廖媛 潘淑茹 曹寶華 羅敏琪

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院1檢驗(yàn)科，2消化內(nèi)科（廣州 510630）

肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是最普遍的原發(fā)性惡性肝腫瘤，是世界第五大常見(jiàn)癌癥，也是世界第三大致死癌癥［1］。我國(guó)是肝癌的高發(fā)區(qū)，發(fā)病患者數(shù)量約占全球的50%［2］。肝動(dòng)脈栓塞化療（transarterial chemoembolization，TACE）是目前臨床上治療中晚期肝癌最常用的方法［3］。但中晚期肝癌個(gè)體差異大，TACE治療的療效也存在巨大差異。雖然臨床上已發(fā)現(xiàn)多個(gè)與肝癌預(yù)后相關(guān)的指標(biāo)，包括腫瘤大小、血管侵犯和甲胎蛋白（AFP）水平等，但目前還是缺乏能有效評(píng)估中晚期肝癌經(jīng)TACE治療后預(yù)后情況的指標(biāo)［4］。

肝癌的發(fā)病機(jī)制是以炎癥為基礎(chǔ)，炎癥反應(yīng)在促進(jìn)肝癌轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用，與肝癌預(yù)后密切相關(guān)［5］。血液中反映系統(tǒng)性炎癥的指標(biāo)已被證實(shí)與多種腫瘤的預(yù)后相關(guān)，包括中性粒/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil?to?lymphocyte ratio，NLR）、血小板/淋巴細(xì)胞比值、C反應(yīng)蛋白等，其中NLR方便易得，可以作為監(jiān)測(cè)和隨訪的一種有效指標(biāo)［6-7］。目前絕大部分研究都只是關(guān)注治療前NLR水平與疾病預(yù)后的關(guān)系，很少有報(bào)道治療后NLR水平變化與預(yù)后的關(guān)系。本研究旨在通過(guò)回顧性分析，探討TACE治療前后NLR的變化在肝癌療效及預(yù)后評(píng)估中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年6月至2013年5月期間在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院行TACE作為首次治療的肝癌患者51例納入本回顧性研究。肝細(xì)胞性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)European Association for the Study of the Liver（EASL）的標(biāo)準(zhǔn)，包括既往乙肝病史、血漿AFP水平升高（≥400 ng/mL）和至少一種影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位，或穿刺活檢證實(shí)為肝細(xì)胞性肝癌。收集入組病例的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，包括患者的年齡、性別、生化指標(biāo)、血常規(guī)和腫瘤情況。

1.2 入組條件和排除條件 入組病例須符合以下條件：（1）年齡在18 ～ 75歲之間；（2）屬于首次治療；（3）ECOG生活質(zhì)量評(píng)分為0～1級(jí)；（4）肝功能正?；蚋喂δ蹸hild?Pugh A級(jí)；（5）患者既往只有乙型肝炎或酒精性肝硬化病史，排除患有丙型肝炎病史的病例。TNMⅢ～Ⅳ期肝癌的標(biāo)準(zhǔn)需符合以下至少一項(xiàng)：（1）多發(fā)腫瘤且最大直徑＞5 cm；（2）影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)肝門靜脈的主干或次級(jí)分支有癌栓；（3）腫瘤直接侵犯除膽囊以外的鄰近器官；（4）伴肝外器官轉(zhuǎn)移。

病例有符合以下其中一項(xiàng)的需要排除：（1）彌散性肝癌：多發(fā)腫瘤（超過(guò)10個(gè)病灶）遍布全肝，難以測(cè)量總體積和邊界；（2）肝功能失代償?shù)陌Y狀，包括腹水、食管-胃底靜脈曲張或出血、肝性腦??；（3）伴有嚴(yán)重的心血管或腎臟疾??；（4）與TACE治療藥物相關(guān)的藥物過(guò)敏史；（5）伴有其他類型腫瘤病史。

1.3 治療方法與患者分組 肝動(dòng)脈栓塞化療的操作按文獻(xiàn)報(bào)道的方法進(jìn)行［8］：經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)管后進(jìn)行血管造影以判斷肝內(nèi)病灶的動(dòng)脈血供。肝動(dòng)脈內(nèi)灌注的化療藥物包括鉑類、表柔比星、絲裂霉素和碘油。所有病例均使用相同的化療藥物組合，藥物劑量則由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)腫瘤體積、血供情況等所控制。在個(gè)別病例中，由于腫瘤體積較大，即使使用最大量的碘油（30 mL）也無(wú)法阻斷腫瘤動(dòng)脈的血供時(shí)，則使用直徑為1～2 mm的明膠海綿進(jìn)行栓塞?；颊咧委熀竺芮杏^察病情并適量使用鎮(zhèn)痛劑。

分析患者治療前、治療后3 d的血常規(guī)指標(biāo)（白細(xì)胞總數(shù)、白細(xì)胞分類的比例和絕對(duì)計(jì)數(shù)）。由中性粒細(xì)胞比例與淋巴細(xì)胞比例的比值得出NLR值。根據(jù)治療前總體NLR水平的平均值將入組病例分為高水平NLR組和正常水平NLR組。以同樣的方法計(jì)算治療后3 d入組病例的NLR值。

1.4 隨訪 患者接受TACE治療后將對(duì)其進(jìn)行定期隨訪。在TACE治療后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行腹部CT掃描檢查，隨后1年內(nèi)每3個(gè)月進(jìn)行1次肝臟CT掃描檢查，治療1年后則每6個(gè)月進(jìn)行1次常規(guī)CT掃描檢查。伴有肝外轉(zhuǎn)移的患者同時(shí)進(jìn)行肝外器官的檢查。對(duì)于CT掃描發(fā)現(xiàn)或伴有AFP水平升高的可疑病灶，則予MRI檢查作進(jìn)一步確診。從患者接受治療的當(dāng)月起隨訪記錄其總體生存時(shí)間，隨訪時(shí)間截止2016年5月30日。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，分類變量以頻數(shù)的形式表示。配對(duì)資料的比較采用Wilcoxon signed?rank檢驗(yàn)。生存分析采用Kaplan?Meier及Log?rank檢驗(yàn)。使用Cox回歸模型進(jìn)行單因素及多因素的比例風(fēng)險(xiǎn)分析并計(jì)算出風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratios，HR）和95%的置信區(qū)間（95%confidence interval，95%CI），得到可以獨(dú)立預(yù)測(cè)預(yù)后的參數(shù)。對(duì)于分組的分析，采用中位值作為分組的臨界值，而且臨界值歸于較小的一組。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TACE治療前后外周血NLR水平的變化 肝癌患者的臨床資料見(jiàn)表1。51例患者治療前外周血NLR中位值為2.95，其中治療前NLR≥2.95的25例病例歸入NLR高水平組，另外26例歸入NLR低水平組。如圖1所示，與治療前NLR水平相比，治療后3 d NLR水平顯著上升（P＜0.001），其中僅有5例（9.8%）在TACE治療后出現(xiàn)NLR水平下降。

表1 肝癌患者臨床資料Tab.1 Patient characteristics 例（%）

圖1 51例肝癌患者TACE前后NLR的動(dòng)態(tài)變化Fig.1 Dynamic changes of NLR in 51 HCC patients after TACE

2.2 總體生存情況 51例患者的中位生存時(shí)間為8個(gè)月，治療前NLR高水平組患者的中位生存時(shí)間為6（1～25）個(gè)月，NLR低水平組患者的中位生存時(shí)間為12（3～30）個(gè)月，兩組患者之間的中位生存時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log?rank testP=0.034，圖2）。

圖2 治療前NLR水平與肝癌患者生存時(shí)間的關(guān)系Fig.2 Association of pre?treatment NLR level with overallsurvival in HCC patients

經(jīng)TACE治療后3 d NLR水平升高的患者（46例）中位生存時(shí)間為9個(gè)月，NLR水平下降的患者（5例）中位生存時(shí)間為5個(gè)月，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log?rank testP=0.022，圖3）。

圖3 治療后3 d NLR變化趨勢(shì)與肝癌患者生存時(shí)間的關(guān)系Fig.3 Association of the change of NLR with overallsurvival in HCC patients

2.3 NLR水平與患者總體生存時(shí)間的單因素和多因素分析 Log?rank單因素分析顯示治療前AFP水平升高（≥1 585 ng/mL）、血管侵犯、治療前高水平NLR（≥2.49）和治療后NLR水平下降均是影響總體生存時(shí)間的危險(xiǎn)因素（表2）。將以上與總生存時(shí)間相關(guān)的指標(biāo)代入多因素Cox回歸模型分析，結(jié)果提示，血管侵犯和治療后NLR水平下降是影響總體生存的獨(dú)立預(yù)后因素（表2）。

表2 外周血NLR水平及肝癌臨床預(yù)后因素的Cox模型單因素及多因素分析Tab.2 Univariate and multivariate analysis of peripheral NLR level and factors associated with survival for HCC patients

3 討論

既往研究發(fā)現(xiàn)治療前高水平NLR與多種腫瘤預(yù)后不良相關(guān)［9-10］。本研究結(jié)果提示，行TACE治療的中晚期肝癌患者其治療前NLR水平與患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，與既往的研究結(jié)論一致。更有意義的是，本研究還發(fā)現(xiàn)TACE治療后3 d NLR水平下降是影響總體生存的獨(dú)立預(yù)后因素。

目前眾多研究認(rèn)為治療前高水平NLR狀態(tài)可反映機(jī)體對(duì)腫瘤免疫反應(yīng)的缺陷，但NLR狀態(tài)影響肝癌預(yù)后的機(jī)制尚不清楚。一種可能的解釋是中性粒細(xì)胞為腫瘤的發(fā)生、進(jìn)展和轉(zhuǎn)移提供了一個(gè)合適的內(nèi)環(huán)境［11］。目前越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，與中性粒細(xì)胞水平正常的患者相比，伴有中性粒細(xì)胞增多的腫瘤患者其預(yù)后生存較差。通常認(rèn)為，中性粒細(xì)胞可以通過(guò)分泌大量促腫瘤血管生成的因子以及各種細(xì)胞因子，影響機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫應(yīng)答以促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展［12］。另一種可能原因是，機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)是依賴淋巴細(xì)胞的。在多種腫瘤中的研究中已證實(shí)，腫瘤組織內(nèi)浸潤(rùn)的CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞增多與患者低復(fù)發(fā)率和預(yù)后較佳相關(guān)［13-14］。

本研究還發(fā)現(xiàn)，TACE治療后外周血NLR水平升高是預(yù)后生存改善的一個(gè)指標(biāo)。治療后NLR的變化反映了TACE治療后機(jī)體的急性炎癥反應(yīng)，NLR水平升高，可能是因?yàn)榛熕ㄈg(shù)可以進(jìn)一步誘導(dǎo)腫瘤壞死，引起機(jī)體的炎癥反應(yīng)，激活免疫應(yīng)答［15-16］。在TACE治療中，外周血NLR水平可作為一個(gè)簡(jiǎn)單的系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)，治療后其變化趨勢(shì)可反映機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答的建立，表現(xiàn)為骨髓中更多的中性粒細(xì)胞被釋放進(jìn)入外周血，而淋巴細(xì)胞則被趨化進(jìn)入壞死的腫瘤組織以提供合適的免疫應(yīng)答。在臨床上，通?？梢?jiàn)大部分患者經(jīng)TACE治療后有短暫的急性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為短暫性的粒細(xì)胞增多。本研究中也有90.2%的患者在TACE治療后有外周血NLR水平的升高。TACE治療后急性期NLR水平上升可作為機(jī)體抗腫瘤免疫活化的一個(gè)信號(hào)，并提示機(jī)體即使在治療前處于免疫抑制狀態(tài)，其免疫系統(tǒng)仍保留有一定的抗腫瘤活性。假如在治療后急性期NLR水平出現(xiàn)下降，則提示機(jī)體不但處于一種不恰當(dāng)?shù)拿庖叻磻?yīng)狀態(tài)，也提示其淋巴細(xì)胞和骨髓細(xì)胞儲(chǔ)備的穩(wěn)態(tài)受到破壞。

本研究的結(jié)果和既往研究的結(jié)論共同提示，外周血高水平NLR既可反映腫瘤的進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，也可反映機(jī)體抗腫瘤免疫的狀態(tài)，視乎在治療前后機(jī)體不同的免疫應(yīng)答狀態(tài)。治療前外周血高水平NLR可預(yù)測(cè)中晚期肝癌患者在TACE治療后的預(yù)后不佳，而治療后3 d NLR水平下降則是影響總體生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。外周血NLR水平可作為一個(gè)簡(jiǎn)單有效的指標(biāo)用于篩選預(yù)后欠佳的肝癌患者，制定個(gè)體化治療方案。

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