呂靜 張穎 閆國富 劉娟娟

400011重慶市第一人民醫(yī)院皮膚科

患者男，49歲，因全身反復(fù)鱗屑性紅斑10年、伴雙眼紅痛視物模糊2年于2015年6月15日收住我科。患者于10年前四肢伸側(cè)、頭皮等處出現(xiàn)大小不等鱗屑性紅斑，伴輕度瘙癢。皮疹逐年增多，范圍擴(kuò)大，形成全身性紅斑、鱗屑，皮疹部分融合成大片，偶有發(fā)熱、指（趾）關(guān)節(jié)疼痛等不適。在外院診斷為紅皮病性銀屑病，長期給予阿維A、甲氨蝶呤、地塞米松片、鹵米松乳膏、卡泊三醇軟膏、皮炎平軟膏等治療，病情時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，無季節(jié)變化。2年前患者出現(xiàn)雙眼發(fā)紅、脹痛、畏光、流淚及視物模糊，全身皮疹進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)膿皰、雙手關(guān)節(jié)腫脹變形等癥狀。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“雙眼葡萄膜炎”，給予環(huán)孢素軟膠囊口服及糖皮質(zhì)激素滴眼液滴眼等治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)（包括皮膚和眼部癥狀），之后逐漸停藥。每遇精神緊張、勞累、感冒等情況時(shí)銀屑病癥狀加重，上述眼部癥狀隨即復(fù)發(fā)。入院前1周患者感冒后全身皮膚出現(xiàn)彌漫性潮紅、腫脹、脫屑，四肢伸側(cè)及雙手出現(xiàn)散在黃白色針帽大小膿皰，并融合成膿湖，四肢小關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，伴雙眼充血、畏光、流淚，視力進(jìn)一步下降。

入院體檢：生命體征平穩(wěn)，口腔黏膜光滑，可見地圖舌，心肺及腹部無明顯異常，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。皮膚科情況：全身皮膚彌漫性潮紅、腫脹、浸潤、脫屑，四肢伸側(cè)散在大小不一鱗屑性紅斑、丘疹，針尖大小膿皰，點(diǎn)狀出血（+）。雙手指及手掌見黃白色膿皰、膿湖，手指各關(guān)節(jié)變形，活動(dòng)受限，指（趾）甲增厚、渾濁、變形，呈不同程度頂針樣改變。皮損面積占體表面積90%以上（圖1、2）。無束狀發(fā)，無口腔黏膜損害。眼科檢查：雙眼球結(jié)膜充血，雙側(cè)下眼瞼輕度外翻，不能完全閉合。視力左4.6，右4.8，雙眼睫狀充血（++），雙眼角膜后角蛋白沉著物（++），房水渾濁（++），前房內(nèi)有大量灰白色滲出，雙眼虹膜紋理不清，部分后粘連，以右眼為甚，雙眼晶狀體后囊渾濁（圖3）。散瞳后右眼玻璃體內(nèi)見絮狀混濁物，眼底模糊，左眼玻璃體、眼底無明顯異常；眼壓左眼15 mmHg，右眼15 mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂、肝炎標(biāo)志物均正常；紅細(xì)胞沉降率（ESR）78 mm/1 h；類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體均陰性，人白細(xì)胞抗原（HLA）-B27陽性。上肢皮損組織病理檢查：表皮角化不全，角質(zhì)層內(nèi)大量中性粒細(xì)胞及核碎裂，棘層肥厚，表皮突延長，真皮淺層水腫，可見淋巴細(xì)胞與組織細(xì)胞浸潤。

圖1 患者背部皮膚彌漫性潮紅、腫脹、脫屑

圖2 雙手掌及手指見黃白色膿皰，部分融合成膿湖，雙手指各指指關(guān)節(jié)腫脹變形，活動(dòng)受限

圖3 右眼葡萄膜炎改變，前房內(nèi)有大量灰白色滲出，虹膜紋理不清

診斷：紅皮病性、膿皰性及關(guān)節(jié)病性銀屑??；雙眼葡萄膜炎。

治療：入院后給予環(huán)孢素軟膠囊5 mg·kg-1·d-1口服，妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼，外用維生素E乳膏、白凡士林等治療。1周后患者皮損明顯好轉(zhuǎn)，鱗屑減少，雙眼畏光、流淚、刺痛等癥狀亦好轉(zhuǎn)。復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等基本正常。出院后一直門診隨訪中，1個(gè)月后調(diào)整環(huán)孢素軟膠囊為3 mg·kg-1·d-1，監(jiān)測血藥濃度正常，血壓正常，皮疹及眼部癥狀無復(fù)發(fā)加重。服藥半年后因經(jīng)濟(jì)原因停服環(huán)孢素軟膠囊，之后皮疹及葡萄膜炎再次復(fù)發(fā)，患者遂選擇其他醫(yī)院就診，電話隨訪告知目前口服甲氨蝶呤12.5 mg/周治療，癥狀好轉(zhuǎn)。

討論銀屑病患者發(fā)生眼部病變相當(dāng)普遍，其癥狀和體征細(xì)微，易被忽視，通常發(fā)生于銀屑病的活動(dòng)期或與重癥銀屑病并發(fā)。紅皮病性、膿皰性和關(guān)節(jié)病性銀屑病是臨床較少見的嚴(yán)重銀屑病，同時(shí)發(fā)生在一個(gè)患者身上較少見，國內(nèi)僅見1例且未并出現(xiàn)眼部病變［1］。國內(nèi)報(bào)道5例伴發(fā)睫狀體炎的銀屑病（紅皮病性2例，關(guān)節(jié)病性2例，尋常性1例），其中1例除伴發(fā)葡萄膜炎以外，還伴發(fā)青光眼及白內(nèi)障［2］。多數(shù)患者葡萄膜炎出現(xiàn)于銀屑病發(fā)病數(shù)年之后，起病隱匿，進(jìn)行性加重，往往雙眼受累，嚴(yán)重影響視力，甚至失明。本例患者銀屑病病史10年，2年前出現(xiàn)雙眼發(fā)紅、脹痛、畏光、視力下降等表現(xiàn)，無其他眼病史，在銀屑病病情加重時(shí)（進(jìn)行期）眼部癥狀加重，皮疹緩解時(shí)（穩(wěn)定期）葡萄膜炎亦緩解，葡萄膜炎隨著銀屑病的病情變化而波動(dòng)，說明該患者的葡萄膜炎與銀屑病有明顯關(guān)聯(lián)。葡萄膜炎的病因和類型都較為復(fù)雜，部分伴有全身性疾病，多見伴發(fā)強(qiáng)直性脊椎炎、關(guān)節(jié)病性銀屑病、紅皮病性銀屑病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等，在關(guān)節(jié)病性銀屑病中發(fā)病率最高，且常常伴發(fā)前房積膿［3-4］。以上均屬于免疫介導(dǎo)的炎癥性疾?。╥mmunemediated inflammatory diseases，IMID），IMID與某些細(xì)胞因子的過度表達(dá)有關(guān)，如TNF-α［5］。研究表明，銀屑病與葡萄膜炎均與人類白細(xì)胞抗原（HLA）-B27陽性表達(dá)有關(guān)，HLA-B27型陽性葡萄膜炎患者具有高濃度TNF-α［6］，可能與葡萄膜炎的病情進(jìn)展有關(guān)，如果銀屑病患者HLA-B27陽性，會(huì)增加其患葡萄膜炎的危險(xiǎn)性。由此說明兩種疾病可能與HLA的易感性有關(guān)。正是由于二者的免疫反應(yīng)有相似之處，故在臨床上有雙向促進(jìn)作用。本例患者HLA-B27陽性，發(fā)生銀屑病及葡萄膜炎的風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增加，進(jìn)一步佐證了以上觀點(diǎn)。

重癥銀屑病并發(fā)葡萄膜炎的診斷首先要排除其他疾病所引起的眼部癥狀。在治療上除按普通葡萄膜炎治療外，還要積極控制銀屑病病情。免疫抑制劑如環(huán)孢素和甲氨喋呤及糖皮質(zhì)激素是治療葡萄膜炎的常用藥物［7］，具體到該例患者，因其曾服用環(huán)孢素治療，效果明顯，故我們?nèi)赃x用環(huán)孢素軟膠囊口服作為其一線治療方案，1周后眼部癥狀及皮膚癥狀均明顯緩解，治療有效。

綜上所述，銀屑病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與自身免疫功能失調(diào)有關(guān)，而葡萄膜炎常伴發(fā)于眾多自身免疫性疾病，當(dāng)銀屑病和葡萄膜炎同時(shí)發(fā)生時(shí)，需引起臨床醫(yī)生的高度重視，應(yīng)定期監(jiān)測銀屑病患者眼部病變，避免錯(cuò)失眼部疾病的最佳治療時(shí)機(jī)，減少失明等嚴(yán)重后果。建議在?？苹蛉频脑\療中，建立眼部銀屑病或眼部并發(fā)癥的篩查標(biāo)準(zhǔn)，對嚴(yán)重的銀屑病患者每年或每兩年進(jìn)行眼科常規(guī)檢查和護(hù)理，從而提高患者的生活質(zhì)量，減少致盲率。