葉志宇 陳曉崗 吳菁

腹股溝疝是常見的外科疾病，目前臨床上已常規(guī)使用合成補(bǔ)片進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)，療效確切。但有研究指出，合成補(bǔ)片可能對(duì)男性生育功能有影響，而生物補(bǔ)片遠(yuǎn)期可重塑成自身組織，對(duì)生育功能無影響，且亦可用于腹股溝疝修補(bǔ)[1]。完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）已在臨床成熟開展，具有手術(shù)時(shí)間短、患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。筆者團(tuán)隊(duì)自2012年起在TEP術(shù)中使用生物補(bǔ)片，療效總體滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年7月至2017年3月寧波市第一醫(yī)院疝、肝膽外科采用TEP治療腹股溝疝患者35例，其中男27例，女8例；年齡17～53歲，平均 29.11歲；斜疝36例，直疝1例（其中1例患者雙側(cè)疝，1例患者單側(cè)斜疝合并直疝）；疝位于左側(cè)14例，右側(cè)20例，雙側(cè)1例。患者術(shù)前均根據(jù)病史、體格檢查、彩超及CT檢查（必要時(shí)）明確腹股溝疝診斷；完善血、尿、便常規(guī)檢查及凝血功能、生化、X線胸片或胸部CT、心電圖等檢查，排除手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 因醫(yī)院醫(yī)療器械招標(biāo)原因，本組患者先后使用美國庫克生物技術(shù)公司的生物疝修補(bǔ)片，型號(hào)分別為C-IHM-10×15、C-IHM-8×15-P；先后使用的疝固定器為美國柯惠公司的固定器（型號(hào)174006），巴德公司的固定系統(tǒng)（商品名PermaFix，型號(hào)0113119）。手術(shù)方法：操作如常規(guī)TEP，腹股溝斜疝患者術(shù)中游離出精索和疝囊（直疝患者將直疝疝囊自腹壁上分離下來），將疝囊從精索上部分分離下來，無需過多進(jìn)行精索腹壁化（圖1a），結(jié)扎橫斷（圖1b），分離精索與腹壁間疏松間隙（圖1c）；繼續(xù)分離放置補(bǔ)片間隙，內(nèi)至恥骨聯(lián)合越過中線2cm，外至患側(cè)髂前上棘及髂腰肌，上達(dá)聯(lián)合肌腱上方3cm，內(nèi)下到恥骨梳韌帶下2cm；取生物補(bǔ)片（圖1d），適當(dāng)修剪后沿長軸正中剪開至中心（圖1e），中心剪一小缺口（交叉重疊可呈3D結(jié)構(gòu)，圖1f）；放入補(bǔ)片，將補(bǔ)片剪開處穿過精索，剪開的補(bǔ)片于恥骨前交叉，呈3D結(jié)構(gòu)，疝固定器固定于恥骨上（相當(dāng)于剪開口縫合，固定前見圖1g，固定后見圖1h）。若為女性患者，術(shù)中將疝囊自子宮圓韌帶上前壁剝離（圖1i），靠近腹膜處將疝囊與子宮圓韌帶縫扎（圖1j），分離子宮圓韌帶與腹壁間疏松間隙，余操作過程與男性患者一致。

1.3 術(shù)后處理與隨訪 患者術(shù)后6h開始下床活動(dòng)，可進(jìn)食半流質(zhì)，并適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后平均4.34d出院。出院后1、3、6、12個(gè)月門診復(fù)診，此后每年復(fù)診1次（或以電話隨訪）。

1.4 結(jié)果 35例患者均順利完成TEP，無一例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后隨訪4～60個(gè)月，疑似復(fù)發(fā)1例（2.9%），發(fā)現(xiàn)血清腫1例（2.9%），術(shù)后長時(shí)間發(fā)熱2例（5.7%），存在異物感2例（5.7%），無出血及慢性疼痛，尚未發(fā)現(xiàn)慢性疼痛、缺血性睪丸炎、睪丸萎縮、遲發(fā)性補(bǔ)片感染、補(bǔ)片移位、腸痿等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

疑似復(fù)發(fā)的1例患者于2012年7月4日手術(shù)，2014年11月（電話隨訪中訴當(dāng)時(shí)妊娠5個(gè)月）出現(xiàn)患側(cè)腹股溝區(qū)包塊，電話建議患者門診復(fù)診檢查，患者拒絕。第1例術(shù)后發(fā)熱患者術(shù)后第1天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，急查血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白（CRP），血象與CRP均升高，當(dāng)時(shí)考慮補(bǔ)片反應(yīng)，未特殊治療，未進(jìn)行病原學(xué)檢查，自術(shù)后第2天起體溫正常，未再發(fā)熱；第2例術(shù)后發(fā)熱患者術(shù)后第1天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)37.7℃，此后反復(fù)發(fā)熱持續(xù)17d，期間體溫最高達(dá)38.7℃，出院前1d體溫正常，查血常規(guī)基本正常，血培養(yǎng)未見細(xì)菌，考慮補(bǔ)片反應(yīng)。2例患者術(shù)后異物感最長達(dá)半個(gè)月，未特殊治療，后自行消失。

圖1 TEP過程

2 討論

目前臨床上常規(guī)使用補(bǔ)片進(jìn)行腹股溝疝的無張力修補(bǔ)，療效確切。常用的補(bǔ)片為合成材料，優(yōu)點(diǎn)是容易獲取、價(jià)格適中、舒適度也不錯(cuò)，復(fù)發(fā)率低。但也存在一個(gè)有爭(zhēng)議的問題，使用合成補(bǔ)片是否對(duì)患者的生育功能有影響？有學(xué)者認(rèn)為沒有證據(jù)證明使用合成補(bǔ)片會(huì)對(duì)患者造成顯著的精索結(jié)構(gòu)和性功能的損害，但該學(xué)者僅是對(duì)性功能進(jìn)行問卷調(diào)查，沒有客觀檢查，不能完全排除使用合成補(bǔ)片對(duì)生育功能的影響[2]。劉飛德等[3]指出，有患者使用聚丙烯補(bǔ)片，術(shù)后再探查發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)輸精管堵塞，考慮可能是因?yàn)檠a(bǔ)片能引起慢性異物反應(yīng)，繼而形成瘢痕組織，這些增生的瘢痕組織可能影響輸精管的結(jié)構(gòu)與功能。雖然手術(shù)操作本身可能會(huì)損傷輸精管或精索血管導(dǎo)致遠(yuǎn)期無精癥，影響生育功能，但的確不能排除掉合成補(bǔ)片的影響。且輸精管為雙側(cè)，即使單側(cè)受影響，也不一定表現(xiàn)出來，也難以準(zhǔn)確證實(shí)是何原因?qū)е碌纳δ苁軗p。

近年來興起的生物補(bǔ)片常被用于腹部疝手術(shù)及污染傷口的修補(bǔ)，而且也在開放腹股溝疝修補(bǔ)中得到應(yīng)用。Fang等[4]應(yīng)用Meta分析對(duì)生物補(bǔ)片與合成補(bǔ)片應(yīng)用于開放疝修補(bǔ)進(jìn)行了比較，得出結(jié)論：生物補(bǔ)片并不優(yōu)于合成補(bǔ)片，有相似的復(fù)發(fā)率和術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率。Kckerling等[5]的Meta分析則認(rèn)為合成補(bǔ)片與生物補(bǔ)片在復(fù)發(fā)率上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但在術(shù)后疼痛上合成補(bǔ)片優(yōu)于生物補(bǔ)片。生物補(bǔ)片術(shù)后可重塑成自身組織是其一個(gè)優(yōu)點(diǎn)，但綜合文獻(xiàn)結(jié)論發(fā)現(xiàn)，生物補(bǔ)片在開放腹股溝疝修補(bǔ)中沒有明顯優(yōu)于合成補(bǔ)片?？赡艿脑蛞环矫媸巧镅a(bǔ)片為生物源性，放置在腹股溝區(qū)反應(yīng)較多；另一方面是開放疝需解剖腹股溝管與精索組織，術(shù)后的并發(fā)癥會(huì)掩蓋生物補(bǔ)片的優(yōu)勢(shì)。因此生物補(bǔ)片應(yīng)用于開放疝修補(bǔ)的價(jià)值（可能污染傷口除外），值得商榷。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，腹股溝疝修補(bǔ)進(jìn)入了腹腔鏡時(shí)代。目前常見的腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)分為TEP和經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）2種。研究提出，這兩者總體來說只有一些小的并發(fā)癥方面的差別，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，特別適合于復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝以及簡單的單側(cè)疝，甚至可以提高睪丸功能、性功能及生活質(zhì)量[6-8]。但另有研究指出TAPP手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致戳孔疝、腹腔內(nèi)臟器損傷和腹膜污染[9-10]。故筆者團(tuán)隊(duì)目前腹股溝疝修補(bǔ)常規(guī)行TEP。

綜上所述，生物補(bǔ)片是目前相對(duì)理想的一種補(bǔ)片類型，它有足夠的強(qiáng)度，術(shù)后又可被重塑成自身組織，長遠(yuǎn)來講患者沒有異物感、并發(fā)癥發(fā)生率低、對(duì)生育功能無影響。結(jié)合本文資料來看，在TEP中使用生物補(bǔ)片，療效確切，尚未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，是一種安全、可行的手術(shù)方式?？紤]到生物補(bǔ)片若在橋接狀態(tài)下重塑，強(qiáng)度會(huì)明顯降低；生物補(bǔ)片對(duì)于生育能力沒有影響及筆者團(tuán)隊(duì)手術(shù)方式可以保留女性患者子宮圓韌帶的特點(diǎn)，筆者認(rèn)為對(duì)于腹壁缺損較小的有生育要求的男性患者，在TEP中使用生物補(bǔ)片是較為適宜的。

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