吳定濤　陳遠波　陸劍君　黃喜健　農(nóng)謙

【摘要】 目的：比較腎微造瘺后經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石并重度腎積水的效果。方法：2011年1月-2013年6月符合納入標準的輸尿管上段結(jié)石并重度腎積水患者，隨機分為經(jīng)皮腎鏡組和輸尿管鏡組。經(jīng)皮腎微造瘺解除梗阻后，分別采用經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段結(jié)石，統(tǒng)計分析患者一般情況資料、手術結(jié)果及術后并發(fā)癥。結(jié)果：經(jīng)皮腎鏡碎石組尿培養(yǎng)陽性率為25.0%（7/28），輸尿管組尿培養(yǎng)陽性率為20.8%（5/24），兩組細菌培養(yǎng)陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.722）。納入研究組術后總平均結(jié)石清除率為86.5%，其中經(jīng)皮腎鏡治療組術后結(jié)石清除率為96.4%（27/28），高于輸尿管鏡治療組的75.0%（18/24），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.024）。經(jīng)皮腎鏡治療組術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%（2/28），其中疼痛患者2例，無發(fā)熱患者；輸尿管鏡碎石組術后并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%（2/24），其中疼痛患者1例，發(fā)熱患者1例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P=1.000）。經(jīng)皮腎鏡治療組平均手術時間短于輸尿管鏡碎石組，出血量多于輸尿管鏡碎石組，住院時間長于輸尿管鏡碎石組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮腎微造瘺是解除腎內(nèi)梗阻較安全的手術方式，后期經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡碎除輸尿管上段結(jié)石各有優(yōu)點，臨床可根據(jù)具體情況選擇術式。

【關鍵詞】 腎造瘺； 經(jīng)皮腎鏡； 輸尿管鏡； 輸尿管結(jié)石； 腎積水

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.4.056 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）04-0113-02

輸尿管上段結(jié)石常導致上尿路梗阻，可繼發(fā)性引起重度腎積水，進而引起泌尿系感染、腎功能不全[1]。手術治療的關鍵是優(yōu)先解除腎內(nèi)梗阻，經(jīng)皮腎穿刺微造瘺是快速、安全解除腎內(nèi)梗阻的方式[2]。進一步處理梗阻性輸尿管上段結(jié)石可采用經(jīng)皮腎鏡或輸尿管鏡碎石治療[3-5]。為探討腎微造瘺后經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石并重度腎積水的效果，筆者進行臨床對比研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月-2013年6月筆者所在醫(yī)院住院的因輸尿管上段結(jié)石并重度腎積水行腎穿刺微造瘺的患者52例。男32例，女20例，年齡23～62歲。納入標準：（1）第4腰椎下緣以上腎盂管交界以下的輸尿管上段結(jié)石；（2）結(jié)石大小長徑>1.0 cm；（3）B超提示腎重度積液；（4）既往無上段結(jié)石手術治療史。排除標準：（1）患腎萎縮；（2）脊柱疾病不能進行側(cè)臥位者；

（3）孤立腎或嚴重腎功能不全（Scr>451 μmol/l）；（4）凝血功能障礙或嚴重心腦血管性疾病經(jīng)麻醉評估不能耐受手術患者。符合標準的患者入院后完善相關檢查，排除手術禁忌，根據(jù)Excel隨機數(shù)據(jù)表進行隨機分組，分為經(jīng)皮腎鏡組和輸尿管鏡組。經(jīng)皮腎鏡組

28例，平均年齡為（49.0±10.2）歲，BMI為（22.6±2.3）kg/m2，結(jié)石大小平均為（1.2±0.3）cm；輸尿管鏡組24例，平均年齡為（50.1 ±7.7）歲，BMI為（23.1±2.1）kg/m2，結(jié)石大小平均為（1.1±0.2）cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。所有檢查和相關研究均經(jīng)過患者的知情同意，研究獲得廣西民族醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)皮腎微造瘺 梗阻性輸尿管上段結(jié)石繼發(fā)重度腎積水后，腎內(nèi)壓力較高，首要治療是解除腎內(nèi)梗阻。納入的患者，經(jīng)局麻下經(jīng)皮腎穿刺微造瘺，患者取俯臥位，胸腹部墊枕，使腎下移，取12肋下或11肋間進行上盞入路穿刺，2%利多卡因從穿刺點逐層浸潤麻醉，直至腎包膜表面[6]，B超引導下進行穿刺，穿刺成功后觀察尿液性狀并留置引流液做細菌培養(yǎng)及藥敏鑒定，導絲引導下擴張并留置10F腎微造瘺管，記錄24 h引流量，腎造瘺管留置2～3 d。

1.2.2 經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡碎石治療 腎微造瘺充分引流及抗生素控制感染后，分別進行手術碎石治療。經(jīng)皮腎鏡治療組采用硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉或氣管全麻，患者先取截石位，經(jīng)皮腎鏡從尿道逆行向患側(cè)置入5F輸尿管導管。改向患側(cè)60°半仰臥位，從原腎造瘺管處建立經(jīng)皮腎碎石通道，置入導絲后拔除腎造瘺管，在導絲引導下，逐步擴張至16～18 F小通道，擴張同時助手從留置的5 F導管處注水。置入經(jīng)皮腎鏡，內(nèi)鏡直視下從上盞組逐步進入輸尿管上段，探查至結(jié)石后采用激光碎石并配合取石鉗取出結(jié)石。檢查結(jié)石無殘余后，置入輸尿管支架，留置腎造瘺管。輸尿管鏡治療組麻醉成功后，患者取截石位，保持10 F腎造瘺管開放，從尿道置入輸尿管鏡并直視下進入患側(cè)輸尿管，邊進鏡邊觀察，至結(jié)石梗阻處后，采用激光粉碎碎石，碎石過程中盡量控制進水量，減少結(jié)石逆流至腎集合系統(tǒng)，碎石完畢后，探查至腎盂，未見結(jié)石殘余后予留置輸尿管支架雙J管。

1.3 觀察指標

術后2 d進行KUB或者CT復查結(jié)石清除情況。出現(xiàn)較大的或明顯引起梗阻性殘余結(jié)石，采用二期經(jīng)皮腎鏡碎石、輸尿管鏡碎石或體外沖擊波碎石治療。對殘余的小結(jié)石（結(jié)石≤0.3 cm），術后予藥物輔助排石治療，記錄患者手術時間、手術出血量、結(jié)石清除率，術中術后并發(fā)癥、住院時間。經(jīng)皮腎鏡手術時間定義為置入導絲擴張至留置造瘺管的時間，輸尿管鏡手術時間定義為開始置入輸尿管鏡至留置輸尿管支架完畢的時間，術后并發(fā)癥并發(fā)癥采用Clavien分級[7]?；颊咝g后2～4周返院拔除輸尿管支架，隨訪復查KUB術后結(jié)石情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0 進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者均采用微創(chuàng)內(nèi)鏡手術進行治療，無中轉(zhuǎn)開放手術患者，無需要二期手術的患者。

經(jīng)皮腎鏡碎石組尿培養(yǎng)陽性率為25.0%（7/28），輸尿管組尿培養(yǎng)陽性率為20.8%（5/24），兩組細菌培養(yǎng)陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.722）。納入研究組術后總平均結(jié)石清除率為86.5%，其中經(jīng)皮腎鏡治療組術后結(jié)石清除率為96.4%（27/28），高于輸尿管鏡治療組的75.0%（18/24），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.024）。經(jīng)皮腎鏡治療組術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%（2/28），其中疼痛患者2例，無發(fā)熱患者；輸尿管鏡碎石組術后并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%（2/24），其中疼痛患者1例，發(fā)熱患者1例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P=1.000）。經(jīng)皮腎鏡治療組平均手術時間短于輸尿管鏡碎石組，出血量多于輸尿管鏡碎石組，住院時間長于輸尿管鏡碎石組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。隨訪中未發(fā)現(xiàn)結(jié)石引起輸尿管梗阻的患者。

3 討論

梗阻性輸尿管上段結(jié)石繼發(fā)腎積水，易造成尿路感染，腎積膿等，同時引起腎功能不全[8]。由于流出道梗阻，直接對繼發(fā)腎積膿的輸尿管結(jié)石進行碎石，即使術中低壓的灌水也很容易引起細菌逆流入血導致嚴重感染。然而，擴張的腎積水同時增加了腎穿刺的安全空間[9-11]，筆者采取的10 F微造瘺通道，對腎損傷小，局麻操作簡單，能快速解除梗阻。在充分引流下輔以抗生素可以更有效控制尿路感染，為進行內(nèi)鏡手術碎石提供了安全條件。

輸尿管鏡是治療輸尿管中、下段結(jié)石的最佳手術方式，但遇到輸尿管迂曲時處理結(jié)石難度大，對輸尿管上段結(jié)石進行碎石結(jié)石容易逆流至腎集合系統(tǒng)，容易造成結(jié)石殘余[12-13]。本研究輸尿管碎石組中，結(jié)石清除率為75.0%，復查殘余結(jié)石患者多數(shù)為腎盞內(nèi)碎片殘余，這部分結(jié)石較小，基本不會引起梗阻，但早期隨訪中，筆者發(fā)現(xiàn)小結(jié)石碎片很難排出，這些結(jié)石碎片可能成為結(jié)石復發(fā)的潛在因素。相反，采用經(jīng)皮腎鏡碎石治療輸尿管上段結(jié)石，能順行自上從下角度進行碎石，操作空間大，可減少結(jié)石殘余的概率。

通過對比腎微造瘺后，無論是輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡均能較安全的碎除結(jié)石，而采用經(jīng)皮腎鏡治療術后結(jié)石清除率高于輸尿管鏡治療組，獲得較短的手術時間；而輸尿管鏡碎石具有出血少，住院時間短，術后恢復快等特點。兩組術后并發(fā)癥無明顯差別。

本研究進一步證實了經(jīng)皮腎微造瘺是解除腎內(nèi)梗阻較安全的手術方式，能夠及時解除梗阻、改善腎功能。輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡是治療輸尿管上段結(jié)石有效的兩種腔內(nèi)微創(chuàng)手術，各有優(yōu)勢，臨床上可根據(jù)患者具體情況選擇這兩種碎石方式。

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（收稿日期：2017-07-25）