朱富祖，白毅平，莫利群

（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 麻醉科，四川 瀘州 646000）

食管癌患者因長期進食困難、營養(yǎng)不良、癌癥恐懼、家庭及經(jīng)濟等因素產(chǎn)生焦慮抑郁的心理應激反應。焦慮抑郁可影響神經(jīng)、免疫及內(nèi)分泌等功能，甚至造成術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction, POCD）[1]。POCD是老年患者術后常見并發(fā)癥之一[2-3]，而食管癌POCD發(fā)生率為5%～15%[4-5]。POCD可導致患者康復延遲、并發(fā)癥增多、住院天數(shù)及醫(yī)療費用增加，甚至可能增加死亡率[6]。既往研究報道[7-8]，通過藥物干預、縮短手術時間、減少出血及維持血流動力學穩(wěn)定等方式可預防患者POCD發(fā)生。認知訓練是豐富環(huán)境的一種方式，有研究顯示，認知訓練在老年相關的認知改變上有積極的作用[9-10]。同時動物實驗也證明，豐富環(huán)境可改善大鼠POCD[11-12]，若食管癌患者通過豐富環(huán)境，能有效改善患者POCD，對患者轉(zhuǎn)歸起到積極作用，同時也可降低醫(yī)療護理成本費，有效預防POCD。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月-2016年6月該院行食管癌手術患者80例。其中，男性54例，女性26例；年齡20～65歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（american society of anesthesiologists, ASA）Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：①患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心理疾??；②術前長期服用鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥、帕金森病、酗酒及藥物依賴；③有嚴重的聽力或視力障礙、文盲及有溝通障礙者。

1.2 方法

患者入院時即采用隨機數(shù)字表法分為豐富環(huán)境組和對照組，每組各40例。豐富環(huán)境組入院后即接受心理輔助治療（包括心理疏導和認知訓練[9]），持續(xù)到評估結束。治療師通過說服勸導、合理宣泄及放松調(diào)節(jié)方式，對患者進行心理疏導。治療師耐心傾聽患者疾病的相關知識、治療態(tài)度、日?；顒印嬍沉晳T、經(jīng)濟及家庭成員關系狀況等情況。再根據(jù)個體情況，改變其因認知偏差而導致情緒困擾或行為異常，幫助糾正錯誤認知，恢復理性思考，改善情緒和行為。認知訓練每天進行1次，持續(xù)到評估完畢（內(nèi)容包括聲音、圖形、顏色、字詞辨認、動作模仿學習、時間空間定位及自身體表定位訓練）。根據(jù)患者具體情況反復朗讀書籍和難度，逐漸加強拼圖游戲。同時結合患者的文化程度、愛好及欣賞水平，給予不同的音樂旋律，進行30 min音樂療法。對照組進行常規(guī)處理，無心里輔助治療。數(shù)據(jù)采集人員不同于治療師，采取盲法對兩組患者于入院時術前1天、術后第3、7天應用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale, SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale, SDS）評估焦慮抑郁狀態(tài)，于術前1天和術后第7 d進行神經(jīng)精神功能測驗并抽取外周靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法測定白細胞介素6（interleukin 6, IL-6）、白細胞介素8（interleukin 8, IL-8）及腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α, TNF-α）。

1.3 工具

使用ZUNG氏SAS和SDS[13]，該表不受年齡、性別及經(jīng)濟狀況等因素影響。SDS≥53分即存在抑郁，SAS≥50分即存在焦慮。神經(jīng)精神功能測驗，共7個測驗項目：①韋氏成人記憶量表中的累加（注意力，分數(shù)高功能好）；②視覺再生（視覺記憶，分數(shù)高功能好）；③聯(lián)想學習（語言記憶，分數(shù)高功能好）；④數(shù)字廣度（分順向和逆向兩部分，注意力集中程度，分數(shù)高功能好）；⑤韋氏成人智力量表（修訂）中的數(shù)字符號測驗（精神運動速度，分數(shù)高功能好）；⑥聯(lián)想測驗（注意力轉(zhuǎn)移和精神運動速度，分數(shù)低功能好）；⑦釘板測驗（分利手和非利手兩部分，精神運動速度，分數(shù)低功能好）。POCD判定[14]：患者以其本人術前值為對照，術后評分等于或超過術前值的1個標準差就判定該項測驗出現(xiàn)功能惡化；若≥2個的測驗項目惡化則判定該患者發(fā)生POCD。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩獨立樣本比較采用t檢驗或χ2檢驗；SAS和SDS采用重復測量設計的方差分析；IL-6、IL-8及TNF-α采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 兩組SAS和SDS比較

兩組入院時的SAS高于全國常模。兩組SAS比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間的SAS有差異（F=126.659，P=0.000）；②兩組的SAS有差異（F=37.473，P=0.000）；③兩組的SAS變化趨勢有差異（F=40.163，P=0.000）。兩組SDS比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間的SDS有差異（F=82.618，P=0.000）；②兩組的SDS有差異（F=29.994，P=0.000）；③兩組的SDS變化趨勢有差異（F=7.202，P=0.000）。豐富環(huán)境組SAS術前1天、術后第3、7天低于入院時評分（P＜0.05）；SDS術后第3、7天低于入院時評分（P＜0.05）。與對照組比較，其SAS術前1 d、術后第3、7天均降低（P＜0.05）；其 SDS術后7 d降低（P＜0.05）；術后3、7 d，其SDS與常模比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組術后POCD比較

兩組術后POCD比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=2.051，P=0.045）。豐富環(huán)境組術后POCD低于對照組。見表3。

2.4 兩組患者術后第7天與基礎值比較

兩組術后第7天與術前炎癥介質(zhì)比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=12.944，P=0.001）。其 IL-6、IL-8及TNF-α均增高；對照組的IL-6和TNF-α比豐富環(huán)境組相對更高。見表4。

表1 兩組一般情況比較 （n =40）

表2 兩組SAS和SDS比較 （±s）

表2 兩組SAS和SDS比較 （±s）

注：1）與常模比較，P ＜0.05；2）與對照組比較，P ＜0.05；3）組內(nèi)與入院時比較，P ＜0.05

SAS/（分，±s）入院 術前1天 術后第3天 術后第7天豐富環(huán)境組 40 54.8±9.41） 42.8±9.21）2）3） 40.7±8.81）2）3） 41.8±9.31）2）3）對照組 40 55.5±10.61） 54.7±10.31） 51.3±10.41） 49.9±8.61）常模 1 388 29.8±10.1 29.8±10.1 29.8±10.1 29.8±10.1組別 例數(shù)SDS/（分，±s）入院 術前1天 術后第3天 術后第7天豐富環(huán)境組 52.2±11.51） 47.3±9.31） 44.1±8.43） 40.7±8.42）3）對照組 51.2±10.21） 51.3±10.21） 48.4±8.41） 47.7±9.91）常模 41.9±10.6 41.9±10.6 41.9±10.6 41.9±10.6組別

表3 兩組術后神經(jīng)精神功能變化比較 [n =40，例（%）]

表4 患者術后第7天與術前炎癥介質(zhì)比較

3 討論

食管癌患者除身體遭受巨大傷害外，其還因?qū)Π┌Y的恐懼產(chǎn)生巨大心理壓力，造成患者對他人依賴性增強和猜疑心加重[15]，加上患者社會、家庭及經(jīng)濟等因素產(chǎn)生以焦慮、抑郁為代表的心理應激反應[16]。有研究表明，嚴重持久的焦慮會因精力過度消耗而對個體造成威脅，抑郁則會影響人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)功能，從而降低機體的防御功能[17]。本實驗擬通過心理輔導和認知訓練，觀察其對食管癌術后POCD的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，食管癌患者術前存在焦慮、抑郁，少部分患者因接受抗抑郁治療而排除試驗。對焦慮、抑郁原因進行綜合調(diào)查后發(fā)現(xiàn)：多數(shù)患者表現(xiàn)為對死亡恐懼；治療前景灰心；部分因素為造成家庭經(jīng)濟負擔；部分因素為對手術麻醉不了解；極少數(shù)因素為對自己社會政治地位的絕望。實驗結果顯示，患者采用豐富環(huán)境方案后，可減輕圍手術期焦慮、抑郁情緒，這與治療師了解患者焦慮、抑郁原因后，增強和患者溝通密切有關。豐富環(huán)境方案雖然不能解決患者對死亡的極度恐懼感，但提高患者對治療前景的信心，能減輕患者內(nèi)心的孤獨與無助感。同時患者家庭成員的配合度與患者的遵從醫(yī)生行為，能減輕患者焦慮、抑郁的程度。

既往研究發(fā)現(xiàn)，圍術期患者的焦慮、抑郁會使機體免疫系統(tǒng)紊亂從而導致POCD[17]。本研究也有類似結果，神經(jīng)精神測驗功能惡化比較發(fā)現(xiàn)，豐富環(huán)境組焦慮、抑郁及POCD發(fā)生率都相對更低。可能與治療師的認知訓練有關。KAWANO等[18]發(fā)現(xiàn)，認知訓練可通過保護腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達，減少患者因手術引起的學習記憶和神經(jīng)功能減退，從而改善術后POCD。本研究中還發(fā)現(xiàn)，術后第7天，POCD發(fā)生率更低的豐富環(huán)境組炎癥因子相對更低，和近期研究結果相同[19]，并且其研究還提出IL-6、IL-8及TNF-α可作為術后POCD高危的預測因子。本研究中，豐富環(huán)境組如何導致炎癥因子降低，目前還未發(fā)現(xiàn)相關的資料，可能與患者焦慮抑郁的減輕及認知訓練對免疫系統(tǒng)的作用，最終引起炎癥因子的改變有關，但有待于進一步研究。

既往POCD的防治都是通過藥物干預、加強術中管理等方式[5]，僅通過心理疏導和認知訓練的豐富環(huán)境方案改善POCD的文獻少有報道，目前已有動物實驗顯示，豐富環(huán)境方案有效[18，20]，但臨床研究有待于進一步多中心加大樣本量的研究。同時如能有一套完善的手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及護士聯(lián)合的規(guī)范化防治方案，更能有效推進術后POCD的防治。

綜上所述，本實驗中認知訓練時間僅局限于圍術期，但對于患者而言[21]，如果平時有更多的認知訓練（閱讀、跳舞、學習樂器、語言及玩精神刺激的游戲），建立認知功能儲備，相信對老年患者認知功能改善會起到積極的作用。

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