藥清單并明確每種藥品的適應(yīng)證；（2）評(píng)估每種藥品當(dāng)前的或潛在的危害；（3）根據(jù)藥品當(dāng)前療效或遠(yuǎn)期療效及不良反應(yīng)，來評(píng)估藥品被精簡(jiǎn)的可行性；（4）制訂逐漸減量或停藥的處方精簡(jiǎn)計(jì)劃；（5）密切隨訪，監(jiān)測(cè)療效、不良反應(yīng)并及時(shí)為患者提供支持[2]。患者作為處方精簡(jiǎn)的對(duì)象，其態(tài)度直接影響處方精簡(jiǎn)能否順利實(shí)施。本文采用的PATD問卷由澳大利亞研究者設(shè)計(jì)并驗(yàn)證，用于調(diào)查患者對(duì)處方精簡(jiǎn)的態(tài)度及意愿，旨在為實(shí)施處方精簡(jiǎn)提供依據(jù)。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏患者對(duì)處方精簡(jiǎn)態(tài)度的相關(guān)報(bào)道，本研究是重慶地區(qū)首次進(jìn)行社區(qū)老年慢性病患者對(duì)處方精簡(jiǎn)態(tài)度的調(diào)查研究。

本研究顯示，老年慢性病患者對(duì)于實(shí)施處方精簡(jiǎn)總體持積極態(tài)度。受訪者中有83.6%表示在醫(yī)師同意的情況下，愿意進(jìn)行處方精簡(jiǎn)，這一結(jié)果與國(guó)外同類調(diào)查得出的89%和80%的老年患者愿意精簡(jiǎn)處方的結(jié)論[14]基本一致；39.5%的受訪者認(rèn)為現(xiàn)在用的藥太多了，與意大利同類研究的結(jié)果（41%）[14]一致；96.8%的受訪者能接受目前使用的藥物，但是超過半數(shù)的老年患者認(rèn)為每天吃5～10片藥就算多了，且超過1/3選擇最少藥片數(shù)（5片以內(nèi)），表明大多數(shù)患者雖然能接受當(dāng)前用藥，但更愿意服用較少藥片。

但是，并非所有受訪者都愿意真正實(shí)施處方精簡(jiǎn)。本研究中，有62.4%的受訪者不愿意在藥師幫助下減少用藥及接受隨訪。國(guó)外研究顯示，82%的患者雖有處方精簡(jiǎn)意愿，但實(shí)際只有33%愿意實(shí)施處方精簡(jiǎn)[15]?；颊邔?duì)于處方精簡(jiǎn)態(tài)度的影響因素主要有以下幾點(diǎn)：首先，擔(dān)心實(shí)施處方精簡(jiǎn)可能會(huì)出現(xiàn)停藥反應(yīng)、反跳現(xiàn)象甚至導(dǎo)致病情加重，這是影響患者態(tài)度的最關(guān)鍵因素[16]；其次，患者對(duì)醫(yī)師及藥師的信任度也是影響其態(tài)度的重要因素之一；再次，患者對(duì)于處方精簡(jiǎn)的態(tài)度還與其是否為多重用藥有關(guān)，多重用藥患者更愿意實(shí)施處方精簡(jiǎn)，也更擔(dān)心藥物副作用。因此，加強(qiáng)與患者的溝通交流，對(duì)患者進(jìn)行處方精簡(jiǎn)宣傳教育、面對(duì)面交談及密切隨訪，提高患者對(duì)處方精簡(jiǎn)的知曉度及對(duì)醫(yī)師、藥師的信任度，對(duì)促進(jìn)處方精簡(jiǎn)的實(shí)施具有重要作用。

此外，患者對(duì)于處方精簡(jiǎn)的態(tài)度還可能與用藥種類有關(guān)。據(jù)報(bào)道，80%的患者愿意減少降壓藥的使用，而只有＜20%的患者接受減少阿片類藥物[17]。但本研究?jī)H調(diào)查了患者對(duì)于處方精簡(jiǎn)的態(tài)度，未對(duì)藥物進(jìn)行分類討論，因此需要更多的研究來探討處方精簡(jiǎn)的影響因素和處方精簡(jiǎn)的安全性、有效性及經(jīng)濟(jì)性。

綜上所述，社區(qū)老年患者多病共存、多重用藥現(xiàn)象較普遍，實(shí)施處方精簡(jiǎn)非常必要。社區(qū)老年慢性病患者在醫(yī)師同意的情況下，多數(shù)愿意進(jìn)行處方精簡(jiǎn)；多重用藥患者較非多重用藥患者更愿意實(shí)施處方精簡(jiǎn)，且更擔(dān)心藥物副作用。但是，老年患者對(duì)醫(yī)師、藥師的信任度均較低，有必要加大宣傳力度、患者教育及后續(xù)隨訪，以促進(jìn)處方精簡(jiǎn)的順利實(shí)施。

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