鄭姣妮，向江俠，張穎（1.重慶市急救醫(yī)療中心藥劑科，重慶400014；.重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷科，重慶400014）

嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷是外科常見的危重癥之一，隨著近年來交通等意外事故的不斷增多，其發(fā)生率呈逐漸上升的趨勢[1]。嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者除需要及時進(jìn)行外科手術(shù)治療外，還應(yīng)接受營養(yǎng)支持治療。合理、有效的營養(yǎng)支持可保持機(jī)體細(xì)胞的正常代謝，并改善和調(diào)節(jié)患者的免疫功能，對減少其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、改善預(yù)后具有重要的臨床意義[2]。在術(shù)后初期，嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者機(jī)體通常處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，而負(fù)氮平衡將會進(jìn)一步影響機(jī)體的恢復(fù)[3]。因此，適當(dāng)?shù)牡鞍字С诛@得尤為重要，合理的氨基酸補(bǔ)充能夠更好地糾正負(fù)氮平衡、修復(fù)損傷組織[4]。平衡氨基酸和富含支鏈氨基酸的平衡氨基酸是創(chuàng)傷患者術(shù)后應(yīng)用最為廣泛的兩種氨基酸類型，但哪一種對于嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者更有益處目前尚不得而知[5]。為此，本研究比較了上述兩種平衡氨基酸對嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者術(shù)后早期營養(yǎng)代謝及預(yù)后的影響，旨在為臨床營養(yǎng)支持方案的制訂和完善提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入、排除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為25～69歲；②診斷為嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷，損傷部位為腹部及腹內(nèi)臟器，損傷嚴(yán)重度評分（ISS）≥16分；③肝腎功能無異常；④入院前無代謝性疾病，術(shù)后生命體征平穩(wěn)、血流動力學(xué)穩(wěn)定；⑤營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具（NRS）2002評分＞3分，考慮存在營養(yǎng)不良風(fēng)險；⑥由于腸道功能障礙暫時不能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，預(yù)計(jì)接受腸外營養(yǎng)的療程約為7 d。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于腸外營養(yǎng)致不良反應(yīng)發(fā)生或患者腸道功能恢復(fù)，接受全腸外營養(yǎng)不足7 d，停止腸外營養(yǎng)或由于腸內(nèi)營養(yǎng)通道逐漸開啟使得腸外營養(yǎng)氨基酸補(bǔ)充量減少50%以上者；②由于持續(xù)的腸道功能障礙，在接受腸外營養(yǎng)7 d以后仍需繼續(xù)接受全腸外營養(yǎng)者。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：中途出院、退出或要求停止試驗(yàn)者。

1.2 研究對象

選取2016年9月-2017年6月于我院創(chuàng)傷科住院治療的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者60例，按區(qū)組隨機(jī)化方法分為A、B組，各30例。兩組患者的年齡、性別、術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和ISS評分等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，所有患者或其家屬對研究內(nèi)容均知情同意并簽署了知情同意書。

1.3 治療方法

兩組患者均接受腹部創(chuàng)傷手術(shù)，并于術(shù)后行抗感染、止血、消腫等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，兩組患者均通過周圍或中心靜脈給予等氮、等熱量的營養(yǎng)支持治療，均采用全營養(yǎng)混合液，每日輸注時間不少于12 h，氨基酸給予量均為1.2 g（/kg· d），其中A組患者給予8.5%復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）[費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10980029，批號：80LC06，規(guī)格：250 mL∶21.25 g（總氨基酸）]，B組則給予10%復(fù)方氨基酸注射液（20AA）[辰欣藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20064829，批號：1703242163，規(guī)格：500 mL∶50 g（總氨基酸）]。除此以外，兩組患者的非蛋白熱量（即葡萄糖、脂肪乳）均為：第1～3天，20 kcal（/kg·d）（注：1 kcal＝4.186 8 kJ）；第4～7天，25 kcal（/kg·d）；糖脂供熱比為（1～1.5）∶1；維生素、微量元素、電解質(zhì)等劑量相同。兩組患者的療程均為7 d。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general information of patients between 2 groups

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者治療前后的氮平衡水平。于營養(yǎng)支持前1天至營養(yǎng)支持后第7天收集所有患者每日的24 h尿液、糞便、引流液（即當(dāng)日上午6時至次日上午6時的各標(biāo)本總量），采用凱氏定氮法測定其氮含量。氮平衡＝入氮量（即腸外營養(yǎng)液含氮量）-出氮量（即尿液、糞便、引流液總含氮量）。氮平衡水平＞0，為正氮平衡，表明體內(nèi)蛋白質(zhì)合成占優(yōu)勢；氮平衡水平＜0，為負(fù)氮平衡，表明體內(nèi)蛋白質(zhì)分解占優(yōu)勢；氮平衡水平＝0，為零氮平衡，表明體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解處于動態(tài)平衡。健康成年人、兒童及妊娠期婦女應(yīng)處于正氮平衡或零氮平衡?；颊呋謴?fù)正氮平衡或零氮平衡的時間越短，其值越高，表明患者的氮平衡水平越優(yōu)[2]。累計(jì)氮平衡為患者治療前后氮平衡水平的總和。②觀察兩組患者治療前后的血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。于營養(yǎng)支持前第1天和營養(yǎng)支持后第7天采集所有患者的空腹靜脈血，以離心半徑20 mm、轉(zhuǎn)速4 000 r/min（下同）離心5 min后，分離血清，采用免疫比濁法以AU 5800型全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特有限公司）測定。上述蛋白檢測試劑盒均由寧波瑞源生物科技有限公司提供。③觀察兩組患者治療前后的血漿氨基譜。于營養(yǎng)支持前1天和營養(yǎng)支持后第7天采集所有患者的空腹靜脈血，經(jīng)肝素抗凝后離心5 min后，分離血漿，經(jīng)磺基水楊酸法沉淀蛋白后，采用L-8900型全自動氨基酸分析儀（日本日立公司）測定。氨基酸混合標(biāo)準(zhǔn)溶液由日本日立公司提供，檢測試劑盒由寧波瑞源生物科技有限公司提供。④觀察兩組患者的預(yù)后情況，包括住院時間、治療后30 d內(nèi)的生存率（生存率＝各組存活的患者例數(shù)/該組患者總例數(shù)×100%）和并發(fā)癥（包括感染、胃腸道并發(fā)癥和切口裂開）發(fā)生情況。⑤記錄兩組患者治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel 2010軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用方差分析或t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脫落情況

A組有2例、B組有1例患者中途出院，共有57例患者完成本研究。

2.2 兩組患者治療前后氮平衡水平比較

治療前，兩組患者的氮平衡水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，B組患者的累計(jì)氮平衡水平為（-2.308±7.281）g/d，顯著優(yōu)于A組的（-8.728±9.296）g/d；B組患者治療后第3～7天、A組患者治療后第5～7天的氮平衡水平均顯著上升，且從治療后第4天起，B組患者的氮平衡水平均顯著優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者治療前后氮平衡水平比較（±s，g/d）Tab 2 Comprison of nitrogen balance levels between 2 groups before and after treatment（±s，g/d）

表2 兩組患者治療前后氮平衡水平比較（±s，g/d）Tab 2 Comprison of nitrogen balance levels between 2 groups before and after treatment（±s，g/d）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.groupA，#P＜0.05

組別n 治療前治療后A組B組28 29-4.532±3.793-4.361±3.938第1天-3.432±2.794-3.014±3.227第2天-2.291±2.272-1.515±2.409第3天-1.362±3.149 0.054±2.893＊第4天-0.279±2.793 1.202±2.418＊#第5天0.561±2.837＊1.871±3.019＊#第6天1.102±2.418＊2.441±2.192＊#第7天1.673±2.012＊2.928±2.384＊#累計(jì)氮平衡-8.728±9.296-2.308±7.281#

2.3 兩組患者治療前后血清蛋白水平比較

治療前，兩組患者的血清總蛋白、白蛋白、前蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，A組患者的白蛋白、前蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均顯著降低，且顯著低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患者治療前后總蛋白水平比較，B組患者治療前后白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組患者治療前后血清蛋白水平比較（±s，g/L）Tab 3 Comparison of serum protein levels between 2groups before and after treatment（±s，g/L）

表3 兩組患者治療前后血清蛋白水平比較（±s，g/L）Tab 3 Comparison of serum protein levels between 2groups before and after treatment（±s，g/L）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.groupA，#P＜0.05

組別A組n 28 B組29時期治療前治療后治療前治療后總蛋白65.321±6.279 63.852±5.589 63.230±6.198 62.109±5.784白蛋白42.784±4.479 39.871±4.279＊42.217±4.193 41.283±3.871#前白蛋白0.352±0.219 0.273±0.085＊0.348±0.183 0.356±0.121#轉(zhuǎn)鐵蛋白2.321±0.562 2.122±0.310＊2.268±0.559 2.446±0.569#

2.4 兩組患者治療前后血漿氨基譜比較

治療前，兩組患者的血漿氨基譜比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的甘氨酸、蘇氨酸水平均顯著上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組患者的精氨酸水平顯著下降且顯著低于A組，纈氨酸、支鏈氨基酸水平顯著上升且顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組患者治療前后谷氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、丙氨酸、蛋氨酸、賴氨酸、組氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸、絲氨酸水平，以及A組患者治療前后纈氨酸、精氨酸、支鏈氨基酸水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表4（表中，“支鏈氨基酸”為亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸的總和）。

2.5 兩組患者預(yù)后情況比較

表4 兩組患者治療前后血漿氨基譜比較（±s，μmol/L）Tab 4Comparison of plasma amino acids between 2 groups before and after treatment（±s，μmol/L）

表4 兩組患者治療前后血漿氨基譜比較（±s，μmol/L）Tab 4Comparison of plasma amino acids between 2 groups before and after treatment（±s，μmol/L）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.groupA，#P＜0.05

組別A組n 28 B組29時期治療前治療后治療前治療后谷氨酸0.252±0.218 0.277±0.218 0.269±0.231 0.285±0.202亮氨酸0.233±0.157 0.241±0.138 0.216±0.143 0.239±0.162異亮氨酸0.109±0.067 0.149±0.081 0.084±0.056 0.135±0.071丙氨酸0.572±0.461 0.641±0.547 0.538±0.501 0.614±0.583甘氨酸0.385±0.263 0.525±0.331＊0.377±0.221 0.510±0.363＊蛋氨酸0.062±0.040 0.079±0.063 0.046±0.032 0.062±0.041賴氨酸0.172±0.169 0.245±0.216 0.139±0.141 0.195±0.203組氨酸0.261±0.158 0.293±0.185 0.229±0.104 0.252±0.136纈氨酸0.284±0.221 0.276±0.202 0.269±0.182 0.417±0.295＊#酪氨酸0.078±0.319 0.082±0.361 0.067±0.382 0.070±0.369蘇氨酸0.179±0.142 0.201±0.186＊0.193±0.156 0.223±0.172＊苯丙氨酸0.072±0.049 0.079±0.052 0.085±0.053 0.081±0.061絲氨酸0.237±0.129 0.272±0.153 0.206±0.131 0.241±0.149精氨酸0.184±0.225 0.231±0.319 0.229±0.272 0.084±0.072＊#支鏈氨基酸0.617±0.392 0.663±0.424 0.579±0.413 0.785±0.493＊#

治療后30 d，B組患者胃腸道并發(fā)癥、切口裂開的發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者的住院時間、生存率和感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表5（由于同例患者可能發(fā)生多種并發(fā)癥，故總發(fā)生的例數(shù)小于各項(xiàng)的總和）。

2.6 不良反應(yīng)

兩組患者治療過程中均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

營養(yǎng)支持是創(chuàng)傷治療的一項(xiàng)重要措施，且對于長時間處于持續(xù)高分解代謝狀態(tài)的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者而言顯得尤為重要，合理的營養(yǎng)支持不僅可減輕嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者蛋白消耗和營養(yǎng)不良程度，更能夠降低危重患者的病死率[5-6]。營養(yǎng)初期以腸外途徑給予復(fù)方氨基酸注射液是嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者主要的蛋白來源和氮源供給形式，充足的腸外營養(yǎng)補(bǔ)充可起到糾正負(fù)氮平衡、修復(fù)損傷組織、合成蛋白質(zhì)的作用[7]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，隨著創(chuàng)傷患者機(jī)體代謝的改變，其血漿氨基譜也發(fā)生了明顯的變化[8-9]。這種變化可能與術(shù)后分解代謝的增強(qiáng)以及糖異生底物利用的提高有關(guān)，也是導(dǎo)致創(chuàng)傷患者營養(yǎng)需求改變的重要原因[10-11]。因此，根據(jù)氨基譜的變化調(diào)整創(chuàng)傷患者氨基酸補(bǔ)充種類是否更能夠改善其代謝成為了學(xué)者們研究和討論的重點(diǎn)。

表5 兩組患者預(yù)后情況比較Tab 5 Comparison of prognosis between 2 groups

平衡氨基酸和富含支鏈氨基酸的平衡氨基酸是創(chuàng)傷疾病中使用和研究最為廣泛的兩種氨基酸類型[5]。其中，平衡氨基酸因其氨基酸種類和比例最符合正常人群需求，因此是臨床上應(yīng)用最為廣泛的氨基酸類型；而與普通的平衡氨基酸比較，富含支鏈氨基酸的平衡氨基酸中支鏈氨基酸的含量較高，可外源性補(bǔ)充纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸，并可改善外周組織的代謝功能，因此被認(rèn)為是創(chuàng)傷應(yīng)激時理想的氨基酸類型[11]。對于何種氨基酸類型更適用于創(chuàng)傷患者，目前有不少研究認(rèn)為富含支鏈氨基酸的平衡氨基酸能更好地改善腹部創(chuàng)傷患者的蛋白水平[12-13]。但上述研究多針對胃腸道手術(shù)和腫瘤患者，且創(chuàng)傷類型及嚴(yán)重程度的差異也導(dǎo)致了各研究間患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)及應(yīng)激程度的不同；同時，觀察指標(biāo)也多針對患者的營養(yǎng)代謝，而缺乏對預(yù)后相關(guān)指標(biāo)的考察。因此，由于現(xiàn)有臨床研究的考察指標(biāo)及結(jié)果均不一致，目前尚無相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R明確指出適合于嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的復(fù)方氨基酸類型。

為此，本研究觀察了不同復(fù)方氨基酸類型對嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者術(shù)后營養(yǎng)代謝及預(yù)后的影響。（1）在研究對象的選擇方面，本研究納入的患者均確診為嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷，且其損傷區(qū)域及嚴(yán)重程度（ISS評分）均無顯著性差異；同時，為降低其他疾病因素（如肝腎功能損傷等）對患者營養(yǎng)代謝及預(yù)后的影響，本研究排除了肝腎功能異常及代謝性疾病患者。此外，結(jié)合我院病區(qū)同類疾病患者的收治情況以及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合疾病人群情況和研究周期擬定60例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者作為研究對象。（2）在營養(yǎng)藥物的選擇方面，本研究選取了我院使用最為廣泛的普通平衡氨基酸即8.5%復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）和我院藥品目錄中富含支鏈氨基酸的平衡氨基酸即10%復(fù)方氨基酸注射液（20AA）。相關(guān)臨床研究選用的富含支鏈氨基酸的平衡氨基酸藥物中，支鏈氨基酸占總氨基酸的30%[8-13]，而本研究選用的10%復(fù)方氨基酸注射液（20AA）中支鏈氨基酸占33%，氨基酸比例與已有研究所用藥物基本一致。（3）在考察指標(biāo)的選擇方面，本研究結(jié)合創(chuàng)傷患者的營養(yǎng)學(xué)特點(diǎn)，考慮到氮平衡是評價機(jī)體營養(yǎng)狀況最可靠和最常用的指標(biāo)，血清蛋白水平是目前臨床上最常用的營養(yǎng)評價指標(biāo)之一，血漿游離氨基酸是研究創(chuàng)傷后蛋白代謝的關(guān)鍵指標(biāo)[5]，故選擇了氮平衡、蛋白水平和氨基譜作為營養(yǎng)代謝的觀察指標(biāo)。（4）在預(yù)后指標(biāo)的選擇方面，本研究將與營養(yǎng)代謝水平最為相關(guān)的住院時間、生存率以及感染、胃腸道并發(fā)癥、切口裂開等并發(fā)癥發(fā)生率作為觀察指標(biāo)[5]。

本研究結(jié)果顯示，治療后B組患者的累計(jì)氮平衡水平顯著優(yōu)于A組，且從治療后第4天起，B組患者的氮平衡水平顯著優(yōu)于A組；A組患者的白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均顯著低于B組；兩組患者的甘氨酸、蘇氨酸水平均顯著上升；B組患者的精氨酸顯著下降且顯著低于A組，纈氨酸、支鏈氨基酸水平均顯著上升且顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示與8.5%復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）比較，10%復(fù)方氨基酸注射液（20AA）可調(diào)節(jié)機(jī)體氮平衡，維持血清白蛋白、前總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平，提高血漿纈氨酸、支鏈氨基酸水平，有助于更好地改善嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的營養(yǎng)代謝，其作用機(jī)制可能與支鏈氨基酸改善外周組織代謝功能有關(guān)[11，13]。本研究結(jié)果還顯示，B組患者術(shù)后胃腸道并發(fā)癥、切口裂開的發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示使用10%復(fù)方氨基酸注射液（20AA）的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低。而患者的生存率和住院時間并無明顯差異。此外，兩組患者在治療過程中均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生，表明上述兩種營養(yǎng)方案的安全性較高。

綜上所述，相較于平衡氨基酸，富含支鏈氨基酸的平衡氨基酸可進(jìn)一步改善和維持術(shù)后機(jī)體氮平衡、血清蛋白和血漿氨基酸水平，且并發(fā)癥的發(fā)生率較低，有助于改善嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的營養(yǎng)代謝及預(yù)后。但本研究還存在一定的局限性：（1）本研究的營養(yǎng)支持評估指標(biāo)有所局限，不能更全面地反映患者的營養(yǎng)代謝情況；（2）樣本量有限，且預(yù)后相關(guān)指標(biāo)較少，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚；（3）對于預(yù)后的遠(yuǎn)期影響缺乏進(jìn)一步的分析研究。因此，有待擴(kuò)大樣本量、增加觀察指標(biāo)、延長研究時間進(jìn)一步系統(tǒng)評價不同平衡氨基酸對嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷術(shù)后患者營養(yǎng)代謝及預(yù)后的影響。

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