康偉勤 王瑞亮 董雪芬 朱紅

隨著社會水平發(fā)展，人們的飲食結構和生活方式發(fā)生改變，2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）的患病率逐年增加，T2DM可發(fā)生多種急、慢性并發(fā)癥，近年來國內外學者越來越重視糖尿病并發(fā)癥的研究，尤其是糖尿病性骨質疏松。研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者代謝性骨病的發(fā)病率和骨質疏松性骨折的危險性明顯高于普通人群[1]。正常成年人體內骨形成與骨吸收維持平衡狀態(tài)，但糖尿病患者由于胰島素絕對或相對缺乏，導致一系列代謝功能紊亂，成骨、破骨失衡，也就是骨吸收增加，而骨形成減少，導致骨量減少，最終出現(xiàn)骨質疏松。糖尿病骨質疏松易導致病理性骨折，致殘、致死率高，可加重糖尿病患者的治療和康復困難。目前國際公認的骨質疏松診斷標準是雙能X線（DXA）檢查結果,但基層醫(yī)院受到自身原因和政策原因的影響，很難普及DXA檢查，但可通過檢查相關骨代謝指標提早發(fā)現(xiàn)可能存在的骨質疏松，臨床上常用反應骨吸收及骨形成的骨代謝指標是β膠原特殊序列（β-CTX）、I型膠原氨基延長肽（P1NP），但以上骨代謝指標的全套檢查費用較高，難以在常規(guī)居民健康體檢中普及。為尋找與T2DM骨質疏松相關性強，更易獲取、廉價、易于實施的輔助檢查項目，使基層臨床醫(yī)生更加方便預測T2DM骨質疏松的發(fā)生、發(fā)展，因此筆者測定T2DM患者的血清同型半胱氨酸（Hcy）水平，探討其與骨代謝指標β-CTX、P1NP的相關性，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年7月至2016年10月我院在檔的T2DM患者以及門診、住院治療T2DM患者。所有患者均符合1999年WHO制定的T2DM診斷標準；排除標準：（1）服用影響骨代謝、Hcy代謝藥物者；（2）長期臥床；（3）同時患有其他影響骨代謝、Hcy代謝的疾??；（4）嚴重的循環(huán)及呼吸系統(tǒng)疾病者。一項在對內科住院患者的調查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，內科住院患者的平均Hcy為（14.10±5.46）μmol/L[2]，筆者將血漿 Hcy≤20μmol/L 的T2DM患者納入正常Hcy組，血漿Hcy＞20μmol/L的T2DM患者納入高Hcy組，各60例。正常Hcy組男28例，女 32例，年齡（60.25±6.36）歲；高 Hcy組男 31例，女29例，年齡（60.33±6.21）歲。兩組患者性別、年齡比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。

1.2 方法 對兩組患者進行糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖、血鈣、血磷、堿性磷酸酶、TG、LDL、β-CTX、P1NP等檢測。兩組患者均禁食12h后，于次日清晨抽空腹靜脈血 9ml測定 Hcy、β-CTX、P1NP 水平；Hcy采用循環(huán)酶法（羅氏 Cobas8000），β-CTX、P1NP 的檢測采用電化學發(fā)光法，儀器使用Cobas E601。TC、TG采用全自動生化分析儀進行檢測。由專人測定身高及體重并計算BMI。對所有參選病例及觀察醫(yī)師均經統(tǒng)一正規(guī)培訓。對門診病歷有就診及隨診記錄。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，兩變量之間的相關性檢驗采用Pearson相關分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較 高Hcy組的年齡、BMI、HbA1c、空腹血糖、血鈣、血磷、堿性磷酸酶、TG、LDL與正常Hcy組比較差異均無統(tǒng)計學意義 (均P＞0.05)；高Hcy組的血壓與正常Hcy組的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 兩組患者骨代謝指標的比較 高Hcy組P1NP水平低于正常Hcy組（P＜0.05），而β-CTX水平高于正常組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨代謝指標比較（ng/ml）

2.3 血漿Hcy水平與P1NP、β-CTX指標之間的相關性分析 血漿Hcy水平與P1NP呈負相關（r=-0.229，P＜0.05），與 β-CTX 呈正相關（r=0.232，P＜0.05）。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)在伴有大血管病變、微血管病變或合并妊娠的T2DM患者血漿Hcy水平升高明顯且高于健康對照組，所以Hcy在糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用[3]。人體中骨的膠原蛋白主要為I型膠原蛋白，β-CTX是I型膠原降解過程中生成的特異產物，I型膠原蛋白降解與生成速率之比為1∶1，當骨吸收及破骨活性增強時骨膠原降解釋放的β-CTX增多，因此他反應破骨細胞的活性以及骨吸收率[4]；而前I型膠原主要在成骨細胞中合成，因生成的分子量多少和成熟的I型膠原合成的分子量多少是一致的，反映骨形成的指標，P1NP其血清含量主要反映型膠原的合成速率和骨轉換情況，研究表明 P1NP在血循環(huán)中較穩(wěn)定，且與其他指標有較好相關性，是判斷骨形成的較敏感指標[5]，臨床上采用P1NP、β-CTX衡量骨質疏松患者成骨細胞和破骨細胞的活性水平。本研究中筆者發(fā)現(xiàn)T2DM患者高Hcy組的P1NP較正常Hcy組低，β-CTX較正常Hcy組高，說明T2DM患者中高Hcy者較Hcy水平正常者的成骨細胞活性受到抑制，破骨細胞的活性得到增強，T2DM患者的Hcy與β-CTX、P1NP具有相關性。而Xia等[6]研究表明T2DM患者本身亦存在的骨代謝異常體現(xiàn)在成骨細胞活性和破骨細胞活性水平不一致，骨形成下降，骨轉換率降低，以上多因素共同導致高Hcy水平T2DM患者的骨鈣加速流失，使骨密度持續(xù)減低，加速骨質疏松的發(fā)展，另外，隨著Hcy表達的增加，反映破骨細胞活性的抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAp)活性亦隨之增強，提示促進骨吸收可能是Hcy誘發(fā)骨質疏松發(fā)生、發(fā)展的機制之一[7]。同時本研究中發(fā)現(xiàn)在T2DM患者當中高Hcy組的血壓水平與正常Hcy組的血壓水平存在統(tǒng)計學差異，本結果同國內張仲迎等[8]的研究結果類似。

綜上所述，基層醫(yī)院可以通過對T2DM患者進行常規(guī)的Hcy檢測，作為基層醫(yī)生篩選骨質疏松的參考指標之一，同時有助于T2DM患者骨質疏松的早期干預治療，減少政府在慢性病防治方面的支出。

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