金媛， 黃燕， 崔振澤

抽動(dòng)障礙是發(fā)病于兒童和青少年時(shí)期的一種神經(jīng)精神性疾病[1]，主要表現(xiàn)為不自主的，反復(fù)、快速、無(wú)目的，一個(gè)或多個(gè)部位肌肉的運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和(或)發(fā)聲性抽動(dòng)。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，抽動(dòng)障礙發(fā)病年齡有提前的趨勢(shì)，發(fā)病率逐年增加[2-5]，引起抽動(dòng)障礙的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。通過(guò)臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，抽動(dòng)障礙患兒常伴過(guò)敏性疾病，如果禁食或少食不耐受食物，其抽動(dòng)的癥狀也會(huì)隨禁食或少食不耐受食物時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸好轉(zhuǎn)，甚至部分患兒可完全緩解。食物不耐受是由IgG介導(dǎo)的遲發(fā)型免疫反應(yīng)，發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，可能和免疫反應(yīng)、酶及微量元素缺乏等諸多因素有關(guān)，可累及全身多系統(tǒng)，具有起病慢、臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不容易發(fā)現(xiàn)敏感食物的特點(diǎn)，病情往往遷延不愈[6-8]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，食物不耐受的累計(jì)敏感度與總IgG測(cè)定呈正相關(guān)，通過(guò)食物sIgG抗體測(cè)定可以判定人體是否對(duì)食物不耐受產(chǎn)生病變，并依據(jù)結(jié)果禁食或少食不耐受食物，阻止病情進(jìn)展，進(jìn)而提高患兒生活質(zhì)量甚至痊愈[9-10]。因此，本研究以2015年4月至2017年1月在大連市兒童醫(yī)院就診的抽動(dòng)障礙患兒為觀(guān)察對(duì)象，通過(guò)檢測(cè)食物sIgG，并依據(jù)結(jié)果進(jìn)行飲食干預(yù)，探討抽動(dòng)障礙與食物不耐受的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年4月至2017年1月大連市兒童醫(yī)院兒保科門(mén)診及變態(tài)反應(yīng)門(mén)診收治的抽動(dòng)障礙患兒32例為研究對(duì)象，其中男24例，女8例；年齡3～11歲，平均年齡(6.66±2.46)歲；合并濕疹10例，過(guò)敏性鼻炎8例，食物或藥物過(guò)敏5例，蕁麻疹3例，哮喘史1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征和抽動(dòng)障礙相關(guān)臨床指南》中抽動(dòng)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11-12]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合抽動(dòng)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3～11歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)舞蹈癥、癲癇中的肌陣攣發(fā)作類(lèi)型和其他椎體外系疾??；(2)合并其他精神類(lèi)疾病者如多動(dòng)注意缺陷障礙、強(qiáng)迫癥等；(3)近半個(gè)月全身或局部使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗組胺藥物者；(4)先天性免疫缺陷性疾病者；(5)近2周應(yīng)用多巴胺受體阻滯劑、α2受體激動(dòng)劑、單胺能拮抗劑等西藥治療者。

1.5 方法

1.5.1 食物過(guò)敏原特異性IgG抗體檢測(cè) 抽取抽動(dòng)障礙患兒靜脈血3 mL，分離血清，于-20 ℃冰箱密閉冷凍保存，集中進(jìn)行食物sIgG抗體水平檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行14項(xiàng)食物sIgG水平的檢測(cè)，采用美國(guó)BIOMERICA公司生產(chǎn)的食物sIgG抗體檢測(cè)試劑盒(酶聯(lián)免疫法EIA-FIGG-14)。由專(zhuān)人嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)操作，并按說(shuō)明書(shū)規(guī)定的食物sIgG抗體水平分為4級(jí)，0級(jí):IgG<50 U/L為陰性，1+級(jí):IgG 50～100 U/L為輕度敏感，2+級(jí):IgG 101～200 U/L為中度敏感，3+級(jí):IgG>200 U/L為重度敏感。

1.5.2 抽動(dòng)障礙患兒的飲食干預(yù) 選取食物sIgG陽(yáng)性的30例抽動(dòng)障礙患兒，依據(jù)是否進(jìn)行食物干預(yù)分為飲食干預(yù)組(10例)及非飲食干預(yù)組(20例)。飲食干預(yù)組患兒依據(jù)食物sIgG的陽(yáng)性結(jié)果分級(jí)，制定飲食干預(yù)計(jì)劃，嚴(yán)格控制飲食。具體方法如下：(1)禁食時(shí)間：1+級(jí)食物：禁食3個(gè)月；≥2+級(jí)食物：禁食6個(gè)月，禁食期間可選用其他替代食品。(2)輪替方法：輪替是指間隔一段時(shí)間后重新食用。1+級(jí)食物:禁食3個(gè)月后，進(jìn)行飲食輪替；≥2+級(jí)食物:禁食6個(gè)月后復(fù)查，根據(jù)結(jié)果回報(bào)進(jìn)行下一步飲食輪替計(jì)劃。如多項(xiàng)食物sIgG陽(yáng)性，需更改烹調(diào)習(xí)慣，同時(shí)進(jìn)行飲食輪替。

1.6 觀(guān)察指標(biāo) 血清食物sIgG抗體；臨床總有效率。

1.7 臨床療效評(píng)價(jià) 依據(jù)耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表[13]評(píng)定兩組患兒1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月抽動(dòng)障礙的嚴(yán)重程度，觀(guān)察抽動(dòng)障礙癥狀緩解的有效率。嚴(yán)重程度分級(jí)包括輕度：<25分，中度：25～50分，重度：>50分。而臨床療效判斷依據(jù)每個(gè)患兒根據(jù)隨訪(fǎng)后所評(píng)估分?jǐn)?shù)計(jì)算，治愈(減分率100%)、顯效(減分率60%～99%)、好轉(zhuǎn)(減分率30%～59%)、無(wú)效(減分率<30%)。有效：治愈、顯效，無(wú)效：好轉(zhuǎn)、無(wú)效。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抽動(dòng)障礙患兒血清食物sIgG抗體檢測(cè) 32例患兒行血清食物sIgG抗體檢測(cè)，陽(yáng)性患兒30例，占93.4%。1種食物特異性IgG陽(yáng)性者4例(13.3%)，2種食物特異性IgG陽(yáng)性者16例(53.3%)，3種食物特異性IgG陽(yáng)性者2例(6.7%)，4種及以上食物特異性IgG陽(yáng)性者8例(26.7%)。

2.2 14種常見(jiàn)食物的不耐受情況 見(jiàn)表1。

2.3 兩組患兒實(shí)施飲食干預(yù)計(jì)劃后臨床效果測(cè)評(píng)比較 兩組緩解率6個(gè)月為最高，實(shí)施飲食干預(yù)計(jì)劃后1、3、6個(gè)月兩組緩解率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 14種常見(jiàn)食物的不耐受情況[n(%)]

表2 兩組患兒實(shí)施飲食干預(yù)計(jì)劃后臨床效果測(cè)評(píng)比較[n(%)]

3 討論

抽動(dòng)障礙作為一種發(fā)病于學(xué)齡前和學(xué)齡期的一種常見(jiàn)的神經(jīng)心理障礙性疾病，給患兒及其家庭帶來(lái)了嚴(yán)重的困擾，本研究對(duì)32例抽動(dòng)障礙患兒的年齡及性別觀(guān)察結(jié)果顯示，患兒的平均年齡為(6.66±2.46)歲，男女之比3∶1，提示患兒的年齡多為學(xué)齡期及學(xué)齡前期，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[1，4-5，14-16]，提示兒科醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中要密切關(guān)注這一時(shí)期兒童的神經(jīng)心理健康。

由于引起抽動(dòng)障礙的原因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，給臨床診治帶來(lái)明顯的困難，許多學(xué)者從遺傳因素，腦結(jié)構(gòu)異常，腦功能障礙引起的神經(jīng)遞質(zhì)失衡，免疫功能異常，血鉛升高，微量元素失衡，心理和環(huán)境因素等多種角度進(jìn)行研究，但目前為止仍然沒(méi)有滿(mǎn)意的答案[17-18]。我們?nèi)粘ＥR床工作中發(fā)現(xiàn)抽動(dòng)障礙患兒常伴有變態(tài)反應(yīng)性疾病，并且禁食或少食敏感食物后抽動(dòng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，針對(duì)這一現(xiàn)象我們進(jìn)行了研究。在符合抽動(dòng)障礙納入標(biāo)準(zhǔn)的32例患兒中，合并變態(tài)反應(yīng)疾病的占59.4%，其中合并一種變態(tài)反應(yīng)疾病的為21.1%，合并兩種及以上變態(tài)反應(yīng)疾病的為78.9%。最常見(jiàn)的變態(tài)反應(yīng)性疾病為濕疹，其次為過(guò)敏性鼻炎。Chang等[19]研究發(fā)現(xiàn)抽動(dòng)障礙患兒常伴有濕疹、過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性結(jié)膜炎、哮喘等過(guò)敏性疾病，本組患兒變態(tài)反應(yīng)性疾病種類(lèi)與文獻(xiàn)相近。Yuce等[20]研究也發(fā)現(xiàn)，約50%的Tourette綜合征和(或)強(qiáng)迫障礙患兒患有過(guò)敏性疾病，而Tourette綜合征組患兒常合并過(guò)敏性鼻炎，強(qiáng)迫障礙患兒更多的合并濕疹，其對(duì)照組患兒僅有20%患過(guò)敏性疾病，與本組患兒種類(lèi)相同但合并過(guò)敏性疾病的發(fā)病率略有差異，考慮是否與地區(qū)差異有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究。對(duì)32例抽動(dòng)障礙患兒進(jìn)行血清食物sIgG的檢測(cè)，陽(yáng)性為30例，陽(yáng)性率高達(dá) 93.4%，遠(yuǎn)高于英國(guó)過(guò)敏協(xié)會(huì)于2008年統(tǒng)計(jì)的人群食物不耐受陽(yáng)性率45%[21]，提示食物不耐受和抽動(dòng)障礙的發(fā)生可能有一定的關(guān)系。食物不耐受是人體免疫系統(tǒng)過(guò)激反應(yīng)的一種，食物進(jìn)入消化系統(tǒng)經(jīng)消化酶的作用后，轉(zhuǎn)化為可以為人體利用的氨基酸、甘油和單糖，為機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育提供所需要的能量[22]。當(dāng)人體對(duì)某種食物和(或)成分的消化酶缺乏或不足時(shí)，使這種食物無(wú)法完全被消化吸收，其形成的中間產(chǎn)物被人體作為外來(lái)物而產(chǎn)生的過(guò)渡保護(hù)性免疫反應(yīng)，產(chǎn)生食物特異性IgG抗體及其抗原抗體復(fù)合物，引起血管組織發(fā)生炎性反應(yīng)，出現(xiàn)全身各個(gè)系統(tǒng)相應(yīng)的臨床疾病，主要有濕疹、蕁麻疹、腹脹、腹瀉、腹痛、潰瘍、腸易激綜合征、鼻炎、慢性咳嗽、支氣管哮喘、血尿、蛋白尿、頭痛和偏頭痛、眩暈、焦慮等多部位多系統(tǒng)疾病[23-24]。本組患兒食物特異性IgG陽(yáng)性率由高到低依次為牛奶、雞蛋、面、西紅柿。牛奶及雞蛋為兒童主要常見(jiàn)攝入飲食，而此類(lèi)動(dòng)物來(lái)源的高蛋白能夠耐受食品的烹飪過(guò)程如加工、加熱的破壞，而兒童消化系統(tǒng)功能相較成人不完善，不能完全消化腸道內(nèi)大分子蛋白質(zhì)，使其保有較強(qiáng)的免疫原性，容易引起各組織不耐受[25]。而食物不耐受可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)頭痛、偏頭痛、焦慮等神經(jīng)系統(tǒng)疾病[23-28]，甚至為孤獨(dú)癥的發(fā)病原因之一。一些學(xué)者認(rèn)為孤獨(dú)癥患兒存在胃腸功能紊亂癥狀，腸道生態(tài)平衡被破壞，腸內(nèi)消化大分子蛋白(谷蛋白、酪蛋白)的能力下降，產(chǎn)生神經(jīng)毒性物質(zhì)，改變神經(jīng)功能出現(xiàn)孤獨(dú)癥，但禁食某些敏感食物，癥狀有所好轉(zhuǎn)[29]。抽動(dòng)障礙的共患病的出現(xiàn)諸如注意缺陷多動(dòng)障礙、強(qiáng)迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙及其他心理行為問(wèn)題[7，14]可能與孤獨(dú)癥有相似的地方，所以合并食物不耐受的抽動(dòng)障礙患兒臨床出現(xiàn)抽動(dòng)癥狀可能和腸道內(nèi)未完全分解的蛋白質(zhì)所導(dǎo)致的一系列免疫反應(yīng)導(dǎo)致的神經(jīng)損壞有關(guān)。有研究提示抽動(dòng)障礙患兒在巨細(xì)胞病毒等腸道病毒感染后抽動(dòng)癥狀出現(xiàn)或原有癥狀加重[15,17]；而長(zhǎng)期的食物不耐受對(duì)兒童免疫系統(tǒng)方面造成的影響包括對(duì)巨細(xì)胞病毒和EB病毒的易感性增加，從而對(duì)兒童免疫系統(tǒng)造成一定影響[6]；從以上文獻(xiàn)推測(cè)，食物不耐受可能導(dǎo)致抽動(dòng)癥狀出現(xiàn)或原有癥狀加重。本研究依據(jù)檢測(cè)結(jié)果針對(duì)相應(yīng)的不耐受食物進(jìn)行了食物干預(yù)，并進(jìn)行1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的隨訪(fǎng)，結(jié)果顯示隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，抽動(dòng)癥狀的緩解率逐步提高，尤其是經(jīng)過(guò)6個(gè)月的飲食干預(yù)時(shí)間。經(jīng)確切概率法檢驗(yàn)兩組緩解率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究入組患兒過(guò)少有關(guān)。

綜上所述，抽動(dòng)障礙與變態(tài)反應(yīng)性疾病之間可能有一定的關(guān)聯(lián)，食物不耐受可能是引起抽動(dòng)障礙的原因之一，飲食干預(yù)對(duì)抽動(dòng)癥狀的緩解有一定的效果。今后尚需結(jié)合食物組sIgE檢測(cè)，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)而全面了解兒童抽動(dòng)障礙發(fā)生發(fā)展與食物之間的關(guān)系。

[1] 劉智勝.兒童抽動(dòng)障礙診斷要點(diǎn)[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2012，27(7):481-485.

[2] Lanzi G, Zambrino CA, Termine C,et al. Prevalence of tic disorders among primary school students in the city of Pavia, Italy[J]. Arch Dis Child，2004，89(1):45-47.

[3] 鄭榮遠(yuǎn),金嶸,徐惠琴,等.溫州地區(qū)7～16歲中小學(xué)生抽動(dòng)障礙的現(xiàn)況調(diào)查[J].中華流行病學(xué)雜志,2004，25(9):17-19.

[4] 冷麗梅,衣明紀(jì),張柱海.萊陽(yáng)市城鄉(xiāng)4～16歲兒童抽動(dòng)障礙現(xiàn)狀調(diào)查[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2012,10(7):3-6.

[5] 劉玲,江志貴,李微,等.順德龍江地區(qū)小學(xué)生抽動(dòng)障礙流行病學(xué)調(diào)查及其與微量元素的關(guān)系[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2013,15(8):657-660.

[6] 莊瑩,林志輝.食物不耐受及與消化系統(tǒng)疾病關(guān)系的研究進(jìn)展[J].國(guó)際消化病雜志,2012,32(5):292-295.

[7] Fischer R, McGhee JR, Vu HL, et al. Oral and nasal sensitization promote distinct immune responses and lung reactivity in a mouse model of peanut allergy[J].Am J Pathol，2005，167(6):1621-1630.

[8] 劉小娟,竺婷婷,曾蓉,等.兒童食物不耐受臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2013,15(7):550-554.

[9] Malbec O, Daeron M. The mast cell IgG receptors and their roles in tissue inflammation[J]. Immunol Rev，2007，217:206-221.

[10]Averbeck M, Gebhardt C, Emmrich F，et al.Immunologic principles of allergic disease[J].J Dtsch Dermatol Ges，2007，5(11):1015-1028.

[11]Kurlan R.Handbook of Tourette's syndrome and related tic and behavioral disorders[M].2nded.New York:Maecel Dekker，2005:155-171.

[12]Leckman JF, Riddle MA, Hardin MT, et al. The Yale Global Tic Severity Scale: initial testing of a clinician-rated scale of tic severity[J]. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，1989，28(4):566-573.

[13]Roessner V, Rothenberger A, Rickards H,et al. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders[J]. Eur Child Adolesc Psychiatry，2011，20(4):153-154.

[14]Cath DC, Hedderly T, Ludolph AG, et al. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part I: assessment[J]. Eur Child Adolesc Psychiatry，2011，20(4):155-171.

[15]劉永翼，鄭毅，韓書(shū)文，等.北京市大興區(qū)6～16歲中小學(xué)生抽動(dòng)障礙的現(xiàn)況調(diào)查[J].中華精神科雜志，2009，42(4):231-234.

[16]周敏杰, 沈瑛, 盧娜,等.兒童抽動(dòng)障礙46例臨床動(dòng)態(tài)腦電圖分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué), 2015,7(6):589-590.

[17] 石森.抽動(dòng)障礙的發(fā)病機(jī)制及治療[J].國(guó)際精神病學(xué)雜志，2014，41(3):164-167.

[18]劉智勝.兒童抽動(dòng)障礙的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].臨床兒科雜志，2009，27(11):1098-1100.

[19]Chang YT, Li YF, Muo CH, et al.Correlation of Tourette syndrome and allergic disease: nationwide population-based case-control study[J]. J Dev Behav Pediatr，2011，32(2):98-102.

[20]Yuce M, Guner SN, Karabekiroglu K, et al. Association of Tourette syndrome and obsessive-compulsive disorder with allergic diseases in children and adolescents: a preliminary study[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2014，18(3):303-310.

[21]Baenkler HW.Salicylate intolerance: pathophysiology, clinical spectrum, diagnosis and treatment[J]. Dtsch Arztebl Int，2008，105(8):137-142.

[22]趙德育.兒童變態(tài)反應(yīng)性疾病[J].實(shí)用兒科臨床雜志， 2010， 25(21):1609-1610.

[23]王燕，王偉，周靜，等.食物不耐受與全身各系統(tǒng)相關(guān)性疾病關(guān)系研究進(jìn)展[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2014，29(4):367-370.

[24]韓煦，常艷敏.食物不耐受的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，18(7):1043-1045.

[25]Han Y, Kim J, Ahn K. Food allergy[J]. Korean J Pediatr，2012，55(5):153-158.

[26]謝志賢，劉倩.食物不耐受與相關(guān)性疾病[J].中華內(nèi)科雜志，2006，45(2):150-151.

[27]黃蓉，劉志強(qiáng)，段榮.食物不耐受與兒童相關(guān)性疾病的研究進(jìn)展[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2010，28(3):257-258.

[28]李艷華，李中原，李巖梅，等.兒童食物不耐受312例臨床分析[J].感染、炎癥、修復(fù)，2016，17(3):157-160.

[29]李素水，賈美香，孫志剛，等.禁食敏感食物對(duì)孤獨(dú)癥譜系障礙患者的臨床療效研究[J].國(guó)際精神病學(xué)雜志，2015，42(1):23-26.