朱林超， 張書峰， 王旭輝， 王霖， 王曉暉， 孫英

兒童亞急性壞死性淋巴結(jié)炎(children subacute necrotizing lymphadenitis，CSNL)，又叫組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎或Kikuchi-Fujimoto病，是一種炎性免疫反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大性疾病，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、白細胞下降等，病因及發(fā)病機制不明確，病情進展快，臨床表現(xiàn)多樣，既往診斷缺乏特異指標，易和頸部淋巴瘤等混淆，極易誤診誤治，有報道誤診率高達45%～85%。該病一年四季皆可發(fā)病，往往繼發(fā)于患兒病毒感染或咽峽炎后，近年來，國內(nèi)外發(fā)病率明顯增高，給臨床醫(yī)生、患兒家庭造成極大負擔。本研究旨在采用流式細胞技術(shù)檢測CSNL患兒及健康兒童外周血T淋巴細胞亞群百分率，探討外周血T淋巴細胞亞群檢測對CSNL的診療意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月至2016年12月河南省人民醫(yī)院小兒外科及內(nèi)科收治的CSNL患兒51例，其中男28例，女23例；年齡3個月至9歲，平均年齡(5.2±2.5)歲。同期選擇門診健康體檢兒童30例為對照組，其中男17例，女13例；年齡2個月至9歲，平均年齡(6.3±2.7)歲。兩組兒童在性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 (1)臨床標準：①發(fā)熱，并有上呼吸道感染等前驅(qū)癥狀，多為中高熱，發(fā)熱時間長，熱型多呈弛張熱，應(yīng)用抗菌藥物治療無效；②淋巴結(jié)腫大，可有頸、腋及鎖骨上窩淋巴結(jié)等部位的輕度痛性腫大，部分患兒可有一過性肝脾腫大及皮疹。(2)實驗室標準:①均行淋巴結(jié)活檢，鏡下見淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)消失，副皮質(zhì)附近有大片壞死，壞死區(qū)周圍有大量組織細胞而無粒細胞浸潤，并可見變異淋巴細胞(即免疫母細胞)和漿細胞樣單核細胞同時出現(xiàn)；②血常規(guī)檢查示白細胞總數(shù)或中性粒細胞數(shù)降低，C反應(yīng)蛋白正常；③血生化檢查：乳酸脫氫酶、血沉升高，肌酸激酶正常[1]。

1.3 納入標準 (1)符合CSNL的診斷標準；(2)年齡2個月至9歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)白細胞總數(shù)或中性粒細胞百分比明顯增高，考慮細菌感染者；(2)有淋巴結(jié)腫大而未行淋巴結(jié)活檢者。

1.5 治療方法 所有CSNL患兒予激素治療，輕癥者口服潑尼松片1.5～3.0 mg/(kg·d)，每日2次，癥狀減輕后3～5 d，逐漸減至0.5 mg/(kg·d)，每日2次，直至治愈；重癥或無法口服患兒給予甲潑尼龍針靜脈滴注，1.5～4.5 mg/(kg·d)，每日1次，穩(wěn)定后改為潑尼松片口服；局部予50%硫酸鎂溶液溫熱敷，每日3～5次，治療12～48 h后體溫降至正常判定療效。

1.6 檢測方法 采集外周靜脈血2 mL，用乙二胺四乙酸二鉀抗凝。采用流式細胞技術(shù)檢測T淋巴細胞亞群。取100 μL上述外周血(抗凝)分別加入4個試管中，每管加入抗CD4-多甲藻黃素-葉綠素蛋白(PerCP)10 μL。各管再依次加入抗CD3-異硫氰酸熒光素(FITC)+CD19-藻紅蛋白(PE)、抗CD3-FITC+CD8-PE、抗CD3-FITC+CD4-PE、抗CD3-FITC各10 μL，避光室溫充分結(jié)合20 min后，每管加入溶血素2 mL，避光放置至透明后2 500×g離心5 min，棄去上清液，加入磷酸鹽緩沖液2 mL，在混合器上使試管底部的細胞與磷酸鹽緩沖液混勻，2 500×g離心5 min，最后加入磷酸鹽緩沖液0.4 mL混勻，用美國BECKMAN COULTER公司CYTOMICS EC 500流式細胞儀檢測。

1.7 觀察指標 (1)治療效果；(2)治療前兩組患兒淋巴細胞亞群百分率；(3)治愈和好轉(zhuǎn)患兒治療前、中、后淋巴細胞亞群細胞百分率變化(注：治療中為開始治療至治療結(jié)束中的統(tǒng)一時間)。

1.8 療效判定標準 (1)治愈：全身及局部癥狀消退，血WBC正常；(2)好轉(zhuǎn)：全身癥狀消退，局部癥狀未全消；(3)無效：全身及局部癥狀均無改善或加重[1-2]。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 51例CSNL患兒中，治愈38例，好轉(zhuǎn)12例，無效1例。

2.2 治療前兩組外周血淋巴細胞亞群百分率的比較 治療前CSNL患兒CD3+、CD4+、CD19+淋巴細胞亞群百分率和CD4+/CD8+均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前兩組外周血淋巴細胞亞群百分率比較

注：與對照組比較，at=-5.004，-6.116，-6.006，-5.171，P<0.05。

2.2 治愈和好轉(zhuǎn)患兒治療前、中、后淋巴細胞亞群細胞百分率變化 見表2。

表2 治愈與好轉(zhuǎn)患兒治療前中后外周血T淋巴細胞亞群百分率比較

注：與治療前比較，aP<0.05。

表2結(jié)果表明，38例治愈患兒治療中、后外周血CD3+、CD4+、CD19+淋巴細胞亞群百分率和CD4+/CD8+顯著高于治療前，治療后的指標又顯著高于治療中，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；12例好轉(zhuǎn)患兒治療中、后外周血CD3+、CD4+、CD19+淋巴細胞亞群百分率和CD4+/CD8+顯著高于治療前，治療后的指標又高于治療中，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 治愈與好轉(zhuǎn)患兒治療后與對照組外周血T淋巴細胞亞群百分率比較 治愈與好轉(zhuǎn)患兒治療后與對照組比較，CD3+、CD4+、CD8+淋巴細胞亞群百分率和CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

國外學者較早提出成人亞急性壞死性淋巴結(jié)炎是一種自限性疾病[3]，發(fā)病率不高，故CSNL早期往往被大家忽視。近年來，國內(nèi)外大宗報道，CSNL發(fā)病率明顯上升，因其病情進展快，又往往被誤診誤治，給患兒健康及社會造成極大危害[4]。

表3 治愈與好轉(zhuǎn)患兒治療后與對照組外周血T淋巴細胞亞群百分率比較

關(guān)于CSNL的發(fā)病機制學說很多，目前認為感染(病毒、細菌、原蟲等)、腫瘤、理化因素等可刺激一些特殊的免疫應(yīng)答而導(dǎo)致本病，國內(nèi)外提出較多的是病毒感染，如EB病毒、流感病毒、人類皰疹病毒、巨細胞病毒等，受累淋巴結(jié)的壞死被認為是由病毒引起的細胞凋亡所致，Stephan等[5]報道患兒在感染人類皰疹病毒、EB病毒后繼發(fā)CSNL。

本研究51例CSNL患兒均有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、激素治療有效，30例有血沉升高，18例有皮疹等癥狀，均與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，故本研究認為CSNL是由于感染使機體的免疫平衡受到破壞而發(fā)生自身免疫性疾病或變態(tài)反應(yīng)性疾病樣改變。CSNL臨床特點總結(jié)如下：(1)發(fā)熱，絕大多數(shù)患兒有發(fā)熱，發(fā)熱時間長，熱型多呈弛張熱，且為中高熱，多數(shù)發(fā)熱超過39 ℃，并有上呼吸道感染等前驅(qū)癥狀，應(yīng)用抗菌藥物治療無效；(2)淋巴結(jié)腫大，全身淺表淋巴結(jié)均可發(fā)生，以頸部及鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大為著，伴或不伴疼痛，多數(shù)活動度良好，部分出現(xiàn)粘連、融合、成團；(3)實驗室檢查：外周血淋巴細胞異常，白細胞總數(shù)減少，血沉升高，C反應(yīng)蛋白正?；蛏?，乳酸脫氫酶、羥丁酸脫氫酶升高，且乳酸脫氫酶升高程度與病情嚴重度有關(guān)[6]；(4)部分患兒可有一過性肝脾腫大及皮疹，可有肝功能異常；(5)激素治療及手術(shù)切取受累淋巴結(jié)有效。

對于CSNL的治療，激素敏感，起效快，輕癥者口服潑尼松片1.5～3.0 mg/(kg·d)，每日2次，癥狀減輕后3～5 d，逐漸減至0.5 mg/(kg·d)，每日2次，直至治愈；重癥或無法口服患兒給予甲潑尼龍針靜脈滴注，1.5～4.5 mg/(kg·d)，每日1次。任兵等[7]提出可結(jié)合中醫(yī)治療，以疏風清熱為治則，方以五味消毒飲加減，同時輔以青黃膏貼患處；亦可借鑒呂延偉教授治療兒童頸部急性淋巴結(jié)炎的學術(shù)思想，效果理想[8]。

CSNL發(fā)病率漸高，臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，病理組織形態(tài)復(fù)雜，導(dǎo)致誤診、誤治率較高，往往繼發(fā)其他免疫系統(tǒng)疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、隱源性機化性肺炎、自身免疫性肝炎等，嚴重的引起死亡[9]。因此，找到一種較特異性的檢測指標，有助于CSNL的診療顯得尤為重要。

T淋巴細胞，是由胸腺內(nèi)的淋巴干細胞分化而成，是機體免疫系統(tǒng)功能中最重要的細胞群，是反映機體免疫狀態(tài)的重要指標。按其功能常分為3個亞群：輔助性T細胞(helper T cells,Th)、抑制性T細胞(suppressor T cells,Ts)和細胞毒性T細胞(cytotoxic T cells,Tc)。Th細胞，具有協(xié)助體液免疫和細胞免疫的功能；Ts細胞，具有抑制細胞免疫及體液免疫的功能；Tc細胞，具有殺傷靶細胞的功能，它們的正常功能對人類抵御疾病非常重要。當T淋巴細胞亞群的數(shù)量和功能發(fā)生異常或變化時，會導(dǎo)致機體免疫系統(tǒng)紊亂并產(chǎn)生病理變化，尤其是T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+細胞數(shù)量和相對比值的變化在免疫系統(tǒng)中占主導(dǎo)地位[10]。

其中CD3+細胞反映了T淋巴細胞活化的比例，Th細胞即為CD4+細胞，其在表面表達CD4，通過與主要組織相容性復(fù)合體Ⅱ(major histocompatibility complex Ⅱ，MHCⅡ)遞呈的多肽抗原反應(yīng)被激活。MHCⅡ在抗原遞呈細胞表面表達。CD4+細胞一旦激活，可以分泌細胞因子，調(diào)節(jié)或者協(xié)助免疫反應(yīng)。CD8+分子表達在Ts細胞及Tc細胞表面，亞群CD8+細胞多反映Ts細胞功能，這類細胞可以通過MHCⅠ與抗原直接結(jié)合。CD3+、CD4+和CD8+細胞的數(shù)量保持在一定的比例，維持機體的細胞免疫功能平衡。本研究資料記錄分析了51例CSNL患兒的T淋巴細胞亞群，發(fā)現(xiàn)初診患兒CD3+、CD4+細胞以及CD4+/CD8+比值與對照組對比顯著降低，這與國內(nèi)一些報道相一致[11]。

CD3+的降低說明了T淋巴細胞總數(shù)的減少導(dǎo)致了CSNL患兒T淋巴細胞的異常，免疫應(yīng)答使機體免疫系統(tǒng)處于失衡狀態(tài)，特別是CD4+的明顯減少，提示作為Th細胞減少可能導(dǎo)致機體免疫系統(tǒng)的過度激活，引起細胞免疫的紊亂。另一方面，Th和Ts細胞比例在機體正常情況下維持一個相對平衡狀態(tài)，一旦這個平衡打破，機體免疫系統(tǒng)也會出現(xiàn)紊亂[12]。

本研究顯示，治療前51例CSNL患兒與對照組患兒外周血CD3+、CD4+、CD19+淋巴細胞亞群百分率和CD4+/CD8+均顯著低于對照組。經(jīng)治療，治療中及治療后均動態(tài)監(jiān)測CSNL患兒外周血T淋巴細胞亞群，發(fā)現(xiàn)38例治愈患兒治療中、后外周血CD3+、CD4+、CD19+淋巴細胞亞群百分率和CD4+/CD8+顯著高于治療前，治療后的指標又高于治療中；治療后與對照組比較，CD3+、CD4+、CD8+淋巴細胞亞群百分率和CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計學意義；12例好轉(zhuǎn)患兒治療中、后外周血CD3+、CD19+、CD4+淋巴細胞亞群百分率和CD4+/CD8+顯著高于治療前，治療后的指標又高于治療中；治療后與對照組比較，CD3+、CD4+、CD8+淋巴細胞亞群百分率和CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計學意義。本研究兩組中，CSNL治療后與對照組比較，CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計學意義，說明Th細胞相對Ts細胞增加，CD4+細胞受抗原刺激后，產(chǎn)生大量細胞因子，促進CD8+細胞的活性，這與有些學者觀點一致[13]。CD8+細胞能分泌抑制因子，減弱或抑制免疫應(yīng)答，對CD4+細胞有調(diào)節(jié)性抑制作用。與國外學者報道一致，體現(xiàn)出CD4+/CD8+比例平衡是維持免疫內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和調(diào)控機體免疫網(wǎng)絡(luò)的重要樞紐，反映了機體免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)能力[14]。

B細胞的激活依賴于Th細胞和Ts細胞的調(diào)節(jié)，治療后CD19+的明顯增高可能與Th的減少伴有Ts的增加有關(guān)，從而造成B細胞抑制降低，活化增加，導(dǎo)致B淋巴細胞功能亢進，并產(chǎn)生大量抗體，使得患兒的體液免疫發(fā)生紊亂[15]。此外，治療中與治療后指標比較發(fā)現(xiàn)，CD3+、CD4+、CD19+淋巴細胞亞群百分率和CD4+/CD8+明顯高于治療前，治療后的指標又高于治療中，但CD3+、CD8+升幅高于CD4+/CD8+、CD19+及CD4+，說明細胞免疫和體液免疫的紊亂無論在T淋巴細胞總數(shù)、B淋巴細胞的總數(shù)，還是Th/Ts細胞的比例，在恢復(fù)期都處于一個逐漸修復(fù)平衡的狀態(tài)，這對病程的判斷和治療有重要意義。

綜上所述，動態(tài)檢測淋巴細胞亞群對評估CSNL患兒的免疫狀況、診斷、病理進程、療效和預(yù)后分析有重要幫助，細胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及CD19+，可作為臨床CSNL診療的重要評估指標。

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