闞艷敏 王藝樺 孫玉偉 劉洋 李建 張瑩 劉水澎

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院（河北唐山 063000）

在重癥監(jiān)護(hù)病房中，嚴(yán)重感染和感染性休克非常常見(jiàn)，病程進(jìn)展較快，成為近年來(lái)危重醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)和難點(diǎn)，試驗(yàn)證實(shí)正確合理的液體復(fù)蘇能夠明顯改善組織灌注［1］。但在經(jīng)歷快速液體復(fù)蘇的早期目標(biāo)治療后，患者仍可能表現(xiàn)出組織灌注不足，如果盲目的繼續(xù)補(bǔ)液會(huì)引起肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生［2-3］，使病情進(jìn)一步惡化，增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。容量反應(yīng)性指的是患者快速擴(kuò)容的反應(yīng)性，主要是反應(yīng)患者本身心臟前負(fù)荷的儲(chǔ)備狀態(tài)。臨床采用液體治療的最基本前提是患者自身的容量反應(yīng)性良好，所以找到合理的方法及指標(biāo)準(zhǔn)確評(píng)估嚴(yán)重感染和感染性休克患者容量反應(yīng)性極為重要。超聲心動(dòng)圖（echocardiography，ECHO）技術(shù)在容量負(fù)荷指標(biāo)的評(píng)估中具有動(dòng)態(tài)、定量、可重復(fù)及無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)等優(yōu)勢(shì)，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）在嚴(yán)重感染和感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估方面的應(yīng)用更是受到ICU醫(yī)生的廣泛關(guān)注和歡迎。本研究通過(guò)床旁超聲觀察感染性休克患者容量反應(yīng)性的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，探討超聲血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)判斷患者容量反應(yīng)性的應(yīng)用價(jià)值，以便更好地為臨床治療或改善治療方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年11月至2017年6月華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的機(jī)械通氣的感染性休克患者，并在臨床醫(yī)師認(rèn)為有擴(kuò)容指征的條件下進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，共42人次。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足2001年危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)以及美國(guó)胸科學(xué)會(huì)對(duì)感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；符合至少存在以下1種組織灌注不足的臨床表現(xiàn)：（1）收縮壓＜90 mmHg（高血壓者收縮壓下降＞ 50 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；（2）每小時(shí)尿量＜ 0.5 mL/kg，持續(xù)2 h以上；（3）心率＞100次/min；（4）皮膚花斑。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹腔內(nèi)高壓；持續(xù)心律失常；體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞40 kg/m2或＜15 kg/m2；存在嚴(yán)重瓣膜疾??；心內(nèi)分流以及心衰等嚴(yán)重心臟疾患。

1.2 研究方法與分組 患者仰臥位，采集相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)時(shí)均給予患者充分的鎮(zhèn)靜，測(cè)量時(shí)呼吸機(jī)均為壓力控制（PCV）模式（潮氣量8～12 mL/kg），呼吸頻率12～20次/min，呼氣末正壓5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。補(bǔ)液方法：在15 min內(nèi)輸注復(fù)方氯化鈉溶液500 mL。在整個(gè)研究過(guò)程中，呼吸機(jī)各參數(shù)以及心血管活性藥物劑量維持不變。在補(bǔ)液前、后，分別應(yīng)用Zonare彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)患者心臟各超聲指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，首先應(yīng)用P4-1C探頭，頻率3.5 MHz，患者仰臥位，行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量左室流出道內(nèi)徑（D），心尖五腔心切面獲得多個(gè)心動(dòng)周期或至少3個(gè)完整的呼吸周期測(cè)量，獲得左室流出道速度時(shí)間變化積分（VTI）的最大值（Vpeakmax）和最小值（Vpeakmin），并進(jìn)行存儲(chǔ)圖像，在劍突下下腔靜脈長(zhǎng)軸監(jiān)測(cè)至少3個(gè)完整呼吸周期內(nèi)下腔靜脈直徑吸氣末最小值（Dmin）、呼氣末最大值（Dmax），并進(jìn)行存儲(chǔ)圖像（圖1）。補(bǔ)液前、后分別通過(guò)公式計(jì)算，獲得每搏量（SV）以及下腔靜脈擴(kuò)張指數(shù)（ΔIVC1）。各指標(biāo)均連續(xù)測(cè)量3次，取其平均值。所有感染性休克患者均連接心電圖、留置中心靜脈導(dǎo)管及動(dòng)脈留置針，在補(bǔ)液前、后分別測(cè)定呼氣末CVP，連續(xù)測(cè)量3個(gè)呼吸周期并計(jì)算其平均值；持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。并同時(shí)記錄心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、潮氣量（TV）、呼吸頻率（RR）。

42人次的感染性休克患者實(shí)施容量負(fù)荷試驗(yàn)（即補(bǔ)液試驗(yàn)），共47例次，研究以ICU機(jī)械通氣的感染性休克患者補(bǔ)液前、后床旁TTE測(cè)量所獲得的心臟每搏量增加值（ΔSV）≥15%定義為液體反應(yīng)陽(yáng)性［5-6］進(jìn)行分組，根據(jù)補(bǔ)液后有無(wú)反應(yīng)分為有反應(yīng)性（R）組25例和無(wú)反應(yīng)性（NR）組22例。

各指標(biāo)計(jì)算公式：

圖1 二維超聲顯示下腔靜脈Fig.1 The inferior vena cava by Two?dimensional ultrasound

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)量資料間的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較的采用χ2檢驗(yàn)；兩組組內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)比較分別采用配對(duì)t檢驗(yàn)；兩組組間各項(xiàng)指標(biāo)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與ΔSV的相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)；繪制構(gòu)建ROC曲線，確定曲線下ΔIVC1的面積并利用曲線下面積判斷其曲線特性初步確定診斷界值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本資料的比較

2.1.1 一般資料的比較 R組和NR組兩組間性別、年齡、BMI、潮氣量（TV）、呼吸頻率（RR）以及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 R和NR兩組患者一般資料的比較Tab.1 The comparison of general information between group R and group NR ±s

表1 R和NR兩組患者一般資料的比較Tab.1 The comparison of general information between group R and group NR ±s

組別R組NR組t/χ2值P值例數(shù)25 22性別（M/F）15/10 13/9 1.723 0.189年齡（Y）64.68±13.03 67.68±15.29 0.727 0.471 BMI（cm/kg2）23.82±3.73 23.32±3.32 0.480 0.643 TV（mL）557.68±88.97 529.82±73.72 1.159 0.252 RR（次/min）19.08±3.94 18.32±3.61 0.686 0.496 LVEF（%）0.58±0.11 0.59±0.07 0.238 0.813

2.1.2 補(bǔ)液試驗(yàn)前、后一般血流動(dòng)力學(xué)資料的比較 （1）補(bǔ)液試驗(yàn)前，R組和NR組兩組患者HR、MAP、CVP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明R組和NR組兩組間的一般血流動(dòng)力學(xué)資料無(wú)差異，比較具有可比性。見(jiàn)表2。

表2 R和NR兩組患者補(bǔ)液試驗(yàn)前一般血流動(dòng)力學(xué)資料的比較Tab.2 The comparison of general hemodynamic information before VE test between group R and group NR ±s

表2 R和NR兩組患者補(bǔ)液試驗(yàn)前一般血流動(dòng)力學(xué)資料的比較Tab.2 The comparison of general hemodynamic information before VE test between group R and group NR ±s

組別R NR t值P值例數(shù)25 22 HR（次/min）120.76±9.22 117.73±8.35-1.175 0.246 MAP（mmHg）66.92±7.72 70.82±8.43 1.653 0.105 CVP（cmH2O）6.36±1.28 7.14±1.45 1.924 0.059

（2）補(bǔ)液試驗(yàn)后，R組的MAP高于補(bǔ)液試驗(yàn)前，HR低于補(bǔ)液試驗(yàn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而NR組的HR、MAP較補(bǔ)液試驗(yàn)前未見(jiàn)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明R組對(duì)容量負(fù)荷有反應(yīng)，補(bǔ)液有效；而NR對(duì)容量負(fù)荷無(wú)明顯反應(yīng)，補(bǔ)液效果不明顯。補(bǔ)液試驗(yàn)后，R和NR兩組的CVP較補(bǔ)液試驗(yàn)前均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），不能說(shuō)明CVP對(duì)補(bǔ)液有反應(yīng)，因CVP常作為靜態(tài)評(píng)價(jià)容量狀態(tài)的指標(biāo)，對(duì)其判斷患者的容量反應(yīng)性情況在后面將進(jìn)一步進(jìn)行分析。見(jiàn)表3。

2.2 超聲血流動(dòng)力學(xué)資料的比較

2.2.1 R和NR兩組及各組組間補(bǔ)液前、后ΔIVC1的比較 （1）R組和NR組兩組的比較：補(bǔ)液試驗(yàn)前，R和NR兩組的ΔIVC1的比較，R組各指標(biāo)值均高于NR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明在一定范圍內(nèi)，各指標(biāo)值越大，容量反應(yīng)性越好，臨床補(bǔ)液相對(duì)安全。見(jiàn)表4。

（2）R組補(bǔ)液試驗(yàn)前后的比較：R組補(bǔ)液試驗(yàn)后ΔIVC1較補(bǔ)液試驗(yàn)前均減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明R組患者對(duì)容量負(fù)荷試驗(yàn)有反應(yīng)。見(jiàn)表5。

（3）NR組補(bǔ)液試驗(yàn)前后的比較：NR組補(bǔ)液試驗(yàn)后ΔIVC1較補(bǔ)液試驗(yàn)前變化不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明NR組患者對(duì)容量負(fù)荷試驗(yàn)未見(jiàn)明顯反應(yīng)。見(jiàn)表5。

表3 R和NR兩組患者補(bǔ)液試驗(yàn)前后一般血流動(dòng)力學(xué)資料的比較Tab.3 The comparison of general hemodynamic information before and after VE test between group R and group NR%，±s

表3 R和NR兩組患者補(bǔ)液試驗(yàn)前后一般血流動(dòng)力學(xué)資料的比較Tab.3 The comparison of general hemodynamic information before and after VE test between group R and group NR%，±s

組別R（n=25）HR（次/min）MAP（mmHg）CVP（cmH2O）NR（n=22）HR（次/min）MAP（mmHg）CVP（cmH2O）補(bǔ)液前120.76±9.22 66.92±7.72 6.36±1.28 117.73±8.35 70.82±8.43 7.14±1.45補(bǔ)液后116.72±9.01 72.96±7.48 8.28±1.42 118.05±8.16 71.14±8.17 9.18±1.79 t值20.652-20.330-11.135-1.128-1.670-10.098 P值0.000 0.000 0.000 0.272 0.110 0.000

表4 R和NR兩組患者補(bǔ)液試驗(yàn)前ΔIVC1的比較Tab.4 The comparison of ΔIVC1 before VE test between group R and group NR %，±s

表4 R和NR兩組患者補(bǔ)液試驗(yàn)前ΔIVC1的比較Tab.4 The comparison of ΔIVC1 before VE test between group R and group NR %，±s

組別R NR t值P值例數(shù)25 22 ΔIVC1 19.04±3.98 14.36±2.62 4.679 0.000

表5 R和NR兩組患者補(bǔ)液試驗(yàn)前、后ΔIVC1的比較Tab.5 The comparison of ΔIVC1before and after the VE test between group R and group NR%，±s

表5 R和NR兩組患者補(bǔ)液試驗(yàn)前、后ΔIVC1的比較Tab.5 The comparison of ΔIVC1before and after the VE test between group R and group NR%，±s

組別R NR例數(shù)25 22補(bǔ)液前19.04±3.98 14.36±2.62補(bǔ)液后16.08±4.02 14.22±2.62 t值5.204 1.000 P值0.000 0.329

2.2.2 補(bǔ)液前各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與ΔSV的相關(guān)性分析 容量負(fù)荷試驗(yàn)前超聲測(cè)量ΔIVC1與ΔSV呈顯著正相關(guān)（r=0.631，P=0.000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而ΔCVP與ΔSV無(wú)顯著相關(guān)（r=-0.086，P=0.565），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明容量負(fù)荷試驗(yàn)前超聲測(cè)量的ΔIVC1可以準(zhǔn)確的用于評(píng)價(jià)感染性休克患者的容量反應(yīng)性，進(jìn)而指導(dǎo)液體治療，而ΔCVP不能準(zhǔn)確的對(duì)感染性休克患者的容量反應(yīng)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

圖2 各指標(biāo)預(yù)測(cè)患者容量反應(yīng)性的ROC曲線Fig.2 The ROC curve of each index predicting the fluid responsiveness

2.2.3 補(bǔ)液前ΔIVC1判斷患者有容量反應(yīng)性的價(jià)值 對(duì)補(bǔ)液前R組和NR組兩組患者，繪制ROC曲線評(píng)價(jià)ΔIVC1判斷患者為有容量反應(yīng)性的價(jià)值，曲線下面積、95%可信區(qū)間為分別為0.825（0.709～0.942），ΔIVC1≥17.5%時(shí)特異度及敏感度分別為64%、85%；而ΔCVP不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)機(jī)械通氣感染性休克患者的容量反應(yīng)性，其ROC曲線下面積及95%可信區(qū)間為0.465（0.298～0.632）。

3 討論

臨床中，感染性休克出現(xiàn)的情形十分兇險(xiǎn)，在ICU所有患病導(dǎo)致其死亡的原因中占第10位，最終可發(fā)展為多臟器功能障礙綜合征（MODS），成為近年來(lái)危重醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)和難點(diǎn)。近年來(lái)，隨著感染性休克的治療手段及方法逐漸改進(jìn)，其治療中液體復(fù)蘇一直被譽(yù)為一線干預(yù)手段，但液體治療策略仍存在爭(zhēng)議［7］。在經(jīng)歷快速液體復(fù)蘇的早期目標(biāo)治療后，一些患者仍可能表現(xiàn)出組織灌注不足，此時(shí)血容量狀況就很難進(jìn)行評(píng)估。感染性休克患者擴(kuò)容治療的前提條件是容量反應(yīng)性良好。在進(jìn)行快速液體復(fù)蘇容量增加之后，心臟前負(fù)荷增加，如果左右心室均處于Frank?Starling曲線上升支，則CO隨之增加［8］，即有容量反應(yīng)性；如有任一心室處于曲線的平坦段，則CO并不增加，過(guò)量的液體輸注會(huì)加重組織水腫、呼吸衰竭等［9］相應(yīng)系統(tǒng)不良表現(xiàn)的發(fā)生。因此準(zhǔn)備液體治療前準(zhǔn)確對(duì)患者容量反應(yīng)性的進(jìn)行評(píng)估越來(lái)越重要。研究顯示對(duì)患者進(jìn)行快速擴(kuò)容后，SV或CO明顯增加等于或大于10%～15%時(shí)提示容量反應(yīng)性良好［5］。

近年來(lái)，各種動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的方法及參數(shù)被提出，如熱稀釋技術(shù)以及PiCCO等所對(duì)應(yīng)的參數(shù)，目前認(rèn)為脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)是評(píng)估容量反應(yīng)性的“金標(biāo)準(zhǔn)”［10］，但這些方法操作起來(lái)不僅耗材費(fèi)用高，并且為有創(chuàng)操作，額外的增加患者的痛苦以及并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者研究顯示超聲心動(dòng)圖測(cè)量與PiCCO監(jiān)測(cè)SV預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性有較高的一致性［11-12］，因此超聲心動(dòng)圖測(cè)量SV預(yù)測(cè)患者容量反應(yīng)性具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

IVC作為容量血管，管腔內(nèi)徑隨呼吸運(yùn)動(dòng)而發(fā)生變化，吸氣時(shí)逐漸減小，呼氣時(shí)逐漸增大?；颊咛幱诟腥拘孕菘藸顟B(tài)時(shí)血容量明顯減少，IVC管腔內(nèi)徑減小，且隨呼吸運(yùn)動(dòng)的變化幅度增大。對(duì)于完全依靠機(jī)械通氣而無(wú)自主呼吸的患者，吸氣時(shí)胸腔壓力增加，瞬時(shí)傳送到右心房，從而引起靜脈回流減少。因此，對(duì)于機(jī)械通氣患者，下腔靜脈對(duì)容量反應(yīng)性的評(píng)估有其獨(dú)特的意義。在容量反應(yīng)性評(píng)估中，ΔIVC1是較為常用的超聲動(dòng)態(tài)指標(biāo)［13］。本研究結(jié)果顯示補(bǔ)液后R組ΔIVC1較補(bǔ)液前明顯減小，另外R組補(bǔ)液前ΔIVC1明顯大于NR組，這表明在一定范圍內(nèi)，ΔIVC1的值越大，對(duì)臨床來(lái)講，補(bǔ)液越安全，低于臨界值可能會(huì)面臨補(bǔ)液所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，其可用于指導(dǎo)臨床的容量管理，能夠?yàn)榕R床的容量治療提供客觀依據(jù)；補(bǔ)液前ΔIVC1與ΔSV呈中度相關(guān)，表明其能夠很好的預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。通過(guò)ROC曲線分析當(dāng)ΔIVC1為17.5%預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的敏感度及特異度均較高。本研究與王會(huì)娟等［14］的研究結(jié)論一致，表明下腔靜脈可以快速、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)地評(píng)估危重患者的容量反應(yīng)性。

與國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果［15-16］顯示一致，本研究結(jié)果顯示CVP不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)感染性休克患者的容量反應(yīng)性，主要是由于CVP的變化受多種因素影響，如氣道的壓力、中心靜脈置管的操作、外周血壓等，因此其在臨床中的廣泛應(yīng)用也受到限制。同時(shí)，根據(jù)Frank?Starling機(jī)制，只有在患者的心功能曲線與患者的靜脈回流曲線的交叉點(diǎn)時(shí)，中心靜脈壓才可以代表容量。但也有研究顯示CVP的動(dòng)態(tài)變化情況是評(píng)價(jià)患者容量反應(yīng)的比較可靠的指標(biāo)，分析其原因可能與研究對(duì)象的選擇，樣本量大小及測(cè)量方法相關(guān)，仍需要今后進(jìn)一步廣泛研究。

本研究因研究時(shí)間相對(duì)較短，樣本量偏小，仍需延長(zhǎng)研究時(shí)間擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步證實(shí)各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在容量反應(yīng)性評(píng)估中的準(zhǔn)確性。其次，研究中未納入患者的急慢性生理指標(biāo)評(píng)分，也未監(jiān)測(cè)腦鈉肽等心臟功能的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況，在今后的研究中需要進(jìn)一步重視臨床中的生化指標(biāo)，探討其與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的關(guān)系。

綜上所述，超聲技術(shù)因其簡(jiǎn)便，快捷、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)下腔靜脈、股動(dòng)脈血流速度的隨呼吸的變化情況進(jìn)行評(píng)估，并證實(shí)這些指標(biāo)能夠評(píng)價(jià)并判斷感染性休克患者的容量反應(yīng)性，能夠?yàn)榕R床判斷是否需要補(bǔ)液提供重要影像學(xué)依據(jù)。

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