周穎 林愛玲 程浩 朱可建

317511浙江，溫嶺市第四人民醫(yī)院皮膚科（周穎）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院國際門診（林愛玲），皮膚科（程浩、朱可建）

患者男，59歲，日本人。因右大腿后側(cè)紫紅色斑塊伴輕度瘙癢3年余就診于浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院皮膚科。3年前患者右大腿后側(cè)出現(xiàn)一紫紅色斑塊，輕度瘙癢，反復(fù)搔抓，皮疹逐漸增大。外用地奈德乳膏后瘙癢緩解，皮疹大小和色澤無改善?；颊呒韧X梗10余年，長期服用阿司匹林腸溶片。否認(rèn)腫瘤病史、家族類似疾病史及特殊物質(zhì)接觸史。

皮膚科檢查：右大腿后側(cè)3 cm×4 cm大小紫紅色斑塊，壓之不褪色，邊界清楚，表面呈乳頭瘤樣改變，觸之有潮濕感，表面無破潰，無滲出結(jié)痂（圖1）。Derma-Expert MC760皮膚鏡檢查：多形性血管模式，由腎小球樣血管、不規(guī)則線狀或者分枝狀血管組成，腎小球樣血管周圍繞以淺白色均質(zhì)化暈，呈“蛙卵樣”聚集。散在圓形和橢圓形藍(lán)白色小球樣無結(jié)構(gòu)區(qū)域，位于“蛙卵樣”外觀背景中（圖2A）；邊界清晰，未見色素網(wǎng)格、蟲蝕樣邊緣或粟粒樣囊腫（圖2B）。切取皮損行組織病理學(xué)檢查：角化過度，棘層肥厚，表皮內(nèi)可見邊界清楚的腫瘤團(tuán)塊，其內(nèi)有大量基底樣腫瘤細(xì)胞，呈均一的立方形（圖3）；免疫組化：過碘酸雪夫氏染色、細(xì)胞角蛋白、上皮膜抗原均陽性，癌胚抗原陰性。診斷：單純性汗腺棘皮瘤（hidroacanthoma simplex，Has）。

圖1 患者右大腿后側(cè)皮損為紫紅色斑塊，邊界清晰，表面呈乳頭樣增生

圖2 皮膚鏡下觀察局部皮疹（×30） 2A：多形性血管模式，由腎小球樣血管、不規(guī)則線狀或者分枝狀血管組成，腎小球樣血管周圍繞以淺白色均質(zhì)化暈，呈“蛙卵樣”聚集，散在圓形和橢圓形藍(lán)白色小球樣無結(jié)構(gòu)區(qū)域；2B：皮疹邊界清晰

圖3 皮損組織病理（HE×40） 角化過度、棘層肥厚，表皮內(nèi)可見大量界清細(xì)胞團(tuán)塊

討論本例患者老年男性，根據(jù)皮疹表現(xiàn)及組織病理、免疫組化結(jié)果，Has診斷明確。

Has在臨床上易誤診為脂溢性角化病、鮑恩病及血管瘤等其他良惡性腫瘤，皮膚鏡可幫助增加對疾病的認(rèn)識及提高確診率。Shiiya等［1］總結(jié)Has在皮膚鏡下的特征性表現(xiàn)有3點：細(xì)黑點或球、細(xì)鱗片呈環(huán)狀排列及腎小球樣血管結(jié)構(gòu)。Sato等［2］認(rèn)為皮膚鏡下觀察到的白色球狀結(jié)構(gòu)與含黑色素的壞死細(xì)胞相關(guān)。本例可見腎小球樣血管，每個腎小球樣血管周圍有白暈，散在分枝狀或者線狀血管，并未觀察到呈環(huán)狀排列的細(xì)鱗片。白暈在病理上可對應(yīng)腫瘤細(xì)胞形成的巢，并未突破真皮層［3］。脂溢性角化病的血管較分散，其典型的皮膚鏡表現(xiàn)為腦回狀結(jié)構(gòu)、粟粒樣囊腫及粉刺樣開口［4］，無繞以白暈的腎小球血管結(jié)構(gòu)，綜合上述表現(xiàn)可初步鑒別。大部分鮑恩病在皮膚鏡下的特征性表現(xiàn)為紅黃色背景基礎(chǔ)上有點狀/或球狀血管，表面有白色至黃色的鱗屑及色素沉著［5］。Cameron等［6］認(rèn)為灰棕色的點和（或）卷曲的血管線性排列是診斷鮑恩病的重要線索，Has并未發(fā)現(xiàn)這樣的結(jié)構(gòu)［1］。汗孔瘤在皮膚鏡中主要表現(xiàn)為無結(jié)構(gòu)區(qū)域、交錯的白線及多形性血管結(jié)構(gòu)，Shalom等［7］總結(jié)19例診斷為汗孔瘤的病例中有8例出現(xiàn)花葉狀的血管，并認(rèn)為花葉狀的血管是其獨一無二的結(jié)構(gòu)，但兩者鑒別診斷最終需病理結(jié)果。Suzaki等［8］認(rèn)為Has在皮膚鏡下表現(xiàn)為白色球狀結(jié)構(gòu)，不含血管，并認(rèn)為血管形態(tài)的差異可作為判斷惡性程度的重要線索。但本例可見多形性血管模式，包括散在分枝狀或者線狀血管以及大量腎小球樣血管。由于Has皮膚鏡觀察報告稀少，皮膚鏡下表現(xiàn)也各異，需收集更多Has病例進(jìn)行皮膚鏡觀察，幫助診斷及鑒別診斷。