康偉勤 王瑞亮 董雪芬 朱紅

隨著社會(huì)水平發(fā)展，人們的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式發(fā)生改變，2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）的患病率逐年增加，T2DM可發(fā)生多種急、慢性并發(fā)癥，近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者越來越重視糖尿病并發(fā)癥的研究，尤其是糖尿病性骨質(zhì)疏松。研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者代謝性骨病的發(fā)病率和骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性明顯高于普通人群[1]。正常成年人體內(nèi)骨形成與骨吸收維持平衡狀態(tài)，但糖尿病患者由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏，導(dǎo)致一系列代謝功能紊亂，成骨、破骨失衡，也就是骨吸收增加，而骨形成減少，導(dǎo)致骨量減少，最終出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。糖尿病骨質(zhì)疏松易導(dǎo)致病理性骨折，致殘、致死率高，可加重糖尿病患者的治療和康復(fù)困難。目前國(guó)際公認(rèn)的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)是雙能X線（DXA）檢查結(jié)果,但基層醫(yī)院受到自身原因和政策原因的影響，很難普及DXA檢查，但可通過檢查相關(guān)骨代謝指標(biāo)提早發(fā)現(xiàn)可能存在的骨質(zhì)疏松，臨床上常用反應(yīng)骨吸收及骨形成的骨代謝指標(biāo)是β膠原特殊序列（β-CTX）、I型膠原氨基延長(zhǎng)肽（P1NP），但以上骨代謝指標(biāo)的全套檢查費(fèi)用較高，難以在常規(guī)居民健康體檢中普及。為尋找與T2DM骨質(zhì)疏松相關(guān)性強(qiáng)，更易獲取、廉價(jià)、易于實(shí)施的輔助檢查項(xiàng)目，使基層臨床醫(yī)生更加方便預(yù)測(cè)T2DM骨質(zhì)疏松的發(fā)生、發(fā)展，因此筆者測(cè)定T2DM患者的血清同型半胱氨酸（Hcy）水平，探討其與骨代謝指標(biāo)β-CTX、P1NP的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年7月至2016年10月我院在檔的T2DM患者以及門診、住院治療T2DM患者。所有患者均符合1999年WHO制定的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）服用影響骨代謝、Hcy代謝藥物者；（2）長(zhǎng)期臥床；（3）同時(shí)患有其他影響骨代謝、Hcy代謝的疾??；（4）嚴(yán)重的循環(huán)及呼吸系統(tǒng)疾病者。一項(xiàng)在對(duì)內(nèi)科住院患者的調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科住院患者的平均Hcy為（14.10±5.46）μmol/L[2]，筆者將血漿 Hcy≤20μmol/L 的T2DM患者納入正常Hcy組，血漿Hcy＞20μmol/L的T2DM患者納入高Hcy組，各60例。正常Hcy組男28例，女 32例，年齡（60.25±6.36）歲；高 Hcy組男 31例，女29例，年齡（60.33±6.21）歲。兩組患者性別、年齡比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)兩組患者進(jìn)行糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖、血鈣、血磷、堿性磷酸酶、TG、LDL、β-CTX、P1NP等檢測(cè)。兩組患者均禁食12h后，于次日清晨抽空腹靜脈血 9ml測(cè)定 Hcy、β-CTX、P1NP 水平；Hcy采用循環(huán)酶法（羅氏 Cobas8000），β-CTX、P1NP 的檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光法，儀器使用Cobas E601。TC、TG采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。由專人測(cè)定身高及體重并計(jì)算BMI。對(duì)所有參選病例及觀察醫(yī)師均經(jīng)統(tǒng)一正規(guī)培訓(xùn)。對(duì)門診病歷有就診及隨診記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，兩變量之間的相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson相關(guān)分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較 高Hcy組的年齡、BMI、HbA1c、空腹血糖、血鈣、血磷、堿性磷酸酶、TG、LDL與正常Hcy組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均P＞0.05)；高Hcy組的血壓與正常Hcy組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 兩組患者骨代謝指標(biāo)的比較 高Hcy組P1NP水平低于正常Hcy組（P＜0.05），而β-CTX水平高于正常組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨代謝指標(biāo)比較（ng/ml）

2.3 血漿Hcy水平與P1NP、β-CTX指標(biāo)之間的相關(guān)性分析 血漿Hcy水平與P1NP呈負(fù)相關(guān)（r=-0.229，P＜0.05），與 β-CTX 呈正相關(guān)（r=0.232，P＜0.05）。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)在伴有大血管病變、微血管病變或合并妊娠的T2DM患者血漿Hcy水平升高明顯且高于健康對(duì)照組，所以Hcy在糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用[3]。人體中骨的膠原蛋白主要為I型膠原蛋白，β-CTX是I型膠原降解過程中生成的特異產(chǎn)物，I型膠原蛋白降解與生成速率之比為1∶1，當(dāng)骨吸收及破骨活性增強(qiáng)時(shí)骨膠原降解釋放的β-CTX增多，因此他反應(yīng)破骨細(xì)胞的活性以及骨吸收率[4]；而前I型膠原主要在成骨細(xì)胞中合成，因生成的分子量多少和成熟的I型膠原合成的分子量多少是一致的，反映骨形成的指標(biāo)，P1NP其血清含量主要反映型膠原的合成速率和骨轉(zhuǎn)換情況，研究表明 P1NP在血循環(huán)中較穩(wěn)定，且與其他指標(biāo)有較好相關(guān)性，是判斷骨形成的較敏感指標(biāo)[5]，臨床上采用P1NP、β-CTX衡量骨質(zhì)疏松患者成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的活性水平。本研究中筆者發(fā)現(xiàn)T2DM患者高Hcy組的P1NP較正常Hcy組低，β-CTX較正常Hcy組高，說明T2DM患者中高Hcy者較Hcy水平正常者的成骨細(xì)胞活性受到抑制，破骨細(xì)胞的活性得到增強(qiáng)，T2DM患者的Hcy與β-CTX、P1NP具有相關(guān)性。而Xia等[6]研究表明T2DM患者本身亦存在的骨代謝異常體現(xiàn)在成骨細(xì)胞活性和破骨細(xì)胞活性水平不一致，骨形成下降，骨轉(zhuǎn)換率降低，以上多因素共同導(dǎo)致高Hcy水平T2DM患者的骨鈣加速流失，使骨密度持續(xù)減低，加速骨質(zhì)疏松的發(fā)展，另外，隨著Hcy表達(dá)的增加，反映破骨細(xì)胞活性的抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAp)活性亦隨之增強(qiáng)，提示促進(jìn)骨吸收可能是Hcy誘發(fā)骨質(zhì)疏松發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制之一[7]。同時(shí)本研究中發(fā)現(xiàn)在T2DM患者當(dāng)中高Hcy組的血壓水平與正常Hcy組的血壓水平存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，本結(jié)果同國(guó)內(nèi)張仲迎等[8]的研究結(jié)果類似。

綜上所述，基層醫(yī)院可以通過對(duì)T2DM患者進(jìn)行常規(guī)的Hcy檢測(cè)，作為基層醫(yī)生篩選骨質(zhì)疏松的參考指標(biāo)之一，同時(shí)有助于T2DM患者骨質(zhì)疏松的早期干預(yù)治療，減少政府在慢性病防治方面的支出。

[1]Schwartz AV,Sellmeyer DE,Strotmeyer ES,et al.Diabetes and bone loss at the hip in older black and white adults[J].J Bone Miner Res,2005,20(4):596-603．

[2]Chen SF,Cui CL,Wu P,et al.Relationship of serum homocysteine level with nutritional status and HbA1c level in elderly inpatients[J].Int J Clin Exp Med,2013,6(9):779-784.

[3]鄭筱瑋,褚建平.同型半胱氨酸與2型糖尿病并發(fā)癥[J].臨床薈萃,2014,29(11):1316-1319．

[4]廖二元.內(nèi)分泌代謝病學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:1658-1659.

[5]Koivula M K,Risteli L,Risteli J.Measurement of aminoterminalpropeptide of type I procollagen(PINP)in serum[J].Clin Bio-chem,2012,45(12):920-927．

[6]Xia J,Zhong Y,Huang G,et al.The relationship between insulin resistance and osteoporosis in elderly male type 2 diabetes mellitus and diabetic nephropathy[J].Ann Endocrinol(Paris),2012,73(6):546-551.

[7]Krivosikov z,Krajeov-kudlekov M,Spustov V,et al.The association between high plasma homocysteine levels and lower bone mineral density in slovak women the impact of vegetarian diet[J].Eur J Nutr,2010,49(2):147-153．

[8]張仲迎,方向華,吉訓(xùn)明,等.中老年人血清同型半胱氨酸水平與血壓的關(guān)系[J].中華高血壓雜志,2015,23(9):846-850．